EN DEUX PLANS
Puisqu’il a été trouvé simultänément par plusieurs chirurgiens et qu'il est employé par beaucoup, le procédé de reconstitution antéfuniculaire doit posséder un très grand nombre de variantes.
Comme nous l’avons fait pour le Bassini, nous allons les decrire; les unes portent sur l’anesthésie, d’autres sur la quantité de tissus pris dans la suture : Fascia transversalis pris ou laissé en arrière du fil, cremaster, bourrelet muscu laire plus ou moins comprimé; d’autres enfin portent surtout sur la façon de suturer par des fils séparés ou en surjet.
A. Anesthésie locale.
Reclus emploie à peu près le même procédé que nous venons de décrire, seulement il remplace l’anesthésie générale par l'anesthésie à la cocaïne.
Voici quelques particularités que présente cette anesthésie dans la cure radicale de la hernie :
1° La peau est anesthésiée avec une solution à 1/100, selon les règles habituelles, on trace une ligne d’anesthésie de 10 à 12 centimètres environ, suffisante pour l’opération.
2% A travers cette ligne analgésiée, il faut injecter quelques centimètres cubes de cocaïne à 1/200 dans le tissu cellulaire sous-cutané, 10 centimètres cubes environ seront toujours, suffisants, même chez les sujets gras.
3% Anesthésie des plans aponévrotiques et du tissu celluleux environnant le cordon. Elle se pratique quand Paponévrose du grand oblique est à découvert, on anesthésie toute la partie de cette aponévrose qui doit être incisée à l’aide d’une seringue munie, d’une aiguille courbe ; on peut ainsi injecter de la
cocaïne à 1/200 sous l’aponévrose en commençant à l’anneau inguinal superficiel.
4 Le tissu celluleux périfuniculaire sera aussi anesthésié par des injections assez nombreuses faites autour du cordon. Si l’on suit exactement cette technique le malade n’éprouvera aucune douleur pendant l’opération sauf peut-être au moment de la ligature et de la section du sac. On peut léviter en touchant le péritoine avec un tampon imbibé de cocaïne. D'autres chirurgiens font aussi la reconstitution antéfuniculaire en se servant de l’anesthésie locale. Pour Toussaint par exemple « l’anesthésie locale à la cocaïne à 1/100 (6 à 8 cent. cubes) permet de mener à bien cette opération alors qu’elle est insuffisante pour le procédé de Bassini qui exige le chloroforme pour le relâchement de la paroi musculaire ». Nous comprenons difficilement Pourquoi en faisant un Bassini, on a besoin d’un plus grand relâchement de la paroi musculaire. Que les muscles passent devant ou derrière le cordon, ils sont toujours tendus de la même. façon.
Nous doutons fort que l’anesthésie locale, toujours plus longue et plus minutieuse, supplante l’anesthésie générale rapide et sans plus de danger. Il est évident que la cocaïne est indiquée quand on opère seul et d'urgence (reconstitution antéfuniculaire après une hernie étranglée), quand l’anesthésie générale est contre-indiquée.
B. Reconstitution antéfuniculaire sans le Fascia transversalis.
La plupart du temps, en France, on Pratique la reconstitution antéfuniculaire sans inciser et disséquer le fascia transversalis, dont on ne se préoccupe même pas. La plus récente technique de reconstitution antéfuniculaire est exposée dans la thèse de Autefage (Paris, 1905). Voici comment elle se pra- Uque :
C 1° Zncision des parties molles.
€ 2° Recherche et ouverture du sac.
3° Restauration de la paroi abdominale.
« Nous nous permettons d'insister davantage sur ce temps fondamental du procédé que nous décrivons.
« 1° Restauration d'une paroi musculaire au-devant du cordon.
«Le cordon dont on a enlevéle sac est replacé dans le fond de la plaie. On dénude à la sonde cannelée le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse dont la réunion forme le tendon conjoint. On est souvent obligé d’aller chercher très haut le bord inférieur de ces deux muscles.
« On metune pince de Kocher surle milieu du tendon confi
« On dénude de même avec la sonde cannelée l’arcade fémorale que l’on voit dans la partie tout à fait inférieure de la plaie, faisant suite à la lèvre inférieure de l’incision de lPaponévrose du grand oblique. On met de même une pince de Kocher sur le milieu de l’arcade fémorale.
! . « Ces deux pinces de Kocher, celle qui repère le tendon conjoint, et celle qui repère l’arcade, vont servir de jalons pour la restauration d’une paroi musculaire au-devant du cordon.
«A cet effet on passe avec une aiguille mousse sous le tendon conjoint ou le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, trois anses de catgut, le premier à 1 ou 2 cm. audessus et en dehors de la pince Kocher,
« le 2° à la hauteur de celle-ci,
« le 3° enfin au-dessous et en dedans d'elle.
« Les chefs inférieurs de ces trois anses decatgut seront pris d'autre part par l'aiguille et passés à travers l’arcade cr urale,
« le 1 au-dessus en dehors de la pince Kocher qui jalonne l'arcade fémorale,
le 2° à la hauteur de la pince,
« le 3° au-dessous et en dedans d'elle.
« Il ne reste plus alors qu'à enleverles pinces, à nouer les fils de catgut ; le tendon conjoint s’adosse ainsi à l’arcade fémorale. Un rideau musculaire a été abaissé au-devant du cordon
qui est laissé en arrière dans le fond de la plaie dans le tissu
cellulaire sous-péritonéal. Trois fils de catgut suffisent généralement pour former cette paroi musculaire.
2° Restauration d’une paroi aponévrotique au-devant du pas
« I s’agit avec un surjet de catgut de réunir lès deux lèvres de la section de laponévrose du grand oblique.
« On prendra toutefois la précaution de passer les fils à une certaine distance au delà de celle-ci, de façon à avoir une cicatrice assez épaisse. On pourrait faire chevaucher l’une devant l’autre les deux lèvres aponévrotiques, comme le recommande Championnière. On peut enfin solidariser cette paroi aponévrotique avec la précédente, prendre dans le surjet de l’aponévrose du grand oblique la paroi musculaire qu’on vient de refaire. | ;
« 39 Sultures cutanées.
« Elles peuvent être faites à l'aide de trois crins profonds qui: vont prendre la peau à peu de distance du bord de section et qui d’autre part, dans le fond, embrochent la suture de l'apo-
névrose du grand oblique ».
Gette technique simplifiée doit-elle être toujours employée ? D'abord elle présente sur la reconstitution à la Ferrari un grand nombre d’ avantages : Elle est plus. rapide, plus simple, et surtout tiraille moins le cordon. On peut, en effet, reprocher au Ferrari d’allonger l opération par la dissection du fascia transversalis et surtout de perdre le principal bénéfice de la reconstitution antéfuniculaire, en réclinant le cordon. Nous avons vu que l’un des principaux inconvénients du Bassini, c'était le tiraillement exercé sur le cordon pendant l'opération et que nécessite la reconstitution de la paroi postérieure derrière lui. En exécutant le Ferrari, il faut aussi récliner le cordon en dehors ou en dedans pour pouvoir inciser à l'aise le fascia transversalis. |
Mais il est incontestable qu’avee la technique dpietes la paroi abdominale sera un peu moins solide qu'avec celle de Ferrari, qui prend une couche de plus et surtout permet à la quadruple couche des muscles et du fascia de glisser sur le
CP
tissu cellulaire sous-péritonéal et d’être abaissée plus facilement à l’arcade.
Par conséquent, quand 1l faudra faire une bonne paroi, le Ferrari sera supérieur aux autres procédés, et les tiraillements possibles du cordon seront un inconvénient bien minime comparé à l’avantage de pouvoir suturer à l’arcade une couche musculo-fibreuse plus épaisse et plus mobile.
