C. Emploi du Crémaster

Chez certains sujets le crémaster est assez solide et peut être adjoint aux muscles pour reconstituer la paroi. Il faut alors le placer au-dessous du petit oblique. C’est le procédé que Halsted a décrit dans le Bulletin of the Johns Hopshins Hôpital (août 1903).

PROCÉDÉ DE HALSTED

L’aponévrose du grand oblique incisée, le sac lié, il ne touche pas au cordon, repère le petit oblique, le soulève de façon à voir sa face profonde et attache à celle-ci le crémaster. Le tout estabaissé au-devant du cordon et suturéà l’arcade crurale. Il faut de plus réséquer les veines du cordon, mais nous avons déjà dit ce que nous pensions de cette manœuvre.

Rochard a employé le procédé d’Halsted et en a donné une bonne description dans la Gazelte des Hôpitaux :

L’incision de la peau est la même que celle de Bassini, c’est-à-dire absolument abdominale et n’empiétant en rien sur le scrotum. Elle est pratiquée sur le trajet.du canal inguinal

en dépassant un peu en haut et en bas ses limites.

« Cétte incision menée, je découvre l’aponévrose du grand

- oblique et l’orifice extérieur du canal inguinal, l’index est

engagé dans l’anneau et décolle par des pressions douces et successives les différents éléments du cordon, de ses rapports avec la paroi antérieure ; cela fait, deux pinces de Kocher sont introduites parallèlement dans le canal et l’aponévrose est incisée entre ces deux pinces.

« Le sac est alors recherché puis, comme dans tous les autres

procédés, dégagé sur une assez grande étendue pour qu'après hgature du pédicule, ce dernier se réduise lui-même dans l'abdomen. À ce moment dans le Bassini, on dégage complètement le cordon de façon à le récliner en dedans sur l’abdomen. C'est ainsi, dans ce cas, que se produit l’étirement du cordon, étirement qui impressionne fatalement les vaisseaux et même le canal déférent. \

« Dans le procédé que je présente aux chirurgiens, une fois l’'aponévrose du grand oblique incisée, une fois le sac réséqué, on ne touche pas au cordon qu’on laisse en place. On repère alors le muscle petit oblique, l’arcade de Fallope qu’on va réuair l’un à l’autre par des points en U, de façon que les fils: passent dans l’arcade et laissent libre le feuillet de laponévrose du grand oblique qui sera suturée plus tard.

« Quand il existe un crémaster bien musclé, je le fais passer sous le petit oblique et je le suture au corps de ce dernier par

des points en U, puis le bord du petit oblique est suturé à l’ar-

cade, comme je viens de le dire.

« Trois ou quatre points en U sont ainsi placés, unissant le petit oblique à l’arcade de Fallope. La lèvre inférieure de l’incision de l’aponévrose du grand oblique estalors passée sous lalèvre supérieure, etces deux aponévroses superposées l'une à l’autre sont alors fixées l’une contre l’autre à l’aide d'une double rangée de points en U.

On obtient ainsi une paroi solidement reconstituée par le chevauchement des muscles et des aponévroses, formant une couche de tissus bien doublés, susceptibles de résister à la sortie des viscères. ;

« Le cordon spermatique sort dans l'angle inférieur de l’incision, sans avoir été touché et par conséquent tiraillé.

Enfin, cette superposition de quatre plans musculaires et:

aponévrotiques, maintenus par des points de suture en U donne toutes les garanties possibles.

«On pourra me dire que ce procédé est analogue à ceux déjà nombreux qui laissent le cordon en arrière, d'accord ; mais dans aucun autre la réfection de la paroi n’est aussi soigneu-

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sement faite et ne donne, par conséquent, autant de # garanties. »

Nous sommes moins enthousiastes que Han pour ce procédé. Le crémaster est habituellement bien grêle et sera d'un secours bien faible pour renforcer la paroi; s’il est assez développé pour avoir quelque importance chirurgicale c’est que le sujet sera un athlète et aura des muscles oblique et transverse assez forts pour se passer du maigre supplément qu'est le crémaster. D'ailleurs tous les chirurgiens le prennent, lorsqu'ils le rencontrent, dans l’anse de suture profonde. Cest identique comme résultat au nouveau procédé et beaucoup plus simple. À quoi bon en effet retourner le petit oblique et y fixer le crémaster par un pointen U?

Rochard pense aussi que dans aucune autre technique la reconstitution de la paroi n’est aussi soigneusement faite et ne donne par conséquent autant de garanties. Dans sa description il ne parle ni du muscle transverse ni du fascia transversalis (ils n’existent pas non plus sur ses schémas), ce sont cependant des éléments solides et importants dont on doit tenir compte dans une reconstitution soigneuse de la paroi ; tousles chirurgiens le font depuis 1891.

Ce qu'il faut retenir du procédé d’'Halsted, c’est que parfois le crémaster est assez développé-et qu’alors on peut le prendre dans la suture profonde.

D. Superposition des lèvres aponévrotiques du grand oblique.

On peut encore augmenter le nombre des couches de la paroi abdominale en superposant les deux lèvres de l’aponévrose du grand oblique. Cette modification est réalisée par la varianté du procédé de Fournel. Celui-ci en effet après avoir incisé très en dedans le grand oblique de façon à n’obtenir qu’un seul lambeau rabatiu en dehors prend dans le plan profond de la suture, non seulement les muscles transverse et petit oblique, mais encore la lèvre interne de l’aponévrose du grand oblique. Cette masse est suturée à l'arcade crurale et au devant d’elle on rabat et on suture le lambeau aponévrotique

inférieur.

Ce volet exclusivement aponévrotique et simplement appliqué contre la paroï nous paraît un supplément bien faible et il nous paraît plus simple de faire comme tout le monde et de ne pas prendre dans le plan profond des sutures la lèvre interne de l’aponévrose du grand oblique.

E. Bourrelet musculaire.

Au lieu de modifier le nombre des couches musculo-aponévrotiques prises dans la suture, d’autres chirurgiens ont essayé de préciser quelle partie de l’arcade crurale et des muscles il fal= lait prendre. Depuis 1899, M. Forgue emploie un procédé de reconstitution antéfuniculaire réglée d’une façon très précise et que nous empruntons textuelle à la thèse de Bonnet (Montpellier 1905).

PROCÉDÉ DE FORGUE

«L’index gauche est appuyé par sa pulpe sur l’orifice inguinal externe qu’il repère et dans l'intervalle des deux piliers duquel il s'insinue. Sur ce-repère, l’incision est conduite obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, de façon à ceque son extrémité supérieure arrive à la hauteur de Pépine iliaque antéro-supérieure, passant à déux ou trois travers de doigt en dedans de cette saillie. Son extrémité inférieure reste très élevée, descendant à deux ou trois centimètres plus au dessous du doigt qui sert de jalon, placé sur l’orifice externe et entamant à peine la racine correspondante des bourses : l’incision est donc parallèle au trajet inguinal, abdominale et non scrotale. Dans le cas de hernie très volumineuse elle s’6lève de plus en plus vers et jusqu'au delà de la hauteur ombi- licale, incision de laparotomie plutôt que de kélotomie. En deux coups successifs on incise d’un bout à l’autre de l’incision la peau, le tissu cellulo-adipeux, le fascia superficialis. Chemin faisant, on rencontre les vaisseaux sous-cutanés abdo-

Planche XXXX

Procédé de Forgue. 1.