LATE

puis l’orifice profond jusqu’à la symphyse pubienne et quand en profondeur on a atteint le bord postérieur de cette arcade. On voit alors très bien la disposition suivante, surtout quand avec le bout de la sonde de Kocher, on a libéré du jascia transversalis la lèvre profonde de l’arcade. Vers la face postérieure de la symphyse pubienne on a découvert un plan largement étalé en ruban dense composé de fibres nacrées qui s’attachent à l’épine pubienne et surtout s’épanouissent en arrière de la symphyse et en bas vers le ligament de Gimbernat. «Cette lèvre postérieure de l’arcade, bandelette ilio-pubienne, bien affranchie par quelques coups de sonde des adhérences qu’elle a avec le plan mince du fascia transversalis, apparaît comme une crête dense et nette, qu’il est facile de pincer profondément avec une ou deux pinces américaines. Dès lors, on dispose d'un solide plan d'attache où l’on va pouvoir amarrer le plan musculaire de Ja paroi. De plus, l’arcade est libérée et prise à son extrême profondeur, de telle façon que tout le lambeau inférieur de l'aponévrose du grand oblique reste disponible pour une reconstitution méthodique, largement affrontée, du plan aponévrotique superficiel, par dessus cette conjonction des muscles avec l’arcade. Enfin, et surtout, le dégagement et le soulèvement de ce bord profond dela gouttière, donne toute ‘clairvoyance et toute sécurité pour Passer, sans danger pour la veine fémorale, les fils d’amarre sur l'arcade : en plaçant un écarteur qui refoule au dedans le cordon, en tendant et en soulevant avec la pince qui fixe sa lèvre postérieure le plan fibreux de l'arcade, libéré du fascia transversalis, on voit avec une parfaite netteté ce que l’on fait, on conduit l’aiguille avec pré- Cision, et l’on s'éloigne sûrement des vaisseaux de la veine surtout, que l’on peut écarter et protéger du bout de l'index. M. Forgue attache à ce point technique une importance ma- Jeure : c’est lui qui décide de la valeur du procédé, qui lui donne son efficacité au point de vue de la solidité de l’attache inférieure et sa sécurité au point de vue de l’évidence des manœuvres. |

«A ce moment, le pédicule herniaire est bien apparent, bien

dégagé, et 1l est facile d'apprécier quelle est l’importance du plan musculaire du petit oblique et du transverse. La dissection et le relèvement de la lèvre supérieure de laponévrose a permis d'arriver au delà du plan charnu du petit oblique jusqu’à ses fibres tendineuses et jusqu’au bord externe du muscle grand droit. On apprécie et, tout à l'heure quand le sac aura été lié et réséqué, on appréciera avec plus de précision encore, comment le petit oblique, contournant le pédicule herniaire, s'étale pour rejoindre l’arcade, quelle valeur de soutien iloffre, quel éloignement au-dessus de l’arcade il présente, quelle courbe plus ou moins allongée il ‘décrit par agrandissement du point faible, quel amincissement plus ou moins marqué offrent les deux plans du petit oblique et du transverse, quel est le degré de conservation apparente du tendon conjoint, c'est-à-dire de la zone aponévrotique commune aux deux muscles insérée au voisinage de l’épine pubienne: ces derniers points se jugeant, non à l'œil, mais au doigt insinué sous le rebord de l’anse formé par les fibres inférieures du petit oblique, vers le pubis. |

«Au niveau du pédicule herniaire, on incisela gaine du cordon, d’abord la tunique crémastérienne de valeur variable, surtout en ce qui concerne son faisceau externe dont les anses descendent plus ou moins bas vers le testicule, puis la fibreuse, enfin la vaginale. Les couches sont très adhérentes quand Île malade a porté un bandage. Le sac est toujours reconnaissable à son aspect de plan fibreux, à son ton blanchâtre, se distinguant des couches graisseuses ou des éléments vasculaires du cordon. :

« Le sac une fois incisé, on insinue deux ou troisdoigts de la main gauche dans son fond que l’on tend vigoureusement et l’on fait la décortication du sac en dégageant tous les éléments du cordon soit avec les pinces à dissection, soit, comme nous le faisons souvent, en épluchant le sac avec une compresse, soit, quand il s’agit de tractus fibreux un peu plus résistants, en tendant ces tractus avec la pince pendant que l’aide donne de petits coups de ciseaux tangentiellement à la paroi externe

du sac. Ce dégagement doit être poussé le plus haut possible ; les doigts qui sont coiffés du fond du sac le tirent, de plus en plus, de bas en haut pendant que les doigts de la main droite revêtus d’une compresse épluchent de très près le pédicule ; il faut cependant avoir très grand soin de s’arrêter quand on aperçoit en dedans du sac une graisse jaunâtre ; on ouvre alors largement le sac jusqu'à son pédicule et l’on vérifie si l’on ne voit pas dans son intérieur le commencement de la vessie, sous forme d’un pli saillant.

« Le pédicule est alors traversé par un fil de catgut que l’on passe par le milieu de son anse pour faire un « Lawson-Tait ». On fait le « Barker » une fois la ligature faite, c’est-à-dire

que chacun des chefs du fil quiliele pédicule est conduit sous le petit oblique et le transverse dans la direction de l'axe du canal inguinal : puis, à une distance de deux ou trois travers de doigt, l'aiguille de Championnière chargée successivement de chacun de ses chefs, est poussée d’arrière en avant à travers la paroi musculaire, Les deux fils sont liés ensemble au-devant des muscles. ; |

«Reste maintenant à reconstituer la paroi musculaire, c’està-dire à supprimer complètement le « point faible » en venant « conjoindre » au bord postérieur de l’arcade crurale une lame, large et solide, constituée par le double plan du petit | oblique et du transverse, et, dans le cas de hernie volumineuse ayant fortement distendu ces plans, empruntée même au muscle grand droit. Grâce à la dissection, au dégagement préalable, anatomiquement conduits, des plans composants, toute cetie opération va être menée en plein Jour avec netteté et avec une adaptation exacte du détail opératoire au but nécessaire. Maintenant que le sac est lié, la région est encore plus clairement exposée que tout à l'heure : et l’on peut bien

juger alors de ampleur du point faible, dé l’écartement du petit oblique et du transverse au-dessus de l’arcade, et, même en poussant en dedans le bout de l’index vers le pubis, on apprécie la résistance de la jalx inguinalis. Sans doute, il ne faut pas exagérer les détails de cette anatomie fine : il est évident

| ; que tels ou tels points descriptifs qui occupent les anatomistes comme le ligament :interfovéolare d'Hesseïbach ou le muscle interfovéolaire de Henlé, ne sont pas distingués par le chirurgien opérant ou ne le préoccupent guère. I n’en est pas moins vrai que le but est de reconstituer la région dans son, type normal, bien mieux, dirions-nous, de reformer les plans dans des conditions de résistance plus que normales (car il west pas naturel que les fibres intérieures du petit oblique et du transverse, en dedans de l’orifice interne, s’attachent sur toute la longueur de la lèvre postérieure de larcade, en supprimant complètement tout « point faible »). Et l'avantage de la technique suivie par M. Forgue, c’est la clairvoyance parfaite des manœuvres, leur méthode anatomique, leur appropriation précise à l’autoplastie musculaire de la paroi.

«Grâce aux deux pinces quitendentet soulèvent la lèvre profonde de l’areade, la crête visible de la bandelette ilio-pubienne de Thompson, il est facile de passer, avec précision, quatre gros points au catgut qui vont « amarrer » solidement à ce point fixe la lame musculaire. Le point le plus externe va être placé aussi près que possible et au-dessous de l’orifice interne, dans la région périlleuse de P arcade qui avoisine la veine fémorale. Or, dans ces conditions d'exécution technique du procédé, cette veine ne court aucun risque, ni celui (survenu à des opérateurs qui ne l’ont pas publié) de léser ses parois d’un coup d’aiguille, ni celui d'ajuster trop étroitement et trop au contact de la veine ce rapprochement et de provoquer ainsi des phénomènes de compression veineuse. La marge profonde. de l'arcade, affranchie par quelques coups de sonde de ses adhérences avec le fascia transversalis, est tirée en hauteten dedans par la pince qui la tend, la bandelette fibreuse s’écarte de la gaine vasculaire, et, pour plus de sécurité, la pulpe de l'index peut s’insinuer au-dessous et protéger la veine pendant le passage du fil. Ce premier point une fois en place, les trois autres sont d’un placement plus facile encore puisqu'on $’éloigne de la zone vasculaire. Le dernier est placé derrière la région de l’épine pubienne ; là les fibres de l’arcade s’épa-

LA

NS Pen.

nouissent, s'éventaillent en un large ruban fibreux, dont les faisceaux inférieurs se recourbent en bas, en arrière de la symphyse; nous prenons ce plan fibreux en pleine largeur, en le chargeant sur l’aiguille de Reverdin, conduit de près, tangentiellement, au plan osseux sous-jacent.

«Voilà les quatre amarres placées sur l’arcade ; une pince à forcipressure a pris les deux chefs de chacun d’eux, et pour éviter toute confusion de fils, on les range méthodiquement surune compresse (V. pl. XXXX/. Il faut maintenant charger en largeur suffisante pour quela paroi soit reconstituée par une solide lame musculaire, et en pleine épaisseur du double plan conjoint formé par le petit oblique et le transverse, ces deux muscles. La chose est simple etnette: pendant que l’aideécarte, sous la traction des pinces quile fixent, le lambeau supérieur de l’aponévrose du grand oblique, découvrant ainsi largement la face antérieure du petit oblique et le relief du grand droit se dessinant à travers le feuillet antérieur de sa gaine, le chirurgien pique dans la paroi, avec une forte aiguille de Chaput, à deux travers de doigt environ au-dessus dé l’anse à fibres descendantes, qui représente le bord inférieur du petit oblique ; son index gauche s’insinuant sous ce bord, parallèlement au plan profond du transverse, guide le trajet de l'aiguille, contrôle son passage exact au contact et au-dessous du plan musculaire de la paroi, jusqu’au moment où le bout de Paiguille émerge au- dessous du bord inférieur du petit oblique. On a chargé ainsi, et on le vérifie en soulevant l'aiguille, une large lame de muscle, comprenant la pleine épaisseur du petit oblique et du transverse ; pour les points les plus internes, et dans les cas où tan ie du point faible est considérable, on peut même charger une bande plus ou moins large de la partie externe du muscle grand droit. L’aiguille, une fois apparue au-dessous du bord inférieur du petit oblique, on engage dans son chas le bout supérieur du premier catgut; on la retire, et ce chef du fil, embrassant la lame musculaire pariétale, est repéré par une pince qui prend en même temps son chef inférieur passé dans l’arcade. Ainsi sont placés successivement de

Procédé de Forgue.

Planche

nr

Planche XXXXII

Procédé de Forgue. 3.

} jh Hubs

ee

Planche XXXXIII

Procédé de Forgue. 14.

dehors en dedans lestroisautres gros catguts(V. pl. XXXXII). Il ne reste plus qu’à les nouer et à ajuster : sous leur striction successive, on voit le plan musculaire, abaissé, se con- Joindre solidement au bord profond de l’arcade, cela forme une épaisse lame de muscle, ramassée vigoureusement par les quatre sutures, entre lesquelles elle dessine quatre bourrelets saillants (V. pl. XXXXIII et schéma 40) ; la fermeté de prise est aussi parfaite du côté de l’attache à l’arcade où elle s’amarte à la bandelette de renforcement de Thompson, que du côté de la paroi où elle embrasse une bande musculaire de largeur et d'épaisseur suffisantes pour offrir toute résistance. Dans les deux premières années, M. Forgue employait volontiers des fils d'argent pour consolider encore cette réparation de la paroi; devant quelques accidents d’intolérance des fils d'argent (dans deux cas, il lui a fallu procéder à leur ablation tardive), il a abandonné ces fils métalliques pour de gros catguts, excepté dans les cas où le volume de la hernie et l’ampleur démesurée du point faible lui font recourir au Bassini typique. Exécutée avec ce soin, la reconstitution autoplastique de la paroi donne toute garantie de solidité ; en avant du cordon on a abaissé ainsi un large panneau musculaire, fortement . conjoint à l’arcade, on a « baissé la devanture » ; là se trouve l'élément majeur de la résistance pariétale ; la réfection de la couche aponévrotique du grand oblique n’est qu’une condition de bien moindre valeur contentive.

« Le dernier temps consiste dans la suture du plan fibreux de l’aponévrose du grand oblique; au regard de la solide lame musculaire sous-jacente, il n'a qu’un rôle plastique secondaire dans le renforcement de la paroi, mais il n’en est pas moins un plan d'appui, et il faut apporter le plus de soin possible à l'établissement de ce soutien aponévrotique. D'ailleurs, la dissection et la mobilisation que M. Forgue a faite des deux lambeaux supérieur et inférieur, de l’aponévrose du grand oblique, facilitent cette suture qui peut se faire soit par des : points en U adossant largement et faisant saillir en crête les

deux lèvres aponévrotiques, soit par un surjet au calgut très

ajusté, dont les points sont faufilés «à la Lembert » de façon à opérer une sorte de phissement, de froncement qui applique

et accole le plan aponévrotique au plan musculaire sous-jacent.

Il faut vérifier si l'anneau est assez étroitement serré, réduit à la dimension minime pour le passage du cordon; un ou deux catguts complémentaires sont parfoisnécessaires pour parfaire ce point. L’incision cutanée est fermée par des points au crin de Florence, sans drainage : la position haute de cette incision favorise son exacte compression sous le pansement, que, depuis longtemps, M. Forgue a l'habitude de réduire à sa plus simple expression : une couche de gaze aseptique, un tampon. de coton aseptique une nappe mince de coton autoclavé couvrant l’hypogastre et la face antérieure de la région crurale, un spica de flanelle. C’est un abus inutile que ces épais pansements que l’on voit encore caparaçonner l’abdomen et la cuisse des opérés de hernie ; avec l’asepsie, il suffit que lé pansement soit bien ajusté, protégeant la ligne de sutures et comprimant méthodiquement les plans; chez l'enfant même, depuis longtemps ‘et avant Broca, on a supprimé tout pansement et l’on s’est borné à couvrir la ligne suturale avec du collodion ou de la kollasine. »

Nous avons vu souvent pratiquer ce procédé qui reconstitue

une paroi abdominale très solide, nous voulons seulement ici insister sur ce point particulier. PURE

Après dénudation avec la sonde de Kocher, on aperçoit, dit Bonnet, la bandelette ilio-pubienne comme une crête dense et nette. Nous avons déjà, dans le cours de ce travail, insisté beaucoup sur la gouttière de l’aponévrose du grand oblique ; son bord antérieur ou de réflexion et son bord postérieur ou bandelette ilio-pubienne. À moins d’erreur, nous avons vu cette bandelette ilio-pubienne comme ‘une lamelle assez mince.

Il nous semble difficile de lui conjoindre une masse muscu-

laire aussi solide que celle prise par M. Forgue dans le chef supérieur de son fil. Cette bandelette risquerait de se déchirer et les muscles reviendraient à leur place. Au contraire, ce que

nous avons appelé bord de réflexion apparaît vraiment quand l'aponévrose du grand oblique est fortement réclinée en bas comme une crête dense et nette facile à pincer. D'ailleurs sur la figure Il, représentée dans la thèse de Bonnet, notre bord de réflexion n’est pas représenté et il semble bien que c’est lui que Paiguille charge. Nous pensons qu’il y a plutôt ici une confusion de mots qu’une confusion d'éléments anatomiques ; M. Forgue considère comme bandelette ilio-pubienne le bord postérieur de la corde crurale, c’est la conception habituelle. Nous croyons au contraire devoir revenir à la description de Thompson qui fait de sa bandelette une mince lamelle sans grande résistance, puisqu'elle contribue à former la face antérieure de l’entonnoir fémorali-vasculaire. Quoi qu’il en soit, ous sommes d'accord avec M. Forgue pour admettre que dans la gouttière crurale, il existe une crête fibreuse nette et rÉSis-tante, point d'appui solide pour les sutures. Le repérage profond de cette crête avec des pinces nous paraît, comme à M. Forgue, une excellente manœuvre qui présente un double avantage : d’abord elle permet de la soulever et de la prendre profondément avec l'aiguille de facon à obtenir une suture solide, et ensuite on peut passer l'index derrière elle pour protéger et déprimer la veine iliaque. |

Un autre avantage du procédé, c’est le solide bourrelet musculaire que l’on obtient après avoir noué Îles catguts de la paroi profonde. En effet, le décollement avec la sonde de Kocher permet de prendre plus largement les muscles et de les abaisser à l'arcade d’une façon plus complète. On obtient aussi à la place de la mince lamelle de fascia transversalis qui auparavant occupait le point faible un rempart infranchissable, capable de résister à toutes les poussées abdominales. Certains ont fait des critiques aux procédés qui prennent le muscle droit, prétendant que dans ses contractions il tendra à gagner la ligne médiane et tiraillera la suture. Ce reproche nous paraît peu fondé surtout pour le procédé de Forgue dans lequel le point le plus interne sur l’arcade crurale est placé tout près de Pépine du pubis. Il est Ià moins loin du bord

externe du droit et peut l’amener jusqu’à l’os sans le dévier beaucoup de sa direction.

La formation du bourrelet musculaire par la suture du plan. profond à une importance capitale ; aussi beaucoup d’opérateurs depuis Bassini ont-ils insisté sur ce point : Certains ont cherché un moyen d’obtenir un bourrelet musculaire plus dense, par des procédés plus ou moins ingénieux ; nous exitrayons celui de Dayot décrit dans la thèse de Damey.

Après avoir opéré comme d'habitude, incisél'aponévrose du grand oblique, excisé le sac, Dayot place ses fils profonds d’une façon spéciale. - ;

« Mode de placement des fils profonds. — L’aiguille mousse est passée sous la lèvre supérieure de la plaie cheminant entre le péritoine et le fascia transversalis. Après un trajet aussi. long que possible, elle est relevée d’arrière en avant, traversant les couches musculaires et l'aponévrose du grand oblique, à travers laquelle elle sort donc à 2 ou 3 centimètres au-des-

sous du bord de l’incision. Elle saisit alors un des chefs du

fil profond que l’on entraîne en la retirant et qui ést ensuite pour le moment abandonné.

« Repassée de même façon, mais sortant cette fois à quelques millimètres en deçà du point précédent, elle saisit l’autre chef du fil dont la direction est perpendiculaire à celle des fibres aponévrotiques. Trois ou quatre anses semblables sont posées selon la longueur de l’incision. Revenant alors à la première anse 1l faut lui faire traverser de façon analogue sa lèvre inférieure, lèvre, qui comme nous le Savons, contient une notable quantité de tissu musculaire, en reprenant donc le fil le plus externe on le fait passer sous la lèvre inférieure comme sous la Supérieure, pour ressortir en un point symétrique au premier; même manœuvre pour le second fil de l’anse, qui, lui, vient ressortir quelques millimètres en deçà. On agit nécessairement de même pour toutes les anses. On a eu soin de laisser toujours le cordon en arrière d'elles.

«Suture de l'aponévrose du grand oblique.— Les fils profonds étant prêts, on passe à la suture de l’aponéyrose : celle-

NTAT ESS

ei se fait à l’aide d’un gros catgut par un surjet soigneusement fait et arrêté de temps à autre. On a soin de laisser en bas une petite boutonnière, juste suffisante pour le passage du cordon spermatique.

«L’aponévrose étant ainsi bien réunie d’un bout à l’autre on revient aux anses profondes pour les serrer Pune après l’autre fortement, ce que permet leur disposition à cheval sur les fibres aponévrotiques. Les faisceaux musculaires qu’elles comprennent sont par cette manœuvre rapprochés et comprimés sous l’aponévrose, laquelle ayant été réunie par avance, les maintient en avant et la conséquence de tout cela est la constitution d’un épais bourrelet musculaire là où se trouvait autrefois le canal inguinal ; la partie importante de l'opération est alors terminée. » |

Nous ne pensons pas que cette manœuvre, un peu compliquée, présente de grands avantages. Le bourrelet musculaire solide est formé parce qu’on a piqué loin dans les muscles et non à cause dela suture préalable de l’aponévrose du grand oblique ; celle-ci en effet, n’est pas assez rigide pour comprimer les muscles situés derrière elle, même lorsqu'ils forment un bourrelet.

F. Surjet

Dans tous les procédés que nous venons d’exposer, on suture les muscles à l’arcade au moyen de points séparés simples ou en U, de même que pour le Bassini, beaucoup de chirurgiens font un surjet qui à l'avantage d’être beaucoup plus rapidement exécuté et de permettre plus de points que la suture entrecoupée.

Toubert (de Montpellier) attache une grande importance à ce surJet. b

Tédenat pratique depuis très longtemps déjà la reconstitu- {ion antéfuniculaire de la paroi d’une façon solide et rapide.

Après incision et repérage de l’aponévrose du grand oblique, il excise le sac. Pour la reconstitution de la paroi, le cordon est laissé en place, un aide tire sur les pinces qui repèrent l'a-

pige

ponévrose du grand oblique, de façon à les éverser et à exposer la paroi postérieure du canal. Avec une aiguille d’'Hagedorn, enfilée à un long catgut, M. Tédenat commence le surjet à l'angle supéro-externe de la plaie. Après le premier nœud le chef initial du Surjét est repéré; on prend d’abord le bord de réflexion de l’arcade crurale en guidant toujours la pointe de l'aiguille sur le doigt qui protège et déprime veines et artères; ensuite on pique très profondément d’arrière en avant les muscles petit oblique et transverse, de façon à les abaisser jusqu'à l’arcade en formant nn bourrelet musculaire ; pendant cé temps, le cordon est resté en place et se trouve donc en arrière des muscles qui sont ainsi abaissés au-devant de lui ; la reconstitution dela paroi postérieure est poussée très loin en dedans. On prend autant que possible le muscle droit dans le.surjet. Au lieu d’arrêter ce surjet et de le nouer, on revient en cousant de dedans en dehors pour suturer les lèvres de l’aponévrose du grand oblique. Pilier externe et pilier interne sont adjoints par la suture au nouvel orifice inguinal ; et ainsi de suite on réunit les deux lambeaux aponévrotiques du grand oblique, en ayant soin de prendre en même temps les parois musculaires déjà suturées. La suture terminée est arrêtée à l’angle externe de la plaie tout près du chef initial du surjet auquel on noue solidement le chef/final. Les lèvres cutanées sont affrontées avec des crins qui prennent aussi les plans profonds. Cette manière de procéder est avantageuse pour plusieurs raisons. La réfection de la paroi est extrêmement rapide puisqu'on l’effectue avec un seul surjet. On a encore les avantages de la suture à plusieurs plans unis à ceux de la suture en un seul plan, puisqu'on solidarise muscles et aponévrose.

Telles sont les principales variantes de la reconstitution antéfuniculaire, qui nous semble être en honneur à l'heure actuelle puisque après le Bassini auquel beaucoup sont encore restés fidèles, c’est elle qui est le plus souvent employée.

Nous avons, avant de |’ exposer en détails, montré les raisons

qui Pont faitadopter; elles sont importantes et peu con testables. Mais il ne faut pas croire qu’on obtiendra toujours un résultat présentant tous les avantages que nous avons attribués à cette méthode. La valeur d’une technique varie avec l’anatomie du sujet sur lequel on l’applique et dans le cas particulier qui nous intéresse on ne pourra pas toujours supprimer le canal inguinal et le remplacer par un simple orifice. Il existe un assez grand nombre de sujets chez lesquels les muscles petit oblique et transverse, formant un tendon conjoint développé, vont s’insérer non seulement sur l’épine du pubis mais encore en dehors surle 1/3 externe de l'arcadetcrurale et quelquefois plus loin ; ces sujets ont un point faible qui n’occupe pas, et il s’en faut, toute la paroi postérieure. Qu'obtiendrait-on si l’on pratiquait chez eux la reconstitution antéfuniculaire? On pourrait facilement unir à l’arcade crurale le bord inférieur du petit oblique et du transverse, en repoussant en dedans le cordon; mais dès que celui-ci serait appliqué contre le bord externe du tendon conjoint, que faudrait-il faire?

1° Continuer les sutures en laissant le cordon derrière elles? Mais on ne pourrait pas saisir le bord inférieur des muscles puisqu'ils sont déjà unis à l’arcade. Si on piquait alors le plan musculaire et si on l’abaissait à l’arcade au-devant du cordon, on aurait derrière celui-ci comme paroi postérieure seulement le tendon conjoint non renforcé par des sutures.

9 Arrêter au tendon conjoint la reconstitution de la paroi postérieure ? on n'aurait pas réalisé la suppression du canal inguinal, ou on aurait simplement reconstitué un autre plus court, dont l’orifice profond serait formé en dedans par le tendon conjoint, en dehors par Îles muscles abaissés. Cette manœuvre en somme serait plus simple que celle de Bassini et concourrait au même résultat : un canal inguinal avec deux orifices et deux parois. Elle lui est cependant inférieure; le tendon conjoint, en effet, ne serait pas non plus renforcé par des sutures et ne ferait qu’une médiocre paroi posté-

rieure,

Par conséquent dans le cas où il existe un tendon conjoint S’insérant à l’arcade crurale, la reconstitution antéfuniculaire n’est pas indiquée, il est préférable de faire un Bassini quirefera toute la paroi postérieure. Lorsque le sac est lié, il faut examiner avec soin le canal inguinal du sujet pour choisir le procédé à employer. Dans les canaux inguinaux que nous avons disséqués (voir schéma 2), nous aurions pratiqué le Bassini dans le 5 et 8. Il faut remarquer cependant que cette dernière pro- JéCtion a été prise sur une femme, chez laquelle le procédé importe peu puisqu'on peut sans inconvénient prendre le ligament rond dans les sutures. Dans tous les autres cas nous aurions employé la reconstitution antéfuniculaire.

Certains chirurgiens prétendent que la reconstitution antéfuniculaire doit être le procédé courant, parce qu'elle est plus commode et plus rapide, tandis que le Bassini doit être réservé aux cas rares où une réfection autoplastique de la paroi s’impose. Pour nous, et nous avons expliqué longuement pourquoi, la reconstitution antéfuniculaire donne une paroi aussi solide,

peut-être plus que le Bassini. Pour faire le choix du procédé,

on doit se guider non sur la gravité du cas, mais seulement sur les particularités anatomiques. Cependant, avant de conseiller la reconstitution antéfuniculaire nous croyons qu'il est utile de préciser certains détails opératoires. Il faut remarquer que la partie essentielle de l’opération se pratique très en dedans au niveau de l’orifice superficiel, jamais au-dessous de lui. On doit donc faire une incision cutanée haute exclusivement abdominale ; ensuite lincision de l’aponévrose du grand oblique sera située non au milieu du canal inguinal mais sur le pilier interne, de façon à n'obtenir qu’un lambeau qui sera récliné en bas. Cette pratique présente plusieurs avantages, d’abord les sutures du plan aponévrotique et célle du plan musculaire ne sont pas Superposables; on ne risque pas ensuite de prendre dans la suture profonde, en même temps que l’arcade crurale, une bonne partie du lambeau inférieur aponévrotique. Enfin et surtout on met bien à nu la région voisine du bord extérne du droit, où doit passer le cordon. On peut

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ainsi disséquer avec soin à ce niveau les divers éléments anatomiques et les employer à faire un orifice du cordon épais et solide.

Ainsi précisé le procédé de reconstitution antéfuniculaire doit être employé dans la plupart des cas ordinaires.

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