Troubles oculaires dans les maladies

DE l'oreille moyenne.

Dans le cours des allections de l'oreille moyenne, on observe, outre Jes signes locaux, des troubles à distance très variés et tout à fait protéiformes, et ces localisations en apparence bizarres sont expliquées par l'innervation de la muqueuse de la caisse et les anastomoses que reçoit le plexus tympanique : il reçoit, on le sait, des li^ts du trijumeau, du glossopharyngien et du pneumogastrique. Donc l'oreille est en rapport d'innervation avei^ des organes plus ou moins éloignés: cavum, pharynx, amygdales, base de la langue, larynx, etc.

Ainsi s'explique la réaction des maladies de l'oreille sur les régions voisines et réciproquement.

Dans le premier cas, on peut observer, pendant des otites chroniques, des douleurs névralgiques à distance, des points occipitaux, de la douleur au niveau de la corne de l'os hyoïde, de l'enrouement, des aphonies passagères ; quelquefois des troubles sensitifs, spasraodiques et Iropbiques de la langue, du pharynx et du voile, . qui sont liés à une irritation du plexus tympanique ; très fréquemment dans le domaine du trijumeau, on notera des douleurs, des spasmes, des troubles trophiques. Moos a signalé la douleur dans l'œil et du larmoiement au moment de l'extraction d'un polype. Plus communs sont la rougeur de la conjonctive oculaire, le larmoiement, des douleurs dentaires, fiellé a vu u l'injection de la pommette au moindre attouchement de l'étrier, ou sous les pressions centripètes, ou enfin par l'ellel des injections contre l'otorrhée, soit au moment de la cautérisation des fongosités, ou de l'arrachement des polypes. i>

Inversement, nombre d'allections d'organes innervés par le

pneumogastrique, le glosso-pharyngien, le U-ijumeau, etc., qui s'anastomosent avec les nerfs de la caisse, retentiront sur l'oreille. C'est ainsi qu'il faut expliquer l'otalgie réflexe qui accompagne les affections dentaires, l'épitbélioma de la langue, la tuberculose, l'épithélioma du larynx, etc. — } Nous avons montré au début de cette étude les rapports étroits qui reliaient l'oreille à l'œil, nous ne serons donc pas surpris d'observer du côté de l'organe de la vision une ^érie de troubles consécutifs aux adectioDS de l'oreille moyenne. Pour faciliter leur étude, nous montrerons les diversts lésions ou Iroubles oculaires qu'on a signalés au cours de la maladie de la caisse et de ses annexes, et nous les étudierons dans l'ordre suivant : maladies de l'œil dans les affections de la trompe d'Eustacbe, de la caisse du tympan, dans le cours des complications des otites moyennes : mastoïdite, abcos cérébral, phlébite des sinus.

a) Affections de la trompe d'Eustaclie

Dans nos recherches bibliographiques, nous n'avons trouvé aucune relation directe entre les maladies de la trompe et celles de l'œil. Il est possible qu'elle existe, mais a priori elle doit être rare, car rarement l'affection tubaire existe à l'état isolé, elle se complique ou entraîne des désordres sérieux du côté de l'oreille moyenne, surdité, bourdonnements, verliges, etc., qui eux peuvent s'accompagner de troubles oculaires.

Au cours du cathétérisme, on peut observer du larmoiement du côté de l'œil correspondant.

Ce larmoiement peut se produire isolément : I" pendant l'introduction du cathéter dans la fosse nasale, et dans ce cas il est dû à l'irritation de la pituitaire j'â" quand le bec de la sonde a pénétré dans l'oriftce lubaire. Il s'explique alors aussi

par im acte phT^sMks^nMpie^ retfexe. <dû à l>jc«rit»tMiHii tte<: ifij^^^ nerveux de la lauquevif^ nibaire; il nV^xisi^ là ;jiur»ii^ m^ailestatKMi patlMiloçiqiie. Cette aidtkMi rêâex^ e$t dui^ à l^n^r- Tatkm de la moqueuse tubaiie : ell<e rfiodil en elM de^; âlel$ do nerf de Jaookxm. et du ^^aa^^tioii sphtriK^i^latlii (i^ hmttehe du trijumeau). Au^ rattouchement du pavilkm tuhiir^ peut-il être Tori^jine de réflexes ëloi^és: «plKNiie. douleur hroîdienne^ et lamKHement unilatéFaL

Kisselbach et Wolfflieiç rapportent le cas suivant : api^ aToir pratiqué le catbétérisme chez un homme atteint d\ine affectî<Mi de Toreille, compliquée de rétrécissement du champ Tisuel et d^hëméralopie. ces auteurs ont pu constater^ nonseulement une amélioration sensible de Toufe. mais enc^^re une amélioration de Tacuité visuelle et un a^rrandissement du champ Tisuel et do champ des cxiuleurs. Quelques détails de plus dans cette observation auraient peut-être éclairé la question de relation pathologique qu'il y a^-ait entre ces deux affections.

b) Maladies de la caisse du iympan

Nous étudierons les troubles oculaires qui peuveni vsurvenir dans le cours des traumatismes, accidentels ou opératoires, do la caisse ; pendant les otites moyennes, aiguës (o^larrhale ou purulente) et chroniques.

Traumatismes, corpi étrangers, eic.

Pendant la paracentèse du tympan, il nVst p«s im^ d'observer de Tépiphora et du spasme [lalpébral du iiu^mo côté, troubles dus évidemment à une artlon nerviMiso, n^/loxo.

Pendant la mobilisation ou rextraction des polypes de la caisse, on note souvent divers mouvements oculaires (jne nous étudierons plus loin au cours de Totorrliée.

ZaufaI a bien montré l'importance qu'il lallait attacher à l'examen ophtalmoacopique dans les mrps étrangers de la caisse, qui n'ont pu élre extraits par un procédé simple. Très souvent les résultats fournis par ret examen, appuyés sur d'autres signes, élévation thermique, suffiront à justifier une intervention radicale.

Le cas suivant, en effet, peut se présenter. Il arrive que, surtout chez l'enfant, l'introduction du corps étranger soit méconnue, ou que son extraction ne puisse être pratiquée, on attend, on pratique des injections, lorsqu'au bout de quelque temps apparaissent de la lièvre, des troubles généraux, des symptômes cérébraux. Tous ces accidents auraient pu être évités par une intervention chirurgicale basée sur la marche de la température et l'examen ophtalmoscopique.

(( H n'y a pas d'inopportunité k attendre, dit Zaufal, quand on peut espérer par là rendre plus favorables les conditions mécaniques pour rexlraclion pratiquée avec ménagement par le conduit auditif externe, mais alors le malade doit être constamment surveillé par le médecin et la température doit être prise chaque jour. Il faut aussi fréquemment pratiquer l'examen ophtalmoscopique ».

Quand, des l'arrivée du malade, il existe déjà de la névrorétinite, il ne faut pas retarder l'extraction du corps étranger. S'il ne peut être enlevé directement par le conduit, on n'hésitera pas à décoller le pavillon. Le malade sera surveillé, et si la ffèvre ne tombe pis, que les accidents généraux et oculaires persistent, l'apophyse sera trépanée. On réglera du reste sa conduite sur la nature des cas, qui sont variables.

Si au contraire, au premier examen du malade, il ne présente rien de spécial au point de vue de l'image ophtalmoscopique, on pourra garder l'expeolallim. mais il faudra pratiquer des examens répétés du fond de l'œil. 11 peut, en

effet, s'y développer des lésions hypérémiques et une dilatation veineuse progressive et on ne devra pas attendre, pour opérer, le développement complet de la névro-rélinite ou la tuméfaction du nerf optique. Ces signes ophtalmoscopiques du début, joints à une élévation thermique, nécessilent l'extraction immédiate du corps étranger.

Un exemple de ce genre est celui que nous fournit l'observation de Zaulal.

Otite moyenne aiguë catarrhale.

Les inflammations de l'oreille moyenne sont susceptibles, par les lésions qu'elles peuvent déterminer du côté du nerf facial, et par les réflexes dont la cavité de la caisse est le point de départ, de provoquer des troubles dans le territoire innervé par la 7^ paire, en particulier dans la paupière correspondante à l'oreille malade, et des altérations de la vue.

C. Ayres a signalé un cas de catarrhe aigu de l'oreille, s'accompagnant de vertige, de parésie du nerf facial et d'œdème de la paupière du môme cùté. La parésie musculaire s'expliquait par la compression ou l'inflammation du nerf facial dans son canal, le vertige était dû k la pression de l'étrier sur la fenêlre ovale et l'œdème palpébral pouvait être attribué à des troubles vaso-moteurs. De simples insufllalions d'air dans la caisse amenèrent une guérison rapide.

Holt rapporte une observation d'otile moyenne calarrhale aigufi avec paralysie faciale et altération de la vue du côté malade due à une paralysie de l'accommodation de l'œil. Il s'agissait là évidemmeat de troubles d'origine réflexe, car tous ces symptômes disparurent avec la guérison de l'otite. Otites moyennes purulentes.

Les symptômes oculaires remarqués dans le cours des otites moyennes purulentes soni les mêmes, que l'inllammatlon soit aiguë ou chronique; cependant il est des signes, tels que le nystagmus

que l'on rencontrera davantage au cours d'aflections chronique] de la caisse, alors que la névrite optique, par exemple, sera la traduction des otites aiguës avec ou sans complications I cérébrales. Nous étudierons it part le oystagmus et la névrite optique qui, par leur fréquence relative, l'intérêt qu'ils présentent, méritent un plus long développement.

Le sli'abisme a été signalé par quelques auteurs. Lucœ raconte l'histoire d'une malade ayant une perforation du tympan, et chez laquelle une pression aérienne dans le conduit déterminait chaque fois une abduction du globe oculaire de ce côté, en même temps que de la diplopie.

Deux autres ras appartiennent à Urbantscliitscb. Au cours d'otites moyennes, dont l'une avec production de polypes, il remarqua une fois du strabisme convergent, et une autre du strabisme convergent dont le degré variait avec l'élat de l'oreille.

Spear a rapporté des las de troubles de motricité oculaire i au cours d'otites, mais il y avait participation du nez, et 1 cas sont un peu complexes.

Dans une observation rapportée par cet auteur, il s'agissait d'un homme vigoureux ayant une forme grave d'otite moyenne, accompagnée de vertiges et de nausées. En même temps existait un strabisme divergent avec diplopie croisée. U faut ajouter que ce malade avait une rhinite Iiy|)ertrophique et que l'introduction dans la cavité nasale d'un tampon de cocaïne faisait disparaître le strabisme. La guérison devînt peu à peu définitive.

Dans la seconde observation, le malade atteint de vertiges avait une diplopie croisée, accompagna de rhinite hypertropliique, obstruction de la trompe d'Eustaclie et lésions cicatricielles de la membrane du tympan. Le nez et l'oreille moyenne étant traités, l'affection rétrocéda.

Ces deux cas amènent l'auteur à conclure qu'il y a une relation intime entre la sixième paire nerveuse — moteur

oculaire externe, — et la branche vestihulaire du nerf auditif.

Mais, quoi qu'il on soit, ces troubles oculaires sont tout à fait exceptionnels.

Les troubles pupillaires, d'orij^ine réllexe, et ci point de départ auriculaire, sont aussi excessivement rares.

Moos, dans un cas d'otite moyenne purulente droite, a observé un myosis passager du côté correspondant à l'oreille malade. A cause des vomissements et du vertige, l'auteur crut d'abord ik des troubles cérébraux, mais il ne tarda pas à attribuer le fait à sa véritable cause, et adoptant l'opinion de Cyon qui avait vu le myosis se produire dans ses expériences, il se rattacha k celte théorie par le fait que ces phénomènes disparaissaient après avoir, au moyen du cathétérisme, évacué de la caisse son contenu purulent. Les vomissements et le vertige répondaient à une augmentation de pression labyrinthique, le myosis à une irritation du ganglion otique.

Gellé a constaté une niydriase pendant l'extraction d'un polype de la caisse.

Enfin Urbantscbitsch a quelquefois observé « chez des sujets jeunes et irritables, des mydriases transitoires, sous l'influence modificatious brusques de la pression aérienne, — compression et raréfaction, — dans la cavité tympanique et même dans le conduit auditif externe chez des individus atteints de perforation de la membrane du tympan, »

Les complications du côté de l'iris et de la choroïde dans

i otites sont très rares, et elles n'ont lieu que dans les cas

I où il existe une grave infection. Pomeroy a rapporté un exemple

I *de ce genre, où une otite moyenne s'était compliquée d'irido-

choroïdite et d'abcès du cou. Pendant une suppuration de l'oreille

' moyenne, l'auteur observa l'apparition de pus dans la chambre

antérieure de l'œil, une perforation se produisit malgré la

paracenlose et l'on l'on dut pratiquer l'énucléation. Peu après 1 survenail un abcAs profond du cou communiquant avec le j conduit audilif externe et qui (guérit après l'incision.

Un accident analogue r été relaté par Trousseau, qui a pu . observer une femme mal portante depuis quelques mois et ' qui venait d'i^tre prise d'un écoulement |)urulent de l'oreille et en même temps d'une irido-choroidite non suppurative.

Dans tous les cas, il faut tenir grand compte de l'état gé- i néral du malade et du terrain sur lequel la maladie évolue, de l'action des microbes qui peuvent être plus ou moins virulents et de l'élément aulo-intoxicalion,

Betlmaon et Sty\ ont signalé au cours d'otites moyennes ^ suppurées, la paralysie de l'oculo-raoteur externe du même côté qui s'améliora et disparut en même temps que les troubles de l'oreille.

Dans le cours de l'otorrhée on peut remarquer diverses lésions de l'œil, et celles-ci dans quelques cas peuvent ôtre l'indice de graves complications intra-ci-àniennes. Les polypes qui accompagnent si souvent l'otite moyenne purulente chronique déterminent parfois des troubles visuels, principalement au cours de l'extraction. On a observé le développement d'une ' double exophtalmie, chez un sujet otorrhéique, après l'ablation de polypes de la caisse (Gellé) : il n'y avait pas de modifications du pouls ni d'augmentation de volume du corps thyroïde. D'autres malades accusent des tiraillements et des douleurs oculaires avec fatigue et affaiblissement de la vue. Ce sont là des réflexes et des troubles vaso-moteurs. Dans d'autres cas la présence des polypes dans la caisse peut provoquer des accidents aigus, des accidents de rétention graves avec mas' toïdile, Mac Kay rapporte un cas où à la mastoïdite s'étaient Bjoutée une paralysie faciale, et des troubles cérébraux ; l'ceil oorrMpondant présentait une oongaiition considérable d« Is

papille et les signes de début d'une névrite oplique. Ces troubles visuels disparurent peu it peu sans laisser de traces, après application d'un traitement. Seules l'otorrhée et la paralysie faciale persistèrent, mais il semble n'avoir été fait qu'un traitement purement médical, injections de morphine en particulier, alors qu'une intervention chirurgicale semblait plus indiquée. On a cité, quelquefois, dans l'ablation on l'attouchement des polypes auriculaires, l'apparition de mouvements nystagmiques que noBs étudierons plus loin.

Si pendant le cours d'une otorrhée, il se développe des accidents cérébraux insolites, le diagnostic est en général facile et l'idée d'une méningite doit venir k l'esprit. Mais quand avec l'otorrhée il n'y a que des vertiges et des douleurs de lëte, l'hésitation est pos.sible et un bon moyen de dissiper l'incertitude est d'examiner le fond de l'oeil à l'ophtalmoscope. D'une manière générale, si le fond de l'œil est sain, c'est que la maladie reste localisée dans l'oreille, mais s'il y a névrorétinite, on peut en conclure que les méninges et le cerveau sont malades. L'image du fond de l'œil est donc très précieuse pour faire pressentir les complications cérébrales.

Un autre mode de réaction de l'oreille sur l'œil, dans les otorrhées symptomatiques de carie du rocher, existe dans la propagation de la carie osseuse au ganglion de Casser et à l'irritation ou la destruction de ce ganglion. Ces lésions s'expliquent par les rapports de ce nerf avec la face supérieure du rocher, dans la fosse cérébrale moyenne. Dans ces cas, I apparaît une série de troubles identiques à ceux que l'on [ observe après les lésions expérimentales du trijumeau (expériences de Laborde piquant les racines sensitives ou descendantes du trijumeau) : conjonctivite avec pannus, ramollissement de la cornée, amblyopie, anesthésie du côté correspondant de la face, altérations dentaires, etc. Ces cas prétenl souvent à des

erreurs de diagnostic car ua ou plusieurs signes masquent tous les autres et ce n'est que par l'examen systématique et complet de tous les troubles observés qu'on peut porter un diagnostic exact. Berger et Piqué ont rapporté un de ces cas d'ostéite du rocher très intéressant au point de vue oculaire, H Un homme de 40 ans, à la suite de douleurs temporofaciales violentes, que ue calma jjas l'extraction de quelques dents, subit l'opération de l'ouverture du sinus maxillaire en raison de la croyance ii un abcès de ce sintis. Cette opération n'amena aucun soulagement, mais alors survinrent des troubles tropliiques de l'œil (kératite ulcéro-vasculaire) , de l'anesthésie dans la xone du trijumeau, de l'hémiplégie faciale : la surdité avait précédé tous ces symptômes. Le malade succomba à des accidents méningitiques. En présence des troubles trophiques et de t'anesthésie de la S™*) paire, on pensa d'abord à une névrite ascendante, consécutive à l'ouverture du sinus maxillaire, mais cette opinion fut rectifiée de suite par les troubles concomitants de l'ouïe et l'hémiplégie faciale, et la rectification confirmée par l'autopsie. » Il s'agissait d'une ostéite lubereuleuse du rocher, avec pachyméningite de voisinage et compression du trijumeau, ayant déterminé .i la lois des troubles auditifs et oculaires. On comprend, dit Gellé, (( que les altérations du ganglion de Gasser soient à redouter dans le cas de carie du rocher et dans ses complications : par suite, on doit s'attendre à les rencontrer surtout dans l'otorrbée, chez les sujets qui oflrent ou ont offert une de ces manifestations quelconques : accès épileptiforme, manie aigué, céphalée, vertige, etc., qui sont évidemment liés à une pach y méningite chronique de voisinage, relation bien indiquée par A. Robin. »

La physiologie expérimentale vient à l'appui de ces données pathologiques : Gellé a présenté à ta Société de biologi

lin cobaye ollrani des lésions oculaires consécutives ii une altération secondaire du ganj^lion de Gasser, à la suite d'une suppuration de la ijulle, ayant perforé la paroi osseuse et pénétré dans la dure-nicre.

c) Apophyse mastoïtle.

Ici encore, les laits anatouiiques expliquent la raison des symptômes cliniques observés. La peau de la région mastoidienae est innervée par le rameau mastoïdien du plexus cervical superficiel anastomosé avec un filet de l'auriculo-temporal, branche . du nerf maxillaire intérieur ; l'auriculo-temporal s'unit au facial par plusieurs rameaux : d'autre part la muqueuse qui

I tapisse les cellules mastoides est innervée par des rameaux du plexus tympanique : toutes ces connexions expliquent donc dans une certaine mesure les troubles réfiexes à point de départ mastoïdien.

On a observé T'épilepsle réilexe, dans des cas d'inflammation de l'apophyse, disparaissant par la trépanation de la mastolde (Urbantschitsch) ; Geilé signale « des phénomènes réflexes curieux qui naissent chez quelques sujets au contact,

I et aux plus légers attouchements de la peau de la région mastolde (bourdonnements d'oreiîles, bruissements, sonneries), sans doute par l'excitation du trijumeau et le spasme consécutif des muscles auriculaires, réuni.s à l'hypereslhésie sensorielle. Car en général , les mêmes phénomènes réflexes se produisent au contact du pavillon, chez les mêmes sujets névrosiques, sourds, à vertiges chroniques. »

Du côté de l'œil on peut observer divers accidents dans le cours des mastoîdites. On a publié des cas de diplopie, de strabisme, de niyosis, qui ont disparu après la trépanation de

l'apophyse (Tîllaux, Gervais). Quand il existe une otite moyenne avec complication masioidienne, on peut remarquer des troubles dans le fond de l'œil, œdème et congestion de la papille, etc., mais ces accidents dénotent en général le plus souvent la participation des méninges ou du cerveau ; ils peuvent disparaître après l'ouverture de l'apophyse.

Nous allons décrire maintenant les troubles oculaires que l'on peut rencontrer dans les complications principales de l'otite moyenne suppurée : en particulier dans les ahcès cérébraux et la thrombose des sinus, et nous terminerons cette étude des léi^ions oculaires dans les aflections de la caisse par !a description du nystagmus et de la névrite optique qui sont de beaucoup les plus fréquents.

Troubles oculaires dans les abcès cérébraux d'origine otique.

C'est une complication relativement rare des otites suppurées, et comme le diagnostic n'en est pas toujours facile, il est utile de s'appuyer sur de nouveaux signes, en parliculier l'examen oplitalmoscopique, qui peut être d'un grand intérêt.

C'est pendant la période, dite latente, de ces abcès, -que l'examen du fond de l'œil est d'une grande utilité. Alors qu'il n'existe avec l'otorrhée que de la céphalée, des nausées et des symptômes qui peuvent paraître vagues, l'examen ophtalmoscopique pratiqué pendant celte période peut, en montrant une névrite optique, assurer le diagnostic.

C'est la névrite simple, avec léger nuage des bords de la papille, qui est la forme la plus fréquente. La vraie papille de stase, qui est en rapport avec l'augmentation de la pression endo-crânienne, est rare dans les abcès cérébraux d'origine otique.

Celte névrite peut exister seule ou être associée à des para-

I lysies des nerfs moteurs oeviairi's, en particulier du moteur

[ oculaire exteroe (Schubert), du moteur oculaire commun (Gren-

I fieltl). Celle-ci, généralement incomplète et ne se traduisant

que par du plosis et de la mydriase, indique la localisation

i l'abcis dans le lobe sphénoîdal.

Un autre signe, sur la valeur duquel ont insisté Knapp,

k Jaboulay et Lannois, Euleustein, est important au point de vue

I de l'existence et du siège de l'abcès cérébral : nous voulons

' parler de l'hémianopsie bomonyme. elle permet d'affirmer qu'il

y a une interruption des fibres blanches qui vont du corps

genouillé externe à la tare interne du lobe occipilal et de pré-

I ciser la localisation à la partie la plus reculée du lobe spbénoldal.

Le nystaijtmis se rencontre surtout dans les abcès cérébelleux

, consécutifs aux otites.

Toutefois on ne saurait toujours se baser uniciuemenl sur la présence de ces symptômes oculaires pour déclarer qu'il y a abcès du cerveau. Il peut y avoir névrite optique sans complication d'alTection cérébrale. Et d'autre part, dans cinq I cas d'abcès d'origine auriculaire, Heymann a trouvé constamment le fond «i'œil normal, mais une fois il a constaté un ptosis, deux fois du blépharospasme, trois fois de la mydi'iase et dans deux cas de l'inégalité pupillaire.

Troubles ortilaires dans la thrombose des simts œnsènitwe aux affections de l'oreille.

Dans l'immense majorité des cas, il s'agit de thrombose des sinus consécutive à des suppurations de l'oreille moyenne.

Cliniquemenl le cas se présente sous l'aspect suivant : un otorrliéique est pris de céphalalgie, de douleur aiguë du côté de l'oreille malade. En même temps éclatent : une lièvre plus

ou moins élevée, souvent des frissons et des vomissements, de la constipation. Tiês suuveaL ta mïistoïde est douloureuse et gonflée, la douleur est assez fréquente suivant le trajet descendant de la veine jugulaire interne. On a signalé quelquefois un engorgement des veines de la tôle au côté affecta. Enlin un symptôme oculaire vient parfois indiquer l'existence d'une méningite cunrumitanle.

On a tenté de diflérenciei- cl{ni(|ueuient la tJuombose (le chaque sinus et on a voulu attribuer en particulier ayx symptômes oculaires des caractères de diagnostic dillérenliel (Jansen).

D'une manière générale et très schématique, on peut dire que :

n] La localisation de la thrombose au sinus caverneux pst très rare. Elle est caractérisée par de l'exophtalmie produite par l'œdcme rélro-bulbiiire, du chémosis et de l'amblyopie. Les altéraliims de la papille ne sont nullement propres à cette localisation de la thrombose, de même que la compression des 3'' et fi'* paires (paralysies oculaires, chute de la paupière, épiphora, douleurs névralgiques, etc.) ; elles peuvent être dues à une méningite concomitante.

/') Le fond de l'œil présente peu d'altéraliims dans la thrombose du sinus pétreux supérieur. $

c) De même les altérations du fond de l'œil sont très inconstantes et parlant sans valeur dans la phlébite du sinus pétreux inférieur, celle-ci consécutive habituellement à une suppuration du labyrinthe.

(/) Jauscn accorde une trrande valeur d pai'nii les signes de la thrombose du sinus latéral, k l'œdème de la papille et ii la névrite optique qu'il a observés dans près de la moitié des cas. L'existence d'un nystagmus bilatéral et synchrone n'a de valeur comme signe de phlél)ite ou de périphlébite du sinus que si l'on peut exclure toute participation du labyrinthe ou de l'araclmoïde. h

En somme, ces troubles oculaires dans la phlébite des sinus n*ont pas de valeur par eux-mêmes ; joints à d'autres signes, ils peuvent aider à affirmer et à préciser, dans une certaine mesure, Texistence et le siège de la thrombose.

Au cours des affections de Toreille moyenne, il est deux symptômes oculaires que Ton trouve du reste dans les autres maladies de Tappareil auditif, mais ici plus marqués et qui méritent un développement plus spécial : nous voulons parler 1» du nystagmus, 2» de la névrite optique.

a) Nystagmus

Les cas de nystagmus dans les maladies de Toreille publiés jusqu'ici, ne sont pas fréquents. En raison de leur rareté, nous croyons intéressant de rapporter les faits qui ont été signalés.

Deleau aurait fait connaître en 1840 la première observation. Dans un cas d'otite moyenne purulente chronique avec polypes, il remarqua un tremblement convulsif de Tœil, phénomène qui disparut avec la guérison de Toreille.

Schwabach, en 1878, observa au cours d'une otite moyenne purulente avec gonflement de la région mastoïdienne, qu'une pression exercée sur les parties tuméfiées déterminait un mouvement oscillatoire des deux yeux, qui cessait avec la pression.

Peu de temps après, Pflûger nota un cas curieux de nystagmus qui se produisit pendant l'extirpation d'un polype ayant son point d'implantation dans la caisse. Le nystagmus se produisait chaque fois qu'on saisissait le polype avec le serre-nœud ou la pince.

En 1881, Burkner rapporte un cas très intéressant oi'i l'in- Iroduclion d'un spéculum dans l'oreille, le lavage du conduit et même l'attention attentive amenaient du nystagmu?,

Moos rapporte qu'il se produisit chez un homme atteint d'une otile moyenne catarrhale chronique un tic convuisil accompagné de vertige et de nysLagmus.

Kipp, en 1S88, puhlie trois observations d'otite moyenne purulente avec nystagmus passager. Dans un cas, le nystagmus se produisit simultanément avec des vertiges, de vives douleurs mastoïdiennes, à l'occasion d'une poussée aiguS. au cours d'une otite moyenne suppurée. Dans les deux autres cas, il y avait otite moyenne avec lésions mastoïdiennes ; le nystaginus dans un de ces cas survenait quand on exerçait une pression sur l'apophyse.

Cohn, en 1891, mentionne le nystagmus dans trois cas d'inflammation purulente de la caisse. Dans deux cas, l'injection d'eau froide dans l'oreille, amenait un vit nystagmus rotaloire. Dans le dernier, il s'agissait d'une temme de 46 ans, nerveuse, qui présentait des accès caractérisés par des sensations de vertige intense et du nystagmus violent, qu'on pouvait facilement provoquer par une simple pression sur le tragus.

Jansen, dans sein inipurlanl ti'aviiil sur le nystagmus réflexe dans les maladies fie l'ureille, relate des observations plus nombreuses et offrant un grand intérêt. Dans les cas qu'il cite, il (auL distinguer les cas de nystagmus se produisant : 1" dans les lésions de l'oreille moyenne avec ou sans complications du c(Mé de l'oreille interne ou de la mastolde ; 2" dans la thrombose des sinus consécutive aux suppurations otiques.

1. — Dans le premier ordre de faits, nystagmus d'origine purement auriculaire, Jansen cite environ 40 cas, qu'il rt^parlit en deux groupes suivant leur dui'ée : (i) dans un Iri-s petit

■ fi9 -

I nombre de cas, le nystagmus était de très courte durée, environ quelques secondes, et alors il survenait, soit quand le cathélérisine amenait du vertige, soit peudant le lavage de la caisse fait avec les tubes en S de Scbwai-tze; b] le plus souvent le nystagmus était de plus longue durée, persistait pondant quelques jours, des semaines, et m^me plusieurs mois. Dans ces cas, Jansen l'a observé : « dans les otites moyennes aiguBs, purulentes, consécutives au coryza, avec ou sans empyème de l'apopbyse mastolde ; dans les otites moyennes aiguës suppurées consécutives à des extractions de corps étrangers, deux fois vraisemblablement comme expression d'une irritation labyrintbique; quatre fois dans une maladie de Ménii're avec plus ou moins de troubles auditifs marqués ; une fois dans une affection syphilitique du labyrinthe; une fois dans une lésion traumatique du canal demi-circulaire horizontal (guéri) ; plusieurs fuis dans une carie de ce canal {en partie guéri) ; une fois dans un abcès extra-dural à la pami postérieure du roclier (guéri); une fois dans une olile aiguë avec fistule sur la paroi moyenne de l'anlre, qui conduisait à un abcès extra-dural commuaiquant vraisemblablement largement avec le vestibule, dans la région du canal semi-circulaire inférieur ; une fois dans un abcès périsinusal avec gangrène du canal semi-circulaire horizontal membraneux ; une fois dans une fissure traumatique de récaille avec épanchement sanguin extra-dural et empyème très étendu de l'apophyse mastoide occasionné par une otite chronique (guéri) ; plusieurs fois dans les arachnites avec affection labyrintique purulente simultanée. Comme il s'agit de niouvenients oculaires conjugués et associés, il faut les considérer, dit Jansen, comme conséquence de lésions corticales, d'excitations et d'inhibitions du côté des centres corticaux optico-moteurs dans la circonvolution occipitale ».

2, — Dans huit cas de thrombose des sinus, Jansen a

observé le nystagmus . Il persistait quelquefois longtemps après ropération, diminuant peu à peu pour disparaître, ou bien il cédait directement après la trépanation, ainsi par exemple dans le cas d'un volumineux abcès périsinusique avec carie du canal semi-circulaire horizontal membraneux. « Les mouvements oscillatoires se produisaient aussi bien dans la direction du regard à droite et à gauche, mais seulement vers le côté de Toreille saine.

Parmi ces huit cas, il y en avait quatre avec des affections labyrinthiques, les quatre autres n*ont pas été examinés au point de vue de Toreille interne. Une fois Taffection labyrinthique se manifestait par la suppuration de la fenêtre ovale avec la destruction de la partie antérieure du canal semicirculaire supérieur, deux fois il existait une carie du canal semi-circulaire horizontal, une fois une carie du cansu semicirculaire supérieur et inférieur. Dans trois de ces cas Tautopsie permit de découvrir une arachnite suppurée, une fois à la base avec du pus dans le quatrième ventricule ; on trouva également un gros abcès extra-dural à la partie postérieure du rocher.

Les cas sans affection, labyrinthique étaient compliqués : une fois de cysticerque cérébral dans le quatrième ventricule, une fois d'un abcès du cervelet, une fois d'un abcès extradural à la partie postérieure du rocher, une fois d'une arachnite de la base, avec pus dans les ventricules et hémorrhagie dans l'épendyme. »

Tout récemment, Urbanschitsch a consacré une très intéressante étude aux influences réflexes exercées sur l'œil par l'intermédiaire de l'organe de l'ouïe.

En ce qui a rapport au nystagmus, il l'a observé surtout

pendant les lavages de Toreille, notamment lorsqu'on se serf, à cet effet, d'eau un peu froide et sous l'influence des pressions exercées sur les parois de la caisse du tympan, particulièrement sur rétrier, Urbantschitsch a remarqué un nystagmus survenant spontanément dans les affections inflammatoires de la caisse. D cite le csis d'un jeune homme qu'il traitait pour un cliolestéatome de Toreille moyenne et qui fut pris de \1olents vertiges avec nystagmus bilatéral extrêmement intense : le traitement fit disparaître ces accidents.

Au point de vue étiologique, le nystagmus [>eut apparaître au cours des affections de l'oreille : i« spontanément ; 2^ secondairement à une excitation quelconque, î^e nystagmus survient spontanément, surtout au cours des inflammations aiguës de la caisse. Mais ces faits sont rares. La plupart du temps le nystagmus s'observe sous l'influence d'irritations, le pUis souvent mécaniquement produites, et portant sur les parties profondes de l'oreille.

Il peut être occasionné par des lésions ; l<> de l'oreille externe; 29 de la caisse du tympan et de ses annexes; 3o ^^^ labyrinthe, quelquefois il reconnaît comme cause une excita tion de l'acoustique.

On a pu le provoquer par une pression sur le Iragus m *

on l'observe principalement pendant les lavages de Tor *n

malade, soit qu'on pratique le lavage de la caisse avec

canules spéciales, soit qu'on fasse une simple irri<»^ation 1

le conduit avec une seringue ordinaire. En particulier

on emploie l'eau froide, on peut déterminer ces mn.iL.

^'^ iiiouvenieiiiy oculaires, ce qui prouve qu'il n'y a i)as seulement un effet d"

pression sur la membrane fympanique et l'oreille in! < ' ^

mais encore un réflexe thermique : rappelons du reste^""*"'

accident analogue, le vertige, qu'on produit beaucoui, ,1""

facilement avec une injection d'eau froide qu'avec de 1' "'

chaude. L'influence des pressions exercées sur les parois de 1 caisse du tympan, particulii^reraent sur l'étrier, enire en jeu également dans une grande mesure pour amener des mouvements convulsifs des yeux ; le nystagraus a élé souvent noté h la suite de tentatives d'extraction ou de mobilisation de polypes auriculaires. Dans beaucoup de cas, le nystagmus survient dans le cours d'oriles moyennes aiguës suppurées avec ou sans complications du côté de l'apophyse mastoïde, plus souvent il est vrai, il existe une mastoïdile; on l'a noté également à la suite des cathétérismes de la trompe, mais coexistant dans ce cas avec des phénomènes vertigineux. Les ailections de l'oreille interne, spécialement des canaux semi -circulaires (lésions traumaliques, carie, etc.), la maladie de Ménière, etc., sont une cause fréquente de nystagmus. peut aussi l'observer dans les phlébites des sinus consécutives ^ aux suppurations otiques. Enfm, comme Urbantschitsch s'en ' est rendu compte à plusieurs reprises, le nystagmus peut être ' provoqué par de simples pressions acoustiques, pur un son déterminé, parfois nii?me par certaines noies musicales seulement. Il s'agit alors généralement d'un très léger nystagmus, , se développant quand la personne lait un eQort d'attention. Burkner a publié un cas analogue. Dans ces cas, le nystagmus 1 est généralement oscillatoire, rarement rotatoire.

Ce nystagmus d'origine otique aflecte ordinairement la forme oscillatoire, plus rarement il est rotatoire, le plus souvent il est horizontal, toujours il est bilatéral. Il survient en général par accès, et souvent il est accompagné de sensations vertigineuses, contrairement au nystagmus ordinaire. Ces mouvements se produisent presque constamment de la lacon suivante : a) bilatéraux et synchrones quand ils sont horizonlaux, ' b} oscillatoires et rotatoires faibles. Le plus souvent ils se présentent sous la forme de secousses courtes et rapides, ou

bien lentes et étendues pemJflnl la flxalion. Ces secousses survienuent généralement quanti le re^çard esl dirigé dans un sens opposé à i^eiui de l'oreille malade, souvent même aussitôt que le regard dépasse la ligne médiane ; elles augmentent quand le regard est IW'S obliquemenl dirigé vers l'oreille saine, tandis que dans le regard m<^me Iri's pronunci.^ vers le côté de l'oreille malade, les yeux sont coropli'tement immobiles ou seulement agités par de très faibles et rares mouvements. La rapidité de ces mouvements nystagmiques est des plus variables, et à cet égard on peut voir de trè^ grandes dillérences ; elles dépendent, comme le dit Urbanlschilseh, soit de l'intensité d'action produite par l'oreille, soit de phénomènes de nature individuelle et on peut observer que les exeitalious d'égale force ne donnent pas lieu à des mouvemenis loujours correspondants.

Mais il peut exister îles variétés dans res formes sous lesquelles se manifeste le nystagmus. Ainsi, dans un cas d'Urbantschilscb. une excitation 1res faible de la caisse amenait un nyslagmus oscillatoire, tandis qu'une plus forte pruduisail un ' nystagnius rolaluire. Quelquefois aussi, une très forte déviation ' des yeux dans la direclion opposée à l'oreille malade ou excitée, au lieu de favoriser l'appai-ition du nystagnius, ainsi qu'il arrive ordinairement, peut le itiininuer ou même l'empéclier. Entin, dans les cas de thrombose des sinus rapportés par [ Jansen, il existait deux fois un nystagmus survenant dans les \ deux directions du regard, à droite ou à gaucbe.

Ces mouvemenis nystagmiques sont en général passagers, ils ne durent que quelques secondes, souvent même ils ne Be montrent qu'une seule fois, Les ras où ils ont persislé longtemps sont extrêmement rares, ("est aiuNi que dans un cas (l'Urbanise hilsc h, où la pénétration d'un insecte dans le conduit auditif avait provoqué une otite violente avec pirrforalion du

tympan, l'auteur a ohservi^ un nyslagmua oscillatoire des deux yeux. Au i)out de dix ans, cp, malade [trésentait toujours du nystaginus, bien que l'ineille fût fjuéiie depuis longtemps. Jansen a observé un cas semblable où le nystagmus a persisté plusieurs semaines.

La pathogénie du nyslagnius d'orijj^iiif] auriculaire doit i^lre envisagée de la façon suivante ;

1" l.e nystagmus apparaît dans le cours d'une lésion de l'oreille externe, moyenne ou interne, sans complications de voisinage. Dans ces cas, on peut expliquer le nyslagmus par une augmentation de pression dans l'oreille interne, qui provoquerait une irritation des terminaisons ampullaires du nerf acoustique, d'où par voie réflexe nystagmus. Nous ne rappellerons pas ici les expériences de Flourens, de Brown-Séquard, de Cyon qui, le premier, démontra la connexion physiologique qui existe entre les canaux semi-circulaires et le centre d'innervation des muscles de l'œil, de Baginsity, de Lucœ, de Hôgyes, etc., nous avons longuement développé plus haut toutes ces théories qui trouveraient ici leur place.

Le nystagmus survenant dans cette catégorie de faits doit élre considéré comme un réflexe qui émane des ramifications veslibulaires du nerf acoustique, comme une irritation labyrinthique. Comme nous le disions |)lus liaut, l'irritation de ces terminaisons nerveuses est due à la pression exercée par l'exsudat de la caisse, à ti-avers les fenêtres rondes et ovales : c'est ainsi qu'on peut expliquer le nystagmus à la suite d'un lavage violent de l'oreille, d'un polype, d'une otite moyenne suppurée, etc. Cette hypothèse est basée sur la physiologie expérimentale : on sait que l'excitation des canaux semicirculaires a provoqué des troubles oculaires au nombre desquels le nystagmus. Magnan et Gellé ont rapporté <i la Société de biologie, le cas d'une otite moyenne purulente chez un

lapin, qui avait ilélerminf^ du vertige, de la torsion du cou, du nyslaginus et des inuuvemeuts de mao^ge. Or, la lésiou était tout !i [ait localisée à l'oreille moyenne, l'oreille interne était intacte des deux cAtés, il n'y avait aucune complication méningée ni cérébrale, tous les Irouhles prérédenis ne pouvaient donc Stre rapportés qu'à une fompi'ession de l'oreille interne par l'accumulation purulente dans la caisse du tympan.

Selon d'auti'es auteurs (Pfliif^er. Hil/if;, Curschmann), le nyslagmus ne sei-ait pas un cllct direct de rexcitation des canaux demi-circulaires et dans cette seconde hypothèse, il serait le résultat de l'excitation propagée k l'encéphale, notamment au cervelet.

On a voulu enfin placer le point île départ du rétlexe dans une irritation des nerfs sensibles de la caisse, du plexus tympanique : on s'est basé sur ce (ait que l'excitation des nerfs de la caisse produit souvent des sensations vertigineuses graves, ainsi qu'on a pu en observer au cours de simples lavages. Cette hypothcse n'a rien d'invraisemblable, mais elle attend les preuves que lui fournira l'expérimentation.

2" Quant le nystagmus se monire au cours d'affections auriculaires compliquées de lésioD.s cérébrales, de tlirombose des sinus, sa patbogénie est diSérente. Avec Jansen, on peut dire qu'il peut être produit : a) par action directe et compression des circonvolutions occipitales, ainsi qu'il arrive dans les abcès extra-duraux, 'etc,.; ou par irritation, hypérémie, stase dans l'arachnite, des lobes occipitaux; ou par la thrombose des sinus dan.>< le territoire du lobe occipital ; fi) par l'intermédiaire du labyrinthe (pression sur les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l'aqueduc vcstihulaire et stase consécutive dans le labyrinthe, ou thrombose du sinus avec continuation de la thrombose dans la veine de l'aqueduc vestibulairel,

Eo résumé, le nystagrans est asseji fréquent au cours des nialfiilies de l'oreille, on ctoil le rechercher, car, quelquefois, il est tellemeul pasBa|;;er, si faible et se produit d'une manière si rapide qu'il piisse inaperçu de la part du malade. On l'observera surtout au cours des lavages de l'oreille et des ailertions de la caisse. Il est presque toujours d'origine labyrîntliique ; dans quelques cas seulement, on devra songer à une méningite d'origine olique ou i\ une tlimnibiise des siiuis dans le voisinage du roclier.

b) JmporUitin- ilc l'i'.rfimcn <ir l'iril ihiiis l'olid: moyenne piirulmte H ses complications. — De la née-rite optique.

Les inllammalions de l'oreille moyenne s'accompagnent souvent de troubles cérébraux et de phlébite des sinus. Lebert, le premier, a bien montré la relation entre certaines aflections du cerveau et les suppurations de l'oreille moyenne.

Nous verrons les liens étroits, anatomo-physiologiques, qui uni ssenl«l 'oreille au cerveau et comment par suite les alleclions de ce dernier organe peuvent retentir sur l'œil.

Le diagnostic de ces inflammations cérébrales, conséquence d'otites moyennes, est quelquefois difficile, car il existe en effet des symptAmes : vertiges, abattement, etc., qu'on peut rencontrer dans des affections labyrinthiques, sans qu'il y ail trace de lésions cérébrales: Pour assurer le diagnostic, on a recherché des signes nouveaux, parmi lesquels l'examen ophtalnioscopique, et qui permettent d'apporter dans ce but une certaine précision. Depuis longtemps on avait signalé la parésie de certains muscles oculaires, la déformation de la pupille, la fixité du regard, etc., comme un élément de diagnostic important pour reconnaître l'injlammation intra-crànienne, consécutive aux otites. Tùrck, de Grœfe, Schnell, ont attiré rattenlioii sur la

relation entre l'iDllamniation du uerf oplique et i'aflection cérébrale et ont montré l'imporliince qu'il y avait pour l'auriste à pratiquer l'exaiuen du fond de l'œil, Ce sont surtout les travaux de Albult. de Kipp, de Zaufal, d'Andrews, qui ont fait faire un grand pas à la question. Barnick, dans un travail intéressant que nous reproduisons en partie, a bien insisté sur l'utilité de l'examen opiitalmoscopique pour le diagnostic d'une aflection cérébrale au débul, suite d'otite.

Albutt est un des premiers qui a attaché une grande signiScalion aux lésions oplitalmoscopiques et les a bien étudiées chez les otorrhéiquos. Il a rapporté deu,v cas typiques. Dans l'un, il s'agissait d'une olorrhée scarlalineuse ayant provoqué des troubles méningitiques : l'examen du fond de l'œil montra une forte injection de la papille avec limites diffuses et dilatation veineuse, du cùlé correspondant j'; l'œil malade. Dans le second cas, les deux oreilles étaient atteintes, les papil-" les étaient œdématiées, congestionnées.

Lutphen, dans deux deux cas de carie du temporal qui furent mortels, trouva des troubles remarquables du cùté de l'organe de la vision. Dans un cas, il existait une papillite bilatérale, par stase ; il y avait un énorme abcès dans le lobe temporal et frontal. Dans le second cas, on remarquait, outre l'œdème papillaire, une paralysie complète du nerf abducteur. Il y avait une thrombose du sinus latéral droit, une carie du rocher, des parois de l'oreille moyenne et de la masluide.

Le plus grand travail sur cette question est dû à Kipp (de New-York}, qui fit un examen systématique des yeux dans tous les cas d'otorrhée. Parmi 50 malades, il trouva quatre lois seulement la névrite optique, dans deux cas les malades moururent, dans les deux autres ils guérirent de leur prétendue aflection cérébrale. Cher, le premier malade, au moment où la méningite était à son apogée, la névrite optique était à son

maximum. Le second qui HViiil iint- rario île l'apophyse ma«loïde avec un alicôs ci^rébral et de la llii-oinl)0.se îles sinus, mourut en présentant jusqu'à la nioit le iinhiie fonil (i'd'îl. Le lroisi<>nie cas ijui guérit, malgré une inllanimation grave du cerveau avec abcès de la nuque et érysiptle de la moilié droite de la face, présenta au vingtième jour le très iutéressanl fond d'œil suivant ; iiapilles gris-rougeAtres, non opaques, sillonnées de petits vaisseaux radiés, les limites des jiapilles avaient disparu. Dans l'œil droil, la rétine présentait en dedans de la papille une petite lâche blanche, mal délimitée, du diamètre de la moitié de la papille, et parcourue par une petite artère. Le reste de la rétine élait normal. La malade quitta l'hApital sept semaines api'ès, mais encore avec un peu de gonflement papîllaire. Six mois après, l'état général était parlait, la caisse guérie, les papilles redevenues normales. La lâche blanche avait presque disparu et ses anciennes limites étaient marquées seulement par quelques petits points pi^mentaires. Enfin, le quatrième cas montra, dans la méningile consécutive à une otite moyenne chronique, une névrite optique jusqu'à la mort.

Depuis celle publication de quatre cas d'otite moyenne purulente accompagnée d'une névrite optique, Kipp a examiné systématiquement les yeux dans presque tous les cas de suppuration d'oreille qu'il a eu à traiter, et voici le résumé des résultats obtenus jusqu'en 1887.

La névrite optique n'existait qu'en très petite proportion dans les cas examinés. Il y avait alors, le plus souvent, à côté de la névrite uplique, des symptômes caractéristiques de méningite ou d'abcès cérébral (fièvre, céphalalgie persistante, vomissements, délire, somnolence, stupeur, convulsions, hémiplégie ou paralysie des muscles de l'œil, soit en même temps que la névrite optique, soit bientôt après.

ZaufaI a tait des recherches à la Clinique de Halle, dont

on peut retirer un résultat précieux pour le diagnostic. Dans tous ies c^s où il y eut méningite ou tlirombose des sinus ou les (teux, A la suile il'une otile moyenne suppurée avet: ou sans carie du leinporal, il y eut des mmlifica lions nettes dans le fond de l'œil. En deliors de la dilatation des veines et de l'injection de la papille qui a perdu ses contours, il y eut chez une malade dans le point d'émergence des vaisseaux centraux une hémorrhagie couvrant le milieu de la papille. Zaufal assure aussi que, en même temps que les phénomènes d'irritation intra-crânienne rétrocédaient, il y avait en même temps peu à peu disparition des phénomènes papillaires. Zaufal recommande également l'examen du fond do l'œil dans tous les cas de corps étranger de la caisse, parce qu'alors les pbénomèues inllammatoires du fond de l'œil sont une indication iniminenle d'iulervenliun alin d'éviter une affection céréiirale menaçante.

Schwartze, dans son « Traité des alleclions chirurgicales de l'oreille ii, mentionne à plusieurs reprises, la u staungspapille ,)) névrite optique, dans les affections chroniques de l'oreille et leur valeur diagnostique et pronostique. En précisant les indications de la trépanation de l'apophyse uiastoide, il dit : a si dans une suppuration chronique de l'oreille moyenne, on constate, à côté des autres symptAmes cérébraux, une n staungspapille » , il est vraisemblable alors qu'il y a des troubles circulatoires marqués dans le cerveau, et que cela constitue une indication encore plus pressante que les autres symptùmes, pour opérer immédiatement. Ces modiâcations du fond de l'œil qui, tantôt sont bilatérales, tantôt unilatérales, et non toujours situées du côté de l'oreille malade, ne sont pas, par elles seules, une indication suffisante. L'opérulion sera laite quelquefois plus tard, malgré de tels signes ophlaliuoscopiques, et la guérison pourra

s'ohserver avec rétropession de l'afieption oculaire ». Schwartze ajoule, en traitant rie la pyémïe par phlébite des sinus cérébraux : Il l'exameii ophtaltnoscopique doil être fait dans toKs les cas douteux, même s'il n'y a pas de symptùmes fonctionnels du côté de la vue, car alors il peut y avoir des signes anatumiques très marqués du côté de la papille. )i

Andrews a rapporté ïl cas. Cliez tous les malades, les symptômes cérébraux étaient consérulifs à une afleetîon de l'oreille moyenne ; chez tous, il existait une névrite optique très marquée. L'un deux guérit de sa pa|iillile en même temps que de ses autres troubles.

Barnik, en 1892, donne le résultat des recherches très intéressantes qu'il a pratiquées à la clinique de Schwartze. Nous les reproduisons dans leur entier.

Tous les malades qui se présentèrent à la clinique de Schwartze avec une affection purulente de l'oreille moyenne, aiguë ou chronique, et qui offrirent le moindre soupçon de complication cérébrale, furent examinés au point de vue ophtalraoscopique. Il y en eut ainsi 20 qui furent (^aminés de la sorte. Les malades chez lesquels se développa une névrite optique présentèrent les autres signes caractéristiques d'une aiïection cérébrale, mais seulement d'une manière générale quelques jours après le début <le la papillite ; une seule fois par exemple, dans un cas de méningite purulente compliquée d'abcès du cerveau, il manqua constamment les symptômes d'augmentation de pression intra-crânienne (c'est-à-dire mydriase, immobilité de la pupille, irrégularité de la respiration, inégalité du pouls), et l'inlelligence tut conservée jusqu'à l'avant-dernier jour.

18 fois, il s'agissait d'une otite moyenne chronique, le plus souvent liée à des caries, yiolypcs et cliolestéalomes, deux fois on eut affaire i une otite aigué. Chez tous les malades

isloïtle lut tréiianée ; chez I'ud, qui avail un al)cès du

lohe temporal, on dut faire ullérieurement la trépanatioD du

'âne. Dans 13 cas, la mort eut lieu dans un laps de lemps

rariaat jusqu'fi six semaines ; on obtint 7 ^uérisons. Dans les

Vcas termini^s par la mort, on ti'oiiva à l'autopsie, 8 fois une

■ méningite purulente (quatre fois accompagnée de phlébite des

■sinus et de métastase purulente dans les autres organes), une

une méningite tuberculeuse , el 4 fois un abcès du

serveau. Parmi les 7 malades qui ont guéri, 2 fuis on avait

Kfait le diagnostic d'abcès cérébral, 3 fois d'inflammation

l'fiuppurée du cerveau. Cbez ces derniers, il y eut dans trois

absence de lièvre.

Parmi ces vingt malades, onze, malgré un examen répété

Su fond rie l'œil, ne présentèrent rien de particulier, cbez les

Slfluf autres on constata une névrite optique : de ces neuf,

jept moururent, deux guérirent.

L'examen des yeux, qui a été fait à cette clinique de

K'Salle, amenait k cette conclusion, dit Barnik, que le moment

*0ù l'inElamniation de la papille était le plus marqué, corres-

tjpondait au point où l'inllanjniation cih'ébrale était le plus

tintense el qu'à une aniclioralion de l'état général répondait

tane amélioration de l'atlection oculaire. Au point de vue des

■«ymplàmes ophtalmiques qui furent constatés, il faut remar-

qu'ils ne se distinguèrent en aucune façon dans la

plupart des cas d'une névrite optique de moyenne intensité.

iChez trois malades seulement, il y eut une staungs-papille

■très intense, une fois avec taches blanches dans la rétine, les

ideux autres (ois avec coloration gris-rouiïeâtre de la papille.

' Ses limites étaient le (dus sauvent un peu diffuses. Les veines

étaient loujuurs tortueuses et partout plus dilatées qu'à l'état

I normal. Avant le moment où se produisit la papillile, on ne

^^M constata dans aucun cas une parésie d'un nerf crânien, deux

malades seulement présehLërent en mâme temps des spasmes dans le territoire du facial que l'on ne peut rapporter certainement qu'à une afiection de l'os temporal, plus lard il se produisit plusieurs lois de l'hyperesthésie, deux fois une pai-alysie d'un membre supérieur qui disparut dans un cas au bout de deux jours.

Barnik rapporte trois nouvelles observations [les vingt précédentes ont été publiées dans les Arcfm fur Olirenheilkujuie, XXXVI, 44), que nous citons in-extenso, et où il y eut de la névrite u|itique. Ces trois cas font suffisamment reconnaître que les signes ophtalnioscopiques permettent de certifier une propagation de rintlammalioi! fie la caisse à l'intérieur du cerveau, alors qu'il n'existe pas encore d'autres symptômes d'iiTÎtation intra-crânieiine. La dernit're observation, en particulier, est très nette, tr6s instructive ; bien que le [lalient, à son entrée, n'ait présenté aucun signe de complication cérébrale, la légère stase des veines de la papille, ainsi que ses contours diffus laissaient déjà présumer un danger menaçant de la participation de la cavité crânienne à l'inllammation. Plus tard, malgré une température constante et moyenne, aucun symptôme méningé ne prédomina : la névrite optique seule laissait prévoir une méningite.

Depuis, de nouvelles observations ont été publiées dans lesquelles la névrite optique a été décrite au cours de l'otite moyenne ou de ses complications. Politzer a vu des lésions ophtalnioscopiques au cours d'otites moyennes purulentes non compliquées d'affections cérébrales . Schmiegelow, Schubert, Brieger, Knapp, Greniield, etc., ont rapporté également des cas de névrite optique.

De ce long bislorique et de ces observations que nous venons de résumer ou qui figurent in-exlenso à la lin de ce travail, nous lâcbcrous de dégager une élude de la uévrile

opiique iiu cours de rinllciniQiatioii purulente de l'oreille moyenne.

Tout d'abord, nous poserons en principe que la névrite optique a été rarement signalée dans le cours d'une otile moyenne non compliquée, presque toujours elle annonce une afiei'tion cérébrale, suite d'otite. C'est de ces cas dont nous allons nous occuper.

Sa fréquence est très variable, elle varie beaucoup selon les statistiques des auteurs. Certains la regardent comme très fréquente (Zaufal, Andrews) et dans ce cas elle indique toujours une complication du côté du cerveau, méningite, thrombose d'un sinus, abcès. Pour d'autres, au contraire (Kipp), la névrite optique est rare, et alors quand elle existe, elle évolue parallèlement à une méningite ou & un abcès du cerveau. Entre les deux extrêmes, existe le moyen, représenté par Barnik, qui a trouvé cette complication oculaire dans à peu pri's la moitié des cas. Nous pensons qu'il se produit ici ce qui se passe pour toutes les statistiques faites sur un nombre de ras insuffisant et que les résultats pourraient être tout autres si, systématiqueraeni, l'on examinait tout otorrhéique , à la fois pendant le cours de son utorrht^e , à des intervalles plus ou moins éloignés, et it la moindre apparition d'un phénomène insolite quelconque du rflté du cerveau. Que dirait-on du chirurgien, qui, ayuni exécuté un nouveau procédé )ératoire pour l'ablation d'une tumeur, quatre fois par exemple avec succès, concluerait à une guérison de cent pour cent, à l'aide de cette méthode I

Si cette donnée étiologique n'est pas encore nettement établie, il n'en est pas de m^me des conditions dans lesquelles s'observe la névrite optique. Dans l'immense majorité des cas, elle survient dans le cours d'une vieille otorrliée, et il est tout-à-fait exceptionnel de la voir signalée pendant une otite

aiguS. Presque toujours il s'agit d'une ancienne otorrhée réchauffée, ou compliquée de carie de la caisse, de mastoïdite, ayant entraîné des lésions cérébrales. Dans quelques cas il y avait une mastoïdite qui a dû être trépanée, quelquefois la région mastoïdienne était tout à fait normate. Presque toujours la membrane du lympan était perforée, la muqueuse de la caisse était rouge et tuméliée, présentant parfois des polypes. Ajoutons en outre la carie, quelquefois signalée, des parois du conduit, ou de la caisse, ou de l'apophyse. Enfin, venant se gretTer sur tout cet ensemble anatomo-clinique, des signes d'irritation et d'inflammation cérébrales, servant d'intermédiaire entre l'oreille et l'œil.

Presque lous les malades observés étaient des adultes : c'est en eflel, avec l'enfance, l'âge de prédilection de l'otite moyenne purulente.

Dans la plupart des cas la névrite élait bilatérale.

Le début de la névrite optique est très variable, presque toujours lent et progressif, et le malade n'attire pas l'attention sur les trouilles oculaires. Quelquefois on la trouve par hasard au cours d'une otorrhée et alors elle indique une complication cérébrale imminente ; plus souvent on ne la voit qu'à la période oii ces accidents cérébraux sont en pleine évululion.

Deux cas sont à distinguer r

a) Quelquefois la névrite optique s'observe avec une otite moyenne chronique suppurée, compliquée de troubles cérébraux, mais peu graves, de moyenne intensité, par exemple une élévation de la température, de la céphalalgie, des vertiges, parfois des nausées, des vomissements. Dans ces cas on n'observe jamais de paralysie faciale ou d'hémiplégie. C'est dans ces formes, qui guérissent souvent, qu'on a noté souvent la carie de la paroi externe de la mastoide. Kipp cite un cas où la névrite optique ne se développa qu'apj'ès la perforation

sponlan(5e de la corlioalc. et I païailoxal, car habituellenicul plupart i\ei autres accidents, c rétentioB du pus. Dans celte

urmalinn d'une fistule, fait iii^'vrile optique, comme la i avec la disparition de la korie de cas, relativement

favorables, les malades guérissent et il ne persiste aucune altération marquée de la vue, quoique les papilles optiques soient cependant an peu pâles. Terminons en ajoutant que quelquefois dans ces olorrliées avec ac^:idents cérébraux, la névrite optique peut manquer.

b) L'otorrhée est compliquée de syniptûmes évidents de méningite ou d'abcès cérébral, qui entraînent fatalement la mort. Il n'y a aucun doute sur l'exactitude du diagnostic, on l'a presque toujours vérifié à l'autopsie et on a pu constater qu'une carie du toit de la caisse ou de l'antre avaient été le point de départ des accidents. Eh bien, dans ces cas si nets de méningite ou d'abcès cérébral otique, la névrite optique existe, mais pas constamment, et on l'a vu manquer dans la moitié des cas.

On peut donc comlure, cumme certains auteurs : i° que la propagation d'une otorrhée à la cavité crJnienne n'a pas toujours pour conséquence une névrite optique ; 2" que les troubles cérébraux qui accompagnent l'otite et déterminent la névrite optique n'ont pas toujours une issue funeste ; 3" que ta névrite optique n'est pas un symptôme constant de méningite ou d'abct-s du cerveau, mais elle indique une participation quelconque du cerveau ou de ses enveloppes, à l'intlammalion de l'oreille.

La valeur diagnostique de l'apparition de ce symptOme oculaire, en relation avec l'otorrbée , est très importante, bien souvent elle doit éveiller l'attention de l'auriste, qui doit regarde!' cette m^vrile optique comme l'indice d'une complication intra-crànienne qui existe ou va se profluire. D'autre

part, comme le fait si justement remarquer Kipp, « il ne faut pas oublier que la névrite optique peut se développer chez des sujets, plus particulièrement chez des enfants, indemnes de toute maladie d'oreille et jouissant en apparence de la meilleure santé. Ainsi une névrile optique primitive pourrait donc coïncider avec une inflammation purulente de l'oreille : ces coïncidences sont extrêmement rares. Il est impossible de différencier par l'examen de l'œil une névrite optique primitive d'une névrite consécutive : on la regarde comme primitive quand tout signe d'irritation du cerveau iait défaut. Pour éviter les erreurs de diagnostic, on doit examiner l'œil des le début de la maladie d'oreille, car autrement on ne peut être certain que la névrite ne l'ait précédée. La scarlatine et la rougeole, qui déterminent si souvent des suppurations de l'oreille moyenne, peuvent aussi être une cause de névrite optique. Celle-ci, en pareil cas, est le résultat d'une méningite. On peut aussi rappeler que la méningite tuberculeuse se greffe parfois sur une aSection de l'oreille et peut amener le développement de la névrite optique )>.

Cliniquement, voici ce que l'on observe. D'abord la vision peut ne pas être très diminuée, et c'est une raison pour laquelle les malades n'attirent pas l'attention de l'auriste du cAté de l'ceil.

Si l'on pratique l'examen ophtalmosco pique au début de la maladie, on trouve un manque de délimitation de la papille, les bords sont effacés; la papille perd sa couleur rose, devient rouge ou rouge-gris. Les vaisseaux, devenant plus nombreux, sont tortueux, les veines rétiniennes sont plus volumineuses qu'à l'état normal. Ces vaisseaux disparaissent par places et sont entremêlés de stries blanchâtres ou d'héœorrbagies. L'étranglement de la papille est fort rare.

Cette névrite peut être passagère, guérir, et la vision

redevenir normale Jans les cas favorables, sinon eUe iiPtsiste jusqu'à la murt.

De la lecture des observations qui ont trait à la névrite optique notée dans le cours des alTeetions de l'oreille moyenne, il ressort qu'elle peut ronstituer une indication de traitemenl. Elle annonce des complif'ations ou les fait prévoir. Ces complicalioQS sont dues à la propagation de l'intlRinmallun purulente aux régions voisines. Il faut, suivant les préceptes de la chirurgie générale, donner issue â ue pus, pour faire cesser les accidents dus à la rétention ; on le cherchera suivant les indications, dans la mastolde et dans la cavité crânienne. Souvent, la névrite disparaîtra, en môme temps que se produira l'amélioration de l'étal général, dans quelques cas elle persiste même après la (rcpanalion.

Pathogénie de la nècrite optique d'origine auriculaire.

L'enchaînement palliologique est le suivant : l'oreille réagit d'aboM sur le cerveau ou ses enveloppes, lesquelles retentissent ' ensuite sur l'œil. Ceci nous amène à discuter quelles sont les relations d'abord entre l'oreille et le cerveau, et entre ce dernier et l'œil. Nous avons fait cette étude complète au chapitre de l'anatomie.

Nous rappellerons ici les jirincipales voies que suit la suppuration de l'oreille moyenne pour arriver dans le crâne. Tout d'abord elle peut y pénétrer par les nombreux trous ou déhiscences que présente la caisse : toit ou coupole de la caisse dont la paroi est réduite quelquefois à une extrême minceur et peut manquer, aqueduc de Fatlope, canal carotidien. L'inflammation microbienne peut encore uliliser la voie de l'oreille interne, en passant fi travers les fem^tres ronde et uvale. Enlin, les lissures et sutures que présente le temporal peuvent encore servir de porte d'entrée pour les germes infectieux de l'oreille moyenne.

Une fois introduit dans la cavité crânienne, le processus

ÎQflaiDiiiatoire peut se comporler différemment : s'il a suivi la voie mastoïdienne, par carie de l'antre et nécrose des parties voisines, il peut provoquer une thrombose du sinus latéral, ou déterminer la phlébite d'autres sinus ; s'il y a eu rarie du rocher, destruclion du toit de la caisse, etc., il peut se propager à la duremère, aux autres enveloppes cérébrales et produire une pachyméningite, ou bien déterminer un abcès du cerveau par propagation. Quelquefois la simple hypérémie des méninges peut produire des symptômes graves comprenant la névrite optique ; il nous suffit de rappeler les expériences de Duret et Qochefonlaine, amenant des troubles oculaires, strabisme, diplopie, etc., par l'excitation de la dure-mire.

Comment, maintenant, expliquer les rapports entre les inflammations du cerveau et celles du nerf optique? C'est Grœfe qui, le premier, en 1860, a bien étudié ces relations, il montra la fréquence de la névro-rétinite dans les afiections cérébrales et il en distingua deux formes. La première, qu'il ' nomma stauungspapille, due à des troubles circulatoires et à la stase sanguine, appelée par les auteurs anglais srhoked dise et neuro-papilliCe par d'autres auteurs. Dans ces cas, les phénomènes inflammatoires semblent localisés à la papille seule qui, à l'ophtalmoscope, se présente avec un aspect œdémateux, avec des artères filiformes et des veines variqueuses.

La gêne de la circulation veineuse intra-crAnienne retentit, d'après Grœfe, sur les branches de la veine centrale de la rétine, parce que l'oriflce inextensible de la sclérotique, au niveau de la terminaison du nerf optique, produit un véritable étranglement de la papille.

La deuxième forme a été décrite par Grœfe sous le nom de névrite descendante, elle est due à la propagation de l'inflammation des méninges à l'œil, le long des nerfs optiques ; elle se traduit sur la papille par l'injection et la rougeur,

sans phénomoDes de stase. Dans la pratique il n'est pas facile de distinguer ces deux formes, car dans certains cas la stase et l'ind anima lion peuvent coexister. Ainsi une méningite chronique peut produire une névrite descendante par propagation de l'inllammation aux nerfs opiiques et de la stase \>-di l'hydrocéphalie concom liante.

Quant 'à la propagation du processus inflammatoire le long des nerfs optiques, dans le cas d'abcès du cerveau, par exemple, consécutifs aux otites, son explication a élé donnée par des preuves espérimenlales.

Le premier qui entreiirit des expùrienies dans t-e but, fui Quincke. 11 injecta à des cliiens une émulsion de cinabre dans la cavilé cérébro-spinale ; dan.H les quatre premiers jours il sacrifiait les animaux. A l'autopsie, il trouva constamment une diffusion du cinabre à la base du cerveau principalement, dans le tissu conjonctif sous-arachnoîdien et dans la piemère. Mais jamais il ne rencontra de grains colorés au-delà des canaux osseux livrant passage aux nerfs crâniens et dans les branches de ces nerfs. Seul, le nerf optique fit exceplion et sa gatne présenta toujours de la matière colorante. La pénétration du cinabre se taisait très rapidement et il arriva même qu'on put en trouver au bout de 24 heures. L'espace sous-vaginal en nmfermail principalement, rarement Quincke en observa au-niveau de l'espace sus-vaginal, on en trouvait entre la gaine interne et la gaîne externe (Schwalbe) du nerf optique, dans l'espace qui communique avec l'espace arachnoîdien et qui est fermé au niveau du globe oculaire. De ses recherches, Quîncte conclut qu'il existe un échange normal de liquide entre la cavilé sous-arachnoldienne el la gaine du nerf optique.

Deulschmann continua ces expériences. (( D injecta à des lapins quelques goulles de pus tuberculeux sous la voûte cri\nienne. L'opération n'était suivie d'aucune réaction; ensuite

on n'aurail jamais oliservé d'artion sur les animaux, si l'ophtalmoscope n'avail [lermis de saisir les processus pallinlogîques qui se passaient dans la cavité crânienne. Trois semaines après l'injection, il se faisait dans les deux yeux une dilatation des vaisseaux rétiniens avec sinuosités très marquées des veines et rougeur de la papille. Celle-ci augmentait les jours suivants et il se produisait en m^me temps du I)ouY.souflement des bords papillaires. Ou cet état persistait pendant quelques jours pour disparaître ensuite sans laisser de traces, ou bien ce processus s'aggravait et aboutissait à une papillite très marquée qui présentait au bout de quatre semaines le tableau typique d'une atrophie du nerf optique. Les autopsies de ces animaux pratiquées à des époques dilTérentes montrèrent dans tous les cas, comme cause fondamentale des lésions observées k l'ophlalmoscope, une ailection tuberculeuse des gaines des nerfs optiques provoquées par une tuberculose miliaire de la dure-mère, autant que de la pie-mère et de la substance cérébrale. Celle tuberculose des gaines n'était pas toujours la conséquence de celte des méninges.

Chez les lapins tués à la même époque, on pouvait trouver les premiers tubercules de ces espaces intergalnaux au point où le nerf optique pénètre le globe oculaire. De ce poinl, le processus s'étend aussi bien vers l'extérieur de l'œil, en suivant vraisemblablement le trajet des vaisseaux centraux, que vers la cavité crânienne, de telle sorte qu'au bout de cinq mois, la tuberculose des gaines atteignait le foramen. Il n'existait aucune modificalion dans les parties intra -crâniennes du nerf optique. Deutschmann a pu vérifier ces reclierches â l'autopsie d'un enfant mort de méningite tuberculeuse, le 23" jour après l'apparition des premiers phénomènes de méningite; en dehors des tubercules de la première dale se Irouvant aux parties centrifuges des gaines des nerfs optiques, il n'y avait

une forle périn^vrile avot névrite interstitiel Ip qu'à l'entrée des nerfs optiques dans le globe oculaire. Toutes deux diminuaient iiu fur et à mesure que l'on se rapprochait du centre, et on ne les distinguait plus à un centimètre en arrière du foraraen. Dans ce cas également, comme dans certaines des expériences précédentes, on ne pouvait plus reconnaître une continuité dans l'inûammalion. »

GiUord vénûa les résultats de Quincke et de Deutschmann, dans ses recherclies sur l'ophtalmie sympathique et les lymphatiques de l'œil: il employa à cet elIeL du cinabre et des bacilles de fièvre typhoïde.

Toutes ces expériences très intéressantes ne sont pas admises par tous les auteurs et la véritable explication reste encore à être donnée.