LL

ment de l’œil opposé à celui qu’on examine. Il faut de toute nécessité que sa lumière impressionne la rétine. De plus, le reflexe contro-latéral, chez un sujet normal, n’est jamais très intense à la lumiére solaire, dans une salle d'examen. L’amplitude de la contraction pupillaire est quelquefois très faible. D'où des causes d'erreurs. Nous conseillons de ne pas conclure à l'absence du reflexe lumineux sur la seule recherche négative du reflexe contro-latéral.

Aussi doit-on avoir recours à la lumière artificielle. On fait l'obscurité dans la pièce, avec des rideaux noirs. Il est inutile, nous l’avons déjà dit, que l’obscurité soit absolue : on aperçoit encore les objets et les visages. Pour l'examen, on à recours à une lumière artificielle quelconque, pourvu qu’elle ait une certaine intensité. A cet effet, une bougie, un « ras » d'hôpital où mieux une lampe électrique seront employés.

On commencera par la recherche du reflexe pupillaire à la lumière.

Le malade est assis ; l’opérateur également, vis-à-vis. Ce dernier dit au sujet d’obturer l’œil gauche de sa main homonyme et de regarder de son œil ouvert le fond de la pièce. On lui recommande encore, pour éviter l’accommodation, de regarder toujours le même point. On tient le flambeau électique avec la main gauche, à la hauteur de l'œil droit du sujet et à 0",10 centim. de l’angle externe. De la main droite, placée de champ entre la lampe et l’œil, on fait écran. La situation, dès lors, est la suivante : Le sujet, dans l’obscurité, regarde un point sombre à 3 ou 4 mêtres. Sa pupille droite est dans un certain état que l’on observe.

On retire la main droite-écran, sans approcher la lampe. La lumière vient à tomber sur lœil droit, et on observe la

NT

contraction habituelle aux sujets normaux. On place de nouveau la main-écran, on attend quelques secondes, on la retire : le phénomène doit se reproduire. Il suffit de procéder de même pour l’œil gauche.

La recherche du reflexe à l’accommodation est analogue à celle que lon a déjà pratiquée à la lumiére du jour. On peut se servir dans l'obscurité de la source artificielle ellemême comme d’un objet dont la distance varie.

Cette méthode, trés simple pour la recherche du reflexe lumineux, présente quelques avantages :

1° Les mouvements de l’opérateur étant réduits au minimum, on ne determine pas chez le sujet des reflexes de défense; tout au moins ceux-ci sont de courte durée. Si la paupière se ferme à la première tentative, sous l'influence de la crainte, elle restera bientôt immobile, le sujet étant convaincu de l’innocuité de la recherche. |

2° Avec elle, on élimine la superposition du reflexe accommodateur. Le sujet, en effet, regarde loin dans l'obscurité, et toujours le même point. En outre, la source lumineuse, placée dans la partie externe du champ visuel, ne vient pas soudain forcer le sujet à accommoder sur elle, ce qui pourrait se produire si on tenait la lumière dans l’axe de la vision.

Avant de clore ce chapitre de technique opératoire, il nous faut insister sur quelques remarques de détails.

A. — Lorsqu'on dispose d’une lampe électrique pour la recherche du reflexe lumineux, il peut sembler préférable de prime abord, l'œil du sujet étant ouvert, de faire apparaitre brusquement la lumière dans le champ visuel au moyen d’un commutateur. Ce procédé présente le désavantage de déterminer des mouvements de surprise, tels que l’occlusion de la paupière, difficile à éviter. Le dispositif le meilleur consiste

ER

donc dans une lampe électrique de 10 bougies montée sur pied, véritable flambeau électrique, et garnie d’un réflecteur en métal. Le reflecteur empêche les rayons lumineux d’éclairer l’espace situé derrière l'opérateur, espace d’obscurité relative, dans lequel sont placés les pôints fixés par le sujet.

Si on examine les pupilles d’un malade au lit dans l’impossibilité de se lever, on se servira d’une bougie ou d’une lampe quelconque après avoir fait l'obscurité dans la pièce.

B. L'examen pupillaire chez les enfants offre des difficultés quelquefois insurmontables. Il nous est arrivé de rester, dans le service du D" Hutinel, une 1/2 h. auprès d’un enfant tenu par sa nourrice, sans pouvoir apprécier l’état de ses reflexes lumineux. Ajoutons que chez l’enfant qui ne parle pas, il est absolument impossible d'observer le reflexe à l’accommodation, qui est, avant tout, un reflexe d’éducation volontaire analogue à la marche.

L'enfant doit être placé sur les genoux d’un aide, mére ou nourrice, la tête dans l’anse d’un bras.

Pour éviter, chez l’enfant, de prendre le reflexe accommodateur pour le reflexe à la lumière dans la recherche de ce dernier, 1l faut opérer dans une obscurité assez profonde, en faisant peu de mouvements et en s’armant de patience.

L'enfant, crie, pleure, ferme l’œil dès qu’on veut l’examiner. Son globe oculaire se cache sous ses paupières toujours bouffies. Contrairement à l'examen de l'adulte, pour l’enfant il faut surprendre. Nous avons eu quelquefois recours à un releveur automatique des paupières, en attendant, pour retirer la main-écran, que le globe oculaire, toujours mobile, fût en situation axiale moyenne.

C. Quoique l’accommodation puisse en imposer parfois pour le reflexe à la lumière, avec l'habitude on distingue

ÉUro0

aisément ces deux mouvements. Le reflexe lumineux normal a tous les caractères d’un reflexe défensif : il est intense, rapide et renouvelable. Il semble à voir la contraction pupillaire, que l'iris va se fermer complétement. Le mouvement à l’air de dépasser le but; il parait démesuré. Au contraire, le reflexe à l’accommodation chez un sujet dont la vue est normale offre tous les caractères d’un reflexe associé volontaire. Avec lui, on peut noter le retard entre le commandement et l’exécution, suivant la rapidité avec laquelle l’ordre volontaire est transmis. Le reflexe à l’accommodation est plus lent, plus mesuré. On sent que c’est un centre supérieur qui dirige le mouvement.

Enfin, malgré l'habitude et malgré les précautions pour éviter les causes d’erreur, nous ne saurions trop engager les observateurs à ne pas se contenter d’un seul examen, à répéter au contraire, à plusieurs reprises, la recherche dans une même séance, et, avant de conclure avec certitude, à renouveler leur examen à quelques heures ou à quelques jours d'intervalle. En répétant dans une même séance l’exament pupillaire à plusieurs reprises, on arrive à découvrir parfois des particularités intéressantes : c’est ainsi que dans certains cas telle pupille réagira un peu à la succession de cinq impressions lumineuses et restera immobile ensuite. Le pouvoir des centres pupillaires, comme celui des centres génitaux, s’épuise plus ou moins vite.