OBSERVATION
D. E..., âgée de trente-huit ans, entre le 29 juin 1906 à Lariboisière, dans le service du professeur Hartmann pour des pertés vaginales sanguinoléntes et un mauvais état général. È |
La malade, qui avait toujours été bien réglée depuis l’âge de dix-sept ans, eut une premièré grossesse à vingt ans et accoucha au cours de crises d'éclampsie d’un fœtus mort. Il y eut quatre grossesses ultérieures péndant lesquelles une albuminurie transitoire fut surveillée et combattue par le régime lacté. Cette femme eut quatre enfants à terme entre vingt et un et vingt-neuf ans.
Il y a six semaines la malade qui avait un retard de règles de quatre à cinq jours fit une chute peu violente et perdit une pètite quantité de sang par le vagin.
Elle eut à cette époque une température élevée (40 degrés) ‘pendant quelques jours. Depuis lors, la malade continue à . perdre en petite quantité, pendant la journée, tin liquide
laireux, jaune rosé, 8 ;
Ses forces diminuent considérablement, son teint est devenu jaune, elle éprouve une très grande lassitude.
Le ventre est souple, non douloureux. Au toucher vaginal, on sent un col gros, irrégulier, dur, ouvert, admettant l'extrémité de l’index.Le corps de l'utérus est en antéflexion normale, il est un peu augmenté de volume, très dur. Les urines sont troubles, mais ne contiennent ni sucre ni albumine.
On fait le diagnostic de fibrome sous-mugueux du corps de l’ütérus avec métrorragies abondantes (réserves pour'le cancer du corps). La malade est opérée le 4 fuillet 1906.
Laparotomie médiane sous-ombilicale. On trouve un uté-
rus manifestement fibromateux. On fait alors une hystérecitomie supravaginale par le procédé américain. En sectionnant l& col, on a l'impression que la muqueuse est infiltrée. On fait alors ouvrir la pièce et l'on s’apergoitque la muqueuse du corps paraît être le siège d'un cancer déjà étendu. En conséquence, on enlève le col et on fait ainsi une hystérectomie totale. Une mèche est placée dans le vagin. Fermeture partielle du vagin. Péritonisation complète. Fermeture de l'abdomen sans drainage.
Suites excellentes. La malade est revue le 12 mai 1910.
Cicatrice régulière, sans éventration. Guérison complète.
L'examen microscopique de la masse située dans la cavité utérine et simulant un épithélioma du corps, montre que cette masse est tout simpleinent un placenta nécrobiosé. La
plus grande partie des villosités sont sclérosées : leur épithélium de revêtement est le plus souvent détruit ; en quelques points seulement il est conservé et colorable. Il
n'existe nulle part d'infiltration de la musculeuse utérine
ne né
: TR AUL e par les éléments de l’ectoderme fœtal. Il s’agit donc ici d’un
résidu placentaire, resté implanté dans la muqueuse utérine,
OBSERVATION Il
M..., ménagère, trente-cinq ans, entre à l'hôpital Bichat le 19 mars 1911 (service du professeur Hertmann), pour des métrorragies profuses. |
La malade a deux garçons bien portants : la première couche (à l’âge de vingt ans) fut suivie de douleurs abdominales qui furent attribuées, par un médecin consulté, à une rétroversion de l'utérus. Quatre ans plus tard, seconde grossesse, la malade à souffert pendant un mois, s’est reposée et l'accouchement s’est fait normalement à terme.
Depuis cette époque, les règles sont douloureuses et fréquentes (tous les vingt jours). L'année dernière, la malade eut une cystite qui guérit après quinze jours de traitement. Les urines sont aetuellement normales. Il y a de la constipation chronique.
La malade commença à souffrir du ventre il y a trois mois, les douleurs siégeaient dans la région sous-ombilicale et irradiaient dans les lombes, particulièrement à gauche. Ces douleurs étaient continuélles et coïncidaient avec une période d’arnénorrhée qui dura deux mois, Il y eut ensuite un violent accès de fièvre (4o degrés) qui fut suivi d’une hémorragie utérine importante. Quelques jours plus tard, des pertes jaunâtres, fétides, épaisses apparurent. Depuis lors ces pertes ont cessé, mais il y a des métrorra-.
gies de plus en plus abondantes. La veille de son entrée à
l'RÉBHAL, la malade perdit une quantité considérable de sang mêlé à de gros caillots.
Cette femme est affaiblie, son appétit est conservé, mais il y a quelquefois des vomissements le matin. La température est de 37°6.
A l'examen, le ventre est souple, il n’y a pas de résistance de la paroi. La palpation estun peu douloureuse dans l’hypogastre. Au toucher, on sent un col gros, regardant en avant, l’orifice admet à peine la pulpe de l'index. En arrière et à gauche il existe une grosse masse dure, douloureuse, mobile, qui est probablement le corps utérin. Diagnostic : fibrome peu volumineux, mais accompagné de métrorragies abondantes. |
Opération le 27 mars 1917. — Hystérectomie abdominale totale. Péritonisation complète. Fermeture sans drainage à deux plans. La malade sort guérie le 14 avril r9rr.
L'utérus est doublé de volume. La cavité utérine agrandie
contient un liquide purulent et une masse bosselée, sessile,
implantée à la paroi antérieure et à gauche de l'utérus. Cette masse est de consistance ferme, elle est infiltrée de traînées jaunâtres et de taches hémorragiques ressemblant à des infarctus, Voir les 3 figures hors texte. Fig. r : Aspect macroscopique de la pièce enlevée.
L'examen microscopique de cette masse montre qu'elle est constituée par un placenta presque entièrement nécrobiosé.
Il n'5° a pas de signes de proliférations de l'épithélium
des villosités (syncytium et couche de Langhians). La müqueuse utérine est très congestionnée au voisinage de l’im-
plantation de ce résidu placéntaire. Voir les fig. 2 et 3 qui
donnent les deux aspects histologiques principaux que nous apons trouvés sur nos\ coupes.
Gette pièce est pour nous le cas type de rétention placentaire tardive.
Dans tous nos autres cas, les lésions histologiques que nous avons constatées étaient absolument supérposables à
celles rencontrées, décrites et figurées ici.
OBSERVATION III H. L.., trente-deux ans, ménagère entre à l'hôpital Bichat le 16 mai 1911, pour des métrorragies (Service du professeur Hartmann). F4
La malade a un passé génital assez chargé: A prèé avoir
eu quatre enfants dont deux sont morts en bas âge, elle à
"fait deux fausses couches et à subi à la suite ‘de l’une d'elles
un curettage à l'hôpital miles Elle est We réglée depuis plusieurs années.
È L'année dernière la malade est entrée dans le service pour une métrite et une rétroflexion de l’utérus et elle a subi le 23 janvier 1910 un curettage etun Paccourdiesément intraabdominal AS ligaments ronds.
Le 23 décembre elle est revenue pour des douleurs ab dominales localisées à gauche. L'examen des organes génitaux n'ayant pas donné de signes positifs, les douleurs furent Efifibuges à des troubles intestinaux. La malade a d’ailleurs été soignée deux fois dans un Service de médecine pour des troubles dyspeptiques\.
Les hémorragies actuelles ont débuté il ÿ à un mois par un
9 à mo :
léger écoulement sanguin qui augmenta peu à peu d'intensité etsetermina ily a quelques jours par une forte hémorwagie accompagnée de violentes douleurs dans le bas-ventre et les reins. L’écoulement sanguin avait été précédé d'un retard de réslos de six: semaines, la menstruation étant d'ail-
leurs irrégulière chez cette malude,
A l'inspection on voit une paroi flasque présentant des ruplures et une cicatrice médiane sous-ombilicale. Par le palper abdominal on sent le fond de l'utérus fixé à la paroi au-dessus de la symphise en arrière du tiers inférieur de la cicatrice. Par le toucher on sent un col long conique dirigé en arrière et à droite, l’orifice est petit, non déchiré, n’admettant pas l’extrémité de l index, sa consistance est ferme ; les ‘euls- de-sac antérieur et postérieur sont libres. Les culs-desac latéraux sont un peu douloureux, à droite on sent une | petite masse du volume d’une noisette, un peu douloureuse. L'utérus est collé à la paroi abdominale antérieure, il remônte à deux travers de doigt au-dessus du pubis. On fait le diagnostic de fibrome du corps utérin CoMRUquE de métror-
ragies abondantes. ;
Opération le 12 juin 19rr. — Hystérectomie abdominale Supravaginale avec ablation bilatérale des annexes. Péritonisation complète. de de l’appendice. Fermeture de la paroi en trois plans sans drainage. Guérison complète.
Ovaires kystiques, gros kyste sanguin à droite.
Endométrite hémorragique,avec épaississement considérable de la muqueuse en une région localisée (partie moyenne
de la face antérieure).
L'examen histologique montre qu’il existe à ce niveau des < |
0 en
lésions caractérisées par la présence de débris placentaires
dans la paroi utérine, . NC
OBSERVATION IV ; 7 = W..., blanchisseuse, âgée de trente-quatre ans, entre le 16 août 1911 à l'hôpital, pour des métrorragies abondantes. La malade qui a eu ciaq grossesses normales et trois fausses couches était bien réglée jusqu'en février dernier. A celte shoate, un écoulement sanguin peu abondant apparut 5 . et persista pendant deux mois. Il y eut alors une perte plus abondante que l’on peut considérer comme une fausse couche et la malade continua à perdre du sang. Depuis un mois les hémorragies sont de plus en plus considérables et s’accompagnent de caillots. La malade n’a jamais souffert. Le ventre est légèrement saillant en avant, au palper, on sent une masse remontant assez haut au-dessus du pubis. Au toucher vaginal on trouve un col gros, mou, entr'ouvert, à lèvre antérieure plus saillante que la postérieure. Au-dessus du col, se continuant avec lui, on sent une masse.dure du
volume d’une orange bien mobile dans tous les sens devant -
représenter un utérus fibromateux.
Re Opération le 19 août 1911. — Hystérectomie abdominale supravaginale. Péritonisation complète. APP AICERIQNR Réunion de la paroi abdominale sans drainage.
La malade succomba le troisième jour à des accidents cardiopulmonaires (asystolie aiguë). La malade avait été
soignée en médecine un certain temps auparavant pour une
maladie mitrale. z
st
L’utérus est scléreux et très vasculaire. La muqueuse du
corps est épaissie. II existe * dans la région inférieure de
l'utérus un fragment de placenta adhérent infiltré dans 1
paroi. Il est de couleur rouge-jaunâtre et infecté.
L examen microscopique de ces débris montre qu ‘ils sont tu par du placenta en voie de nécrobiose. En aucun point, il n'existe de prolifération des éléments constitutifs de ces débris placentaires : les villosités sont mal colorées et. les espaces inter villeux pour la plupart thrombosés.
