ETUDE CLINIQUE

L'étude clinique des rétentions placentaires -prolongées n’a été faite que d’une façon incomplète à notre avis. Les auteurs l’ont preque délibérément écartée de leurs travaux comme dépourvue d'intérêt. Tout se résume, disent- ils, en un seul signe : les métrorragies. |

En réalité nous pensons qu'il importe de préciser les conditions dans lesquelles se fait la rétention placentaire tardive, d'indiquer les symptômes auxquels elle peut donner naissance et les erreurs de diagnostic qu’elle a bien souvent provoquées, enfin nous en déduirons des notions qui nous paraissent intéressantes au point de vue thérapeutique.

La rétention placentaire prolongée est généralement consécutive à l’avortement. Elle n’est cependant pas exceptionnelle ‘aprés l’accouckement à terme. On croyait autrefois que le polype placentaire se voyait surtout après la fausse couche tandis que le polype fibrineux était plus fréquent après l'accouchement. 11 nous est impossible d'admettre cette distinction.

Les grandes causes de rétention placentaire sont d’une part l'insuffisance et l’irrégularité des contrac-

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tions utérinés, de l’autre les adhéréncés anormales du placenta. Toutes les affections pathologiques capables de léser le muscle ütérin ou la muqueuse utérine, de modifier leur fonctionnement physiologique, celles qui peuvent déterminer une altération du placenta, toutes les conditions susceptibles de troubler la marche de la délivrance pourront être recherchées dans les antécédents des malades suspéctes. Rappelons une observalion de Bendér et celle de Zarate dans lesquelles la rétention tardive avait succédé à l’accouchement. Dans les deux cas l’extraction manuelle du placenta avait été pratiquée : chez la malade de Bender parce qu’il y avait de l’inertie utérine, chez celle de Zarate parce qu'il ÿ avait de la néphrite hypertensive et que l’on se proposait de provoquer une saignée au moyen de l'extraction partielle du placenta. ’

La symptomatologie du début ‘est souvent des plus discrètes. Les suites de couches ont paru nor-

- malés'et c’est un mois (cas de Zarate), deux mois

(cas de Bender) seulement après l'accouchement qu’une hémorragie apparaît.

Quand les rétentions prolongées sont consécutives à l'avortement les signes cliniques apparaissent aussi

- à une époque très variable.

Parfois ils se produisent d'emblée par des hémorragies plus où moins abondantes, d’autres fois ils nè viennent que longtemps après l'accident initial,après

une période de tolérance qui peut se prolonger pen-

dant de longs mois.

pa 46 ph L'apparition tardive des symptômes a causé bien des erreurs de diagnostic.

La malade a parfois oublié l’hémorragie plus ou moins abondante qui a marqué la fausse couche déjà ancienne. | L'accident a pu d'autant plus facilement passer inaperçu qu'il survient chez des femmes dont la menstrualion est déjà troublée et irrégulière. L'irrégularité de fréquence explique qu’un retard minime puisse être méconnu. En fait il ne s’agissait dans plusieurs de nos observations que de retards de cinq ou six jours. L’irrégularité d’abondance contribue encore à masquer l'accident abortif.

| Quelles que soient la durée de la période de latence et la manière dont les troubles fonctionnels s’installent les hémorragies constituent toujours le signe capital de la rétention placentaire aseptique. Le sang est généralement pur. Quelquefois l'écoulement est ‘roussâtre, d’odeur fétide et contient vraisemblablement alors des débris de placenta plus ou moins nécrobiosé. Îl rappelle singulièrement alors le liquide de sécrétions cancéreuses (obs. I, cas de Lejars et Ch. Lévi). | L’abondance des hémorragies est extrêmement variable. Tantôt il existe un écoulement minime qui persiste pendant des semaines et se termine par une hémorragie abondante. D’autres fois les hémorragies intermittentes sont dès le début assez considérables. D’une façon générale elles tendent à augmenter avec le temps et il ne semble pas que l'utérus

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puisse s'adapter à la présence de ce corps étranger qu'est pour lui le fragment de placenta retenu.

La fréquence varie de même et s’accroît aussi avec le temps. On observe plutôt des métrorragies que des ménorragies. Il semble que la fonction menstruelle se rétablisse mal tant que persiste la rétention.

Les hémorragies résistent aux injections chaudes et au tamponnement, c'est généralement aprés avoir tenté les traitements médicaux que la malade va trouver le chirurgien. |

L’écoulement leucorrhéique n’est pas rare dans la rétention placentaire tardive. La métrite chronique n'est pas incompatible avec la survie d gros débris placentaires. Il y a alors tendance à l'élimination au moins des parties superficielles de la tumeur et l'écoulement peut devenir assez fétide. IL est bien entendu qu'il ne s’agit ici que d’une infection légère, atlénuée. Un processus infectieux aigu coïncidant avec une rétention placentaire importante ne peut tarder à dépasser l’utérus et ne saurait se prolonger.

La douleur est un élément inconstant, rare. Lorsque les femmes souffrent, leurs douleurs siègent dans la région hypogastrique et se propagent dans les fosses iliaques, s'irradiant vers les lombes. Ce sont généralement des douleurs sourdes et ce n’est que très exceptionnellement qu’elles subissent une exacerbation passagère que l’on peut considérer comme une véritable colique utérine. Notons pourtant que dans l'observation V toute la symptomatologie était

réduite à des douleurs abdominales coïncidant avec un gros utérus. fl n’y avait pas d’hémorragie.

La fièvre n’a pas été observée en dehors des cas où il existait une infection annexielle concomitante. H n'y a donc pas de résorption aseptique au niveau de la greffe capable d'amener une élévation de température appréciable.

L'altération de l'état général que nous observons chez nos malades correspond en général à l’anémie de cause hémorragique. Nous l'avons pourtant remarquée une fois (obs. I) dans un cas oùil n’existait pas d’hémorragies notables Elle serait donc imputable à des phénomènes d'intoxication par suite d’une infection très atténuée. : |

Comme signe de voisinage nous avons noté la constipation dans presque tous les cas...

Les signes physiques sont pour nous presque aussi importants que les troubles fonctionnels. Il y a toujours une augmentation notable du volume de l’utérus et cet utérus est sensible, {son col est généralement entr'ouvert. À

Le toucher vaginal combiné au palper hypogastrique permel de constater une masse dont le volume moyen est celui d’une orange. Celte masse peut bomber dans un des culs-de-sac vaginaux lorsqu'il existe une déviation de l'utérus. Plus souvent le corps est en antéflexion normale et perceptible dans la région sus-pubienne. 4

La consistance de l’utérus est généralement ferme, la forme est régulière, La mobilité est toujours con-

servée quand il n’existe pas de lésions périmétritiques surajoutées.

La palpation et la pression de l'utérus provoquent une sensation pénible, l'utérus est plus sensible qu’à l'était normal,

Le col subit aussi une augmentation de volume, il est généralement entr'ouvert, l'extrémité du doigt y pénètre assez facilement ; mais le toucher intrautérin n'est pas possible sans dilatation préalable. Empressons-nous d'ajouter d’ailleurs, que cette manœuvre ne nous parait présenter qu'un intérêt

des plus restreints en pratique,

L'évolution à longue échéance de ces rétentions

placentaires tardives est encore entourée de beaucoup d'obscurité. De nombreux auteurs allemands(1) ont signalé la transformation maligne du polype placentaire et les auteurs français qui se sont occupés de la question semblent avoir tous été fortement préoccupés de cette possibilité d'évolution en chorioépithéliome. Une pareille interprétation anatomo-clinique ne serait bien fondée que sur des examens microscopiques répétés ; or nous ne trouvons rien de semblable dans les publications allemandes auxquelles nous venons de faire allusion. Rien ne nous semble donc autoriser l'adoption de cette interprétation de la transformation en chorioépithéliome d’une rétention placentaire tardive.

Une tendance envahissante avait été attribuée par

1. Apfelstedt et Ascheff, Archiv für Gynakologrie, 1896, Bd, 50; Kworostansky, Archiv für Gynakolog'ie 1900 Bd. 6a,

rte

divers auteurs (1) à une variété de polypes placen-

taires qu’ils désignaient sous le nom de polypes pla-

centaires destructifs. Ces tumeurs n'étaient autres que des chorioépithéliomes malins, comme Briquel (2) l’a démontré dans son excellente thèse. Elles n’ont donc aucun rapport avec le sujet qui nous occupe actuellement. ;

Une autre question intéressante peut être posée ici : quelle est la durée de la survie des éléments placentaires dans l’utérus ? Reis (3) en Amérique, prétend avoir retrouvé des villosités choriales dans la paroi utérine d'une femme, dix-huit ans après sa dernière grossesse ; mais il s’agit d’une femme « de couleur » dont les facultés d'observation ne sont peut-être pas à l'abri de toutes critiques.

En général, les observations que l’on retrouve dans la littérature médicale relatent des cas qui ont nécessité l'intervention dans le courant de la première ou de la seconde année au plus tard.

Il nous paraît donc très raisonnable d'admettre que, jusqu'à plus ample informé, l’évolution des « rétentions ‘placentaires » en chorioëpithéliomes n'est pas du tout démontrée : Aucune observation probante n'ayant été jusqu'ici publiée, du moins à notre Connaissance.