ETUDE CLINIQUE

. Nous insisterons peu sur les signes cliniques connus de la perforation gastro-duodénale.

La douleur en est toujours le premier signe.

Elle est violente, brutale, inopinée, si nette que nous voyons l'heure de la perforation précisée dans la majorité des observations.

Beaucoup plus exceptionnellement (Obs. IX et XID), il s’agit de douleurs moins marquées ou plus progressives.

Son siège est habituellement épigastrique, assez souvent à droite de la ligne médiane, de toutes façons sus-ombilical. Son irradiation est variable et multiple. Mais l’irradiation scapulaire droite est de loin la plus fréquente (Obs. IV, V, XV). Dans deux cas cependant (Obs. XIII et XI), le siège de la douleur est atypique, dans la fosse iliaque droite. Cette localisation douloureuse était si nette que dans les deux cas, malgré l'existence d'antécédents gastriques, on a été reconnaître l’appendice avant d’explorer l'estomac. La douleur est le seul symptôme fonctionnel constant. Les vomissements ne sont signalés que dans trois observations (13, 16, 17). L'arrêt des matières et des gaz est inconstant.

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Chez un malade qui présente ces syndromes douloureux, le diagnostic d'intervention repose sur un signe essentiel, la contracture. Elle est des plus caractéristiques lorsqu'elle est bien localisée à l’épigastre. Mais souvent elle a diffusé, son maximum est difficile à préciser. C’est dans ces cas l’importance du siège initial de la douleur et des antécédents gastriques.

Ceux-ci sont nets dans la majorité des cas, sauf dans trois observations, il est même presque toujours possible de retrouver l’histoire si typique de l’ulcère gastrique ou duodénal avec ses crises douloureuses périodiques. Il n’en demeure pas moins que l’absence d’'antécédents gastriques ne peut en rien faire écarter l'hypothèse d’une perforation ulcéreuse.

À côté de ces trois signes majeurs

— douleur épigastrique,

— contracture,

— passé gastrique, il faut signaler un autre signe accessoire ; la disparition de la matité pré-hépatique, signe dont l’équivalent radiologique est l'existence d’un croissant elair entre le diaphragme et l'ombre hépatique. Elle est signalée dans deux de nos observations ; elle a de la valeur lorsque sa constatation est précoce.

Quant aux manifestatoins générales, elles ne sauraient intervenir dans le diagnostic. Habituelle-

ment la température est normale, dans deux cas cependant (Obs. 11 et 13) la température dépasse 38.

Le pouls est très variable, tantôt accéléré, tantôt normal. En fait il semble que! son accélération témoigne dans les premières heures d’un état de shock transitoire qui disparaît par la suite. Par contre l'étude de la leucocytose sanguine est intéressante au point de vue pathogénique, l'examen du sang a été pratiqué dans 10 cas sur 82, dans tous les cas il existait une leucocytose variant entre 10.000 et 34.000, et dans 7 cas une polynucléose importante, Cette constatation permet d'affirmer le rôle important des phénomènes infectieux dans l'évolution de la maladie ulcéreuse et dans la genèse des perforations,