RESTAURATION PAR SUTURE DES DEUX BOUTS

HISTORIQUE. — La réunion primitive des deux bouts du canal abouchés et suturés l’un à l’autre après résection totale est la méthode qui paraît la plus rationnelle ; elle semble en effet éviter le gros reproche que nous avons fait à la réunion secondaire, puisque le nouveau canal sera exclusivement formé de tissu sain. L’honneur d’une telle conception revient à Bourguet qui ne la mit cependant pas à exécution : en janvier 1857, il excisait un rétrécissement traumatique et constatait que les deux bouts de l’urèthre étaient distants de 25 millim. «Je songeai un instant, dit-il, à rapprocher les deux bouts du canal et à les réunir à l’aide d’une suture ou de serre-fines, mais l’antérieur avait contracté des adhérences solides avec la membrane d’enveloppe des corps caverneux et ne put pas être mobilisé. Le postérieur ne put parcourir toute cette distance et je fus contraint de renoncer àce projet. » On le voit, Bourguet n’a pas été loin de pratiquer cette opération telle qu'elle est faite de nos jours : quelques coups de ciseaux eussent suffi à libérer le bout antérieur et l’abouchement eût été facile. Ce fut Birkett, en 1866, qui plaça la première suture transversale sur l’urèthre, à l’aide d’un fil de soie. Mais comme nous le verrons plus loin, il s’agissait là d’une intervention précoce pour rupture traumatique et il n'y avait pas eu de résection préalable. Après une période assez longue viennent les observations de Heusner, de Socin et de Burckhardt, celles

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de Mollière à peu près contemporaines et celles de Poncet communiquées au Congrès de chirurgie de 1888. :

Cette opération est loin d'avoir rallié tous les suffrages, pour cette raison que lorsque la résection dépasse une étendue supérieure à quelques millimètres, il est impossible, disent ses détracteurs, de mettre au contact les deux bouts sectionnés.

EXPÉRIMENTATION. — C'est à l'effet de vérifier ces assertions et de connaître la longueur de la résection compatible avec l’abouchement des deux bouts que nous avons entrepris quelques expériences cadavériques. Dans les expériences 1, 2, 3 et 4, nous avons chaque fois excisé un cylindre d'urèthre long de 20 millim. ; immédiatement les deux orifices se sont écartés d’une longueur au moins égale au double dela partie réséquée et cependant, dans ces conditions, l’abouchement a toujours été relativement facile. Au contraire, dans une autre expérience (n° 7) nous avons réséqué l’urèthre sur une longueur de 30 millim. ; l'écartement consécutif était énorme, mesurait près de 6 centimètres, et il nous a fallu exercer des tractions assez fortes pour obtenir l’affrontement. Ce chiffre de 30 millim. est donc à retenir puisque du moins sur le cadavre il crée des difficultés à la suture. Nous croyons cependant utile de faire une réserve en ce qui concerne le point de la traversée périnéale sur lequel porte la résection; plus celle-ci est pratiquée près des bourses, et plus l’affrontement est facile; au contraire, près du bulbe, au voisinage de l’aponévrose moyenne, les connexions étroites de ce plan musculo-aponévrotique avec la portion membraneuse immobilisent presque complètement ce segment qui ne peut aller à la rencontre du bout antérieur : dans une de ses observations, Heusner dit qu'il fut obligé de sculpter en quelque sorte ce bout postérieur pour le détacher de l’aponévrose moyenne et le mobiliser.

Nos expériences cadavériques ne concordent pas absolument avec les observations sur la facilité avec laquelle on peut amener les deux bouts au contact ; déjà dans un chapitre précédent, nous avons donné quelques chiffres indiquant la longueur moyenne des résections totales; et on a pu voir qu'ils étaient assez élevés; néanmoins les auteurs n’accusent pas de grandes difficultés dans l'affrontement des deux bouts ; pour plusieurs, ce temps de l'affrontement fut facile mème avec un écart de 3 centimètres et Calalb, malgré la friabilité de l'urèthre put mettre au contact les deux orifices distants cependant de 4 centimètres. Mais l’on peut se demander quel est le sort réservé à une pareille suture, car dans nos expériences nous avons vu quelquefois que la verge paraissait raccourcie et s’enfonçait dans la racine des

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bourses. Il est probable que dans de telles conditions, la moindre érection eût rompu la suture et on ne peut accepter sans contrôle les observations de réunions primitives du canal faites dans ces conditions. Aussi notre conclusion est-elle : l'abouchement des deux bouts est relativement facile quand l'étendue de la résection ne dépasse pas 20 millim., possible quand elle ne dépasse pas 30. Au delà de ce chiffre, elle nous parait incapable de se prêter à une suture ayant quelque chance de tenir. Au début de nos recherches nous avions cru que ce procédé de restauration par abouchement et suture n’était applicable qu’à la suite de résections totales. Mais quatre observations nous ont montré qu'il convenait tout aussi bien à la résection partielle quand elle n’était pas très étendue.

L'étude de la réunion des sections de l’urèthre a provoqué un bon nombre d'expériences physiologiques. Mais ces résultats ne sont pas absolument concluants, car en aucun cas on n’a obtenu de réunion immédiate complète; il n'y a qu'une seule expérience (18) de Paoli Erasme où le chien a été sacrifié au 7e jour, c'est-à-dire à une époque trop rapprochée de l'intervention. Dans toutes les autres, la suture a toujours lâché par un point et quelques gouttes d'urine ont invariablement passé par le périnée, fait qui n’a rien d'extraordinaire, même en dépit de toutes les précautions antiseptiques. Les expériences de Kaufmann datent de 1885, et il n'en donne qu'un court résumé que nous reproduisons ici : chez un premier chien, il introduit un cathéter élastique et après incision médiane du périnée, sectionne transversalement l'urèêthre dans la moitié de sa circonférence. Il suture ensuite la plaie du canal au catgut et celle de la peau à la soie; trois semaines après il sacrifie l'animal et trouve à l'autopsie une cicatrice à peine appréciable. Sur deux autres chiens, il incise cruciaiement la paroi inférieure de l’urèthre. Il suture ensuite à la soie et au catgut l'incision transversale sans réunir l'incision longitudinale. L'un de ces animaux est sacrifié au bout d'un mois, l’autre au bout de 6 semaines : on ne trouve pas de diminution de calibre du canal; la paroi supérieure est presque indemne, ne présentant qu'un petit trait; à la paroi inférieure, cicatrice légèrement proéminente au point de croisement des deux incisions. Kaufmann en conclut que les incisions transversales guérissent facilement et recommande de faire en pareil cas une petite fente longitudinale pour faciliter la suture.

Hagler, dans une première série de 3 expériences (nos 12, 13, 44) étudie les réparations des sections faites à l’aide d’un instrument tranchant; ses expériences sont exactement calquées sur celles de Kaufmann, avec cette différence que dans deux cas la plaie cutanée ne fut