N 3. — RESTAURATION PAR SUTURE A ÉTAGE DU PÉRINÉE

Lorsque l'étendue de la résection, trop considérable, ne permet pas d'amener facilement au contact les deux bouts de l'urèthre, on peut en toute confiance s'adresser à la suture des parties molles du périnée dont la disposition anatomique s'adapte très bien à la confection d’un nouvel urèthre ; dans cette région, en effet, il existe un tissu conjonctif feuilleté mais en même temps solide et élastique et la peau des parties voisines d’une mobilité extrême se prête aisément à toutes les tractions et à tous les déplacements.

Au premier abord cette méthode d'uréthroplastie semble passible d’un gros reproche. Même lorsque l’on obtient une réunion primitive complète, nous dit-on, le tissu cellulaire juxta-uréthral suturé à luimême va bourgeonner, se transformer en un tissu inodulaire rétractile et exposer le malade à un nouveau rétrécissement. L'objection est fondée ; on ne pourra incontestablement pas éviter la production d'une surface qui se cicatrisera de proche en proche comme une plaie plate. Mais cette cicatrice superficielle sera réduite à une mince pellicule et il nous semble que c’est là une condition suffisante pour qu’elle nous donne de réelles garanties de souplesse et de dilatabilité. C’est l'histoire de toutes les cicatrices, les unes superficielles et souples, les autres au contraire profondes et éminemment rétractiles. Du reste, en admettant même qu’à la longue il se produisit une légère coarctation au niveau du point réséqué, la largeur du nouveau canal sera toujours telle qw’elle compensera amplement cette diminution de calibre.

EXPÉRIMENTATION. — Avant d'appliquer à l’homme cette méthode de restauration du canal, M. Guyon a désiré connaître les résultats de lexpérimentation. Sur le chien de l'expérience no 9, nous avons pratiqué une résection partielle longue de 1 centimètre et comprenant

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transversalement la demi-circonférence du canal; pour reconstituer cette paroi inférieure, nous avons procédé à une suture à étage du périnée formée de trois plans : un premier superficiel réunissait par 7 points de catgut les lames cellulaires, minces, feuilletées, qui se trouvaient au voisinage de l’urèthre; le second était fait au dépens de l’aponévrose superficielle et du tissu cellulaire sous-eutané ; enfin la peau était réunie à l’aide de crins de Florence. La réunion ne se fit pas, l'urine passa par la plaie aussitôt après l’ablation de la sonde à demeure et cette fistule resta largement perméable. Mais une expérience suivante devait nous apprendre que la persistance de la fistule était due à un obstacle complet au cours de l'urine, formé par la portion pénienne complètement oblitérée à la suite de l'uréthrite causée par la sonde à demeure : le canal m'avait rien perdu de son calibre dans la traversée périnéale et l'on y passait une bougie 12 aussi facilement qu'avant l'opération. L'expérience L a été encore plus instructive. Comme elle a été pratiquée dans les mêmes conditions, nous ne la décrirons pas en détail ; les suites avaient été du reste identiques en ce sens que la réuion avait échoué et qu'il était resté un petit trajet fistuleux. L'animai fut sacrifié 6 semaines après l'opération : le cathétérisme avait déjà montré que le eanal n'avait rien perdu de son calibre puisqu'on introduisait facilement une bougie 13. L’incision de l’urèthre le long de la paroi supérieure montra que la brèche uréthrale causée par la résection avaït été comblée par la suture des parties molles qui faisaient avec le canal un tout homogène, souple et sans aucune diminution dans ses dimensions. L'examen histologique de eette cicatrice a montré qu’elle était recouverte d'une couche épithéliale continue qui se pro-

‘longeait de quelques millimètres dans le trajet fistuleux. Cet épithé-

lium appartenait au type pavimenteux stratifié. Sans doute nous eussions préféré voir à ee niveau une ou plusieurs eouches de cellules cylindriques analogues à celles de l’urèthre normal; néanmoins la présence de ce revêtement tel qu'il est, mous parait encore fort heureuse. z

Nous avons également voulu connaitre sur le cadavre l'aspect du canal à la suite d’une opération de ce genre qui a été pratiquée (exp. 5 et 6) avec tous les détails de technique que nous exposerons plus loin. Après injection d'une certaine quantité de cire, l'urèthre à été incisé le long de sa paroi supérieure et la section à justement divisé l'étroite bande qui en restait. Il a donc pu être étalé et ce qui nous a frappé, c’est qu'il avait une dimension transversale maxima au niveau du point réséqué. Celui-ci se présentait en forme de dépression à bords nets, taillés à pic, qui étaient à peine décollés sur une étendue

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{ millim. Le moule reproduisait exactement les accidents de la cavité. Toute la portion correspondant à l’urèthre périnéal était régulièrement cylindrique; elle mesurait 9 millim. de diamètre et 10 au niveau du cul-de-sac du bulbe. Mais appendue à sa face inférieure se trouvait une petite masse de cire du volume d'un haricot et qui semblait avoir été en quelque sorte rapportée sur le moule du canal dont elle débordait le plan général de 2 à 3 millim.

Au Congrès de chirurgie, M. Guyon faisait remarquer que, si on avait rarement pratiqué la résection partielle, on avait songé plus rarement encore à reconstituer l’urèthre à l’aide des parties molles du périnée. Nous sommes fort embarrassés pour établir à qui revient le mérite de cette conception; les observations de suture du périnée après résection ou après uréthrotomie externe, pour n'être pas très nombreuses, - ne manquent pas cependant. Ces sutures ont été faites très souvent pour diminuer l'étendue de la plaie cutanée, souvent aussi elles ont été placées au-dessus d’une suture de l’urèthre comme complément de l’opération, mais nulle part nous ne voyons que l’on se soit adressé de propos délibéré ainsi que l’a fait M. Guyon, à la suture des parties molles du périnée après résection. Nous ne pouvons vraiment identifier à la pratique de notre maitre celle, par exemple, de Robert et de Roux qui suturent le périnée l’un avec des bandelettes agglutinatives, l’autre avec des serre-fines ; de Novotony, de Pintaud-Dessalées, de Parona, de Poisson, qui ferment simplement le périnée par quelques points ; de Fontan qui réunit par deux points les parties profondes sans la peau ; de Podres qui fit, après avivement, une suture secondaire au 8 jour ; de M. Horteloup qui ne ferme que la moitié antérieure de la plaie. Les seules observations se rapprochant réellement de celles de M. Guyon sont dues à von Wahl (obs. 98), à Codivillia (obs. 113 et 114), à Fontan (obs. 116), à Duranton (obs. 117). Encore certaines particularités, telles que la question du drainage dont nous verrons plus loin l'importance, ont-elles été laissées dans l’ombre, sauf dans l'observation 117 où la réuuion fut totale.

MANUEL OPÉRATOIRE. — Un premier plan sera constitué par les feuillets lamelleux juxta-uréthraux et les muscles bulbo-caverneux quand ils auront été divisés. La suture sera faite à l’aide de fils de catgut n° 0 ou 1, les points seront très rapprochés les uns des autres et chaque interstice sera vérifié à l’aide de la sonde cannelée. Il est encore une précaution qui à une grande valeur; ces points de suture prendront d’assez loin les feuillets lamelleux pour adosser non pas des bords mais des surfaces, ce qui rappellera d'assez loin la suture de Lembert. Les deux points

antérieur et postérieur accrocheront l’urèthre aux deux extrémités de la brèche faite par la résection sans toutefois traverser la muqueuse et passer dans l’intérieur du canal. Ce premier plan une fois constitué, la peau sera réunie à l’aide de crins de Florence, les uns profonds, les autres superficiels. Mais, afin d'éviter la formation d’une cavité entre ces deux couches et l'accumulation possible de liquide, on les solidarisera l’une à l’autre en faisant pénétrer les crins dans l'épaisseur même du plan profond.

Il ne faudra pas drainer cette plaie opératoire : D'abord parce que la présence d’un tube détermine forcément la formation de tissu cicatriciel; d'autre part, ou bien le drain ira jusqu’à l’urèthre et alors celui-ci sera ouvert à l'extérieur et on s'exposera bien bénévolement à la création d'une fistule; ou bien l’on mettra le drain entre les deux plans de suture et dans ces conditions il ne pourrait rien contre l'infiltration d'urine. Celle-ci n’est du reste pas à redouter, car le malade aura toujours une sonde à demeure n° 20 ou 21. Cette sonde ne restera à demeure que de 2 à 6 jours. Dans le cas où la réunion aurait échoué si l'urine passait par la plaie on pourrait la maintenir plus longtemps en ayant soin de la changer fréquemment; on n'aura pas d’ailleurs de dificulté à en introduire une nouvelle, et en se servant d’une sonde molle de Nélaton, on ne courra aucun risque de traumatiser le canal. Nous avons été surpris de voir avec quelle facilité ces cathéters pénétraient jusque dans la vessie et la façon dont ils étaient bien tolérés par les malades. La minutie avec laquelle nous avons donné tous ces détails trouve une excuse dans ce fait qu'ils s'appliquent à tous les cas de suture du périnée aussi bien après l’uréthrotomie externe qu'après la résection de l’urêthre suivie ou non de suture du canal.

RÉSuULrATS. — Nous ne pouvons juger de la valeur tardive de cette restauration de l’urèthre aux dépens des parties molles du périnée que par nos propres observations. A part les cas de M. Parona (obs. 100) qui a bien voulu nous répondre que, à ans après, la guérison se maintenait encore, et de Fontan (obs. 116) qui à revu son malade en parfait état, 16 mois plus tard, toutes les autres observations manquent de résultats éloignés, Sur les 8 opérations pratiquées par M. Guyon ou par M. Albarran, 3 sont trop récentes pour qu’on puisse en tirer un renseignement de valeur (obs. 103 à 107 et 109 à 111).

Les 5 autres constatent que 7 mois, 7 mois et demi, 9 mois, 10 mois, 11 mois après l'opération la guérison ne s'était pas démentie, le cathetérisme était facile et le canal n'avait rien perdu de son calibre. Il est juste de dire que ces malades ont la précaution de se soumettre de loin en loin à une séance de dilatation.