RESTAURATION PAR OPÉRATIONS PLASTIQUES

Deux sortes de lésions commandent les opérations plastiques ; ou bien l’on a affaire à une fistule contre laquelle tous les moyens thérapeutiques énoncés jusqu'à présent ont échoué, ou bien il s’agit d'une perte de substance considérable consécutive à un phlegmon gangreneux,. ou bien enfin on a pratiqué une résection très étendue; dans ces deux derniers cas, la brèche périnéale est trop vaste pour que l’on puisse en affronter les lèvres et les deux bouts de l'urèthre trop éloignés pour que l’on puisse les amener au contact. Sur 23 observations (du n°118 aw n° 140), 45 répondent à la premièreindieation et 8 à laseconde.

HÉTÉROPLASTIE. — Pour ces dernières on a le choix entre deux procédés : l'autoplastie et lhéleroplastie. Celle-ci date d'hier, et nous re pouvons qu'en ébaucher l'histoire, n'ayant réuni que 5 cas de ce genre. Cette méthode à laquelle on pourrait appliquer le mot de Revbard, et qui consiste « à mettre ume pièce à l’urèthre» n'aété pratiquée aw début que par deux chirurgiens, Meusel et Weæfler. Meusel s’esb servi du feuillet interne du prépuce, Wœæfler à employé dans deux cas um lambeau de muqueuse détaché de la surface d'un utérus prolabéet dams un autre cas d'un morceau de la muqueuse vaginale d'une chienne. Mais il a sans, doute expérimenté sur des animaux, car il y à également transplanté: des fragments de muqueuse d’æsophage et de vessie pris sur des pigeons: et des cobayes. Une seule chose diffère dans les procédés des deux opérateurs : Meusel suture son lambeau aux bords de la plaie périnéale avivée à l’aide de points de catgut et ne place pas de sonde à demeure ; Woœfler au contraire prétend que toute suture est inutile, il applique: simplement les lambeaux sur la surface cruentée et les maintient dans cette position à l'aide d'un tampon de gaze iodoformée largement imbibé de vaseline ; à la suite il met une sonde à demeure.

Voyons les résultats : Meusel entreprend un enfant qui, depuis Fàge de 8 ans, avait une fistule consécutive à une uréthrotomie externe faite pour rétrécissement traumatique. La guérison est complète à la suite de: la transplantation. Woœfler opère 3 malades, tous porteurs de rétréeissements, de fistules et de tumeurs urineuses qui mécessitent des délabrements étendus ; l'opération et les pansements consécutifs sont pratiqués comme il a été exposé plus haut. De ces 3 malades, l'un meurt 6 mois après l'opération d'accidents cardio-pulmonaires. A lautopsie on trouve un canal qui admet une bougie n° 20, mais dont la continuité estsi bien rétablie que l’on ne peut exactement déterminer les limites

de l’ancienne et de la nouvelle muqueuse. Les deux autres malades sont revus 8 mois après l'opération, leur périnée est fermé et le canal perméable pourun cathéter volumineux.

Nous n'avons trouvé en dehors de Meusel et de Woœfler que deux adeptes de laméthode. Bans un article du New York medical Record de 1889, il est question sans aucun détail d’une tentative qui aurait été faite par Bardenheuer. Nous lui avons écrit pour lui demander l'indication bibliographique et nous n'avons pas reçu de réponse.

Le Harper Hospital, Bulletin de 4890, contient une observation de Walker qui, dans un cas de rétrécissement traumatique, eut recours au procédé de Wéæfler et après excision de toute la masse cicatricielle et de la portion rétrécie de l'urèthre, transplanta sur ces surfaces cruentées un lambeau de muqueuse intestinale pris sur un lapin. Au cinquième jour il put croire à la réunion, mais bientôt Purine passa par la fistule et l'échec fut complet. Enfin, au dernier Congrès des chirurgiens amé-

ricains, M. Keyer (obs. 122) a communiqué une opération de ce genre

suivie de-succès.

11 serait téméraire de tirer des conclusions de ces cinq casisolés, Mais vraiment ces premiers résultats sont encourageants; peut-être cette méthode est-elle celle de l'avenir et appliquera-t-on à l’urèthre le traitement des autres cicatrices vicieuses..

AUTOPLASTIES. — Nous tenons d’abord à bien exposer ce que nous entendons par ce mot d'opérations autoplasliques.Bien desobservations sont ainsi qualifiées dans lesquelles on n'a fait que suturer les bords d’une fistule. À notre avis, le mot d'autoplastie ne s'applique pas à de telles interventions et doit-être réservé à celles où un lambeau a été détaché des parties voisines et rabattu sur la perte de substance.

Ce chapitre eut été le plus important de notre travail si nous avions traité de la restauration du pénis : limité à la région périneale, il n’a qu’une importance secondaire, et le nombre des observations que nous avons pu recueillir ne s'élève qu'à 18. Nous aurons l’occasion de voir que les auteurs se sontsouvént inspirés des divers procédés de pénioplastie dans leurs interventions périnéales ; aussi n'en referons nous pas l’historique et nous nous contenterons de dire que la première observation mette d'autoplastie est due à Earle, chirurgien anglais, et est rapportée par Voillemier dans son traité des maladies de l’urèthre.

Le manuel opératoire a varié dans chaque cas et cela se comprend, cette opération s'appliquant le plus souvent à des pertes de substances étendues, ayant par conséquent chacune une configuration spéciale.

Néanmoins nous avons pu faire trois groupes de ces 18 observations :

AE

jo Le premier comprend les opérations qui ont consisté dans la taille d'un seul lambeau pris soit sur l’une des parties du périnée, soit plus souvent sur le scrotum. Ce lambeau a été ensuite par glissement ou par torsion, amené au niveau de la fistule et fixé après avivement de ses bords par un certain nombre de points de suture. Dans cette classe rentrent les observations nos 1493, 124, 195, 133, 138, 139. Les deux premiers furent des interventions relativement simples et néanmoins le résultat ne fut pas immédiat, il fallut jusqu’à 3 séances pour amener une guérison complète. Mais ces échecs n’ont rien de surprenant dans une région que le voisinage de l'anus et de l’urèthre expose à l'infection et en outre ce genre d'opération est de ceux qui n’amènent le plus souvent que des succès partiels; la majeure partie des opérations plastiques réclame plusieurs séances opératoires et l’histoire de la chirurgie de la face est là pour l’attester.

Les autres observations, 135, 138, 139, ont trait aux cas les plus complexes qui se puissent présenter; il s'agissait (obs. nos 135 et 138) de lésions énormes et l'article de Rosenberger contient une figure qui donne idée des délabrements qu'il fallut réparer. Il est évident que dans de telles conditions, il n’y avait qu’à s'inspirer des circonstances ; c'est ce qui a été fait et le résultat a été fort beau. Le cas si complexe de M. Delorme n'a pas eu le même succès; mais puisque M. Delorme se proposait de pratiquer une opération plastique, pourquoi n'’a-t-il pas excisé complètement la partie rétrécie du canal? Il ne pouvait rien espérer de la réunion d’un lambeau cutané aux lèvres d’un urèthre scléreux, induré et épaissi.

2° Dans un deuxième groupe (obs. nos 126, 136, 137), l'opération, toujours dirigée contre des fistules, fut exécutée à peu près de la même manière. Un lambeau rectangulaire fut disséqué de chaque côté de la fistule, à bord adhérent externe, et à bord libre interne. Ces deux lambeaux furent ensuite attirés l’un vers l’autre, adossés par leur surface cruentée et suturés dans cette position par un véritable capitonnage. Nous n'avons à noter qu'une petite modification imaginée par Rochard (obs. 136) où les lambeaux au lieu d'être rectangulaires, avaient une forme trapézoidale à grande base externe ; il obtint ainsi en avant et en arrière deux lambicules triangulaires qui furent suturés aux premiers. Ce procédé nous parait excellent au point de vue de Ja largeur qu'il donne au nouveau canal, mais malheureusement il a un inconvénient, c'est celui de ne présenter qu'une seule couche, d'être trop mince et par suite exposé à une gangrène facile. Cependant sur ces trois opérations, nous enregistrons deux forts beaux succès. Chez le 2 malade de Rochard, la réuuion fut complète; 5 ans plus tard, la guérison s'était