CHAPITRE IV

De la suture de l’urèthre après uréthrotomie externe.

La conduite à tenir après l'uréthrotomie externe se rattache d’une façon directe à notre sujet : l'urèthre se présente alors dans des conditions particulièrement favorables pour tenter la réunion par première intention. Mais il faut distinguer deux cas, ou bien l’urèthre est sain et Pincision en a été faite pour permettre l'extraction d'un corps étranger, ou pratiquer une taille périnéale ou bien cet urèthre est malade et c'est contre sa lésion que l'opération a été dirigée.

40 Dans le premier eas, la suture s'impose : cette idée n’est du reste pas nouvelle puisque dans la grande chirurgie de Guy de Chauliac, de 1863, il est dit que « l’ayant tirée (la pierre) et le lieu étant nettoyé, la plaie soit cousue ». À côté de Guy de Chauliac on pourrait placer les noms de Franco, d'Ambroise Paré, de Jean de Solingen : mais nous ne nous attarderons pas à un semblable historique sans intérêt pour nous. Nous préférons discuter ce qu'il faut suturer de lurèthre ou du périnée. En 1886, Mastin fait connaître sa pratique : après uréthrotomie externe il ferme la plaie à l’aide de 2 ou 3 suitures enchevillées faites avec des épingles introduites assez profondément pour accrocher les lèvres de l’incision uréthrale. La même année, à la Société de chirurgie, M. Championnière rejetait d'une façon absolue la réunion de l’urèthre et n’admettait que la suture des parties molles. La preuve n'est plus à faire de la valeur d’un tel procédé et nous avons montré les bénéfices que l'on pouvait en tirer après résection partielle. Mais ici les conditions sônt tout autres, et nous ne voyons vraiment pas de raison à laisser béante cette plaie uréthrale. Elle est en effet longitudinale et les expériences de Reybard, la thèse plus récente de Fillay ont montré avec quelle merveilleuse rapidité ces boutonnières guérissaient même par seconde intention. Aussi proposons-nous dans ces conditions la suture de l’urèthre à points distincts, mais très rapprochés les uns des autres.

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Il y a encore ici avantage comme dans la suture transversale, à ne prendre que le corps spongieux et son enveloppe fibreuse sans la muqueuse pour fermer plus hermétiquement le canal. Par-dessus, on réunira les parties molles du périnée à l’aide de deux plans de suture : quant aux autres détails de l'opération concernant le drainage et la sonde à demeure, ils ne diffèrent en rien de ce que nous avons déjà dit.

MM. Terrier, Etienne et Teziakoff (obs. 115, 116, 117), ont tous trois ouvert le périnée pour faire l'extraction, les deux premiers de corps étrangers introduits dans l'urêthre et le troisième d’un calcul. M. Terrier a fendu en long l’urèthre sur une étendue de 8 centim. et a refermé cette incision par 9 points de catgut ne comprenant pas la muqueuse, la plaie périnéale resta ouverte. Au niveau du point altéré par le corps étranger, quelques sutures lâchèrent et l'urine passa par cette voie ; néanmoins la guérison fut complète au bout de quelques jours. M. Etienne, après avoir incisé l’urèthre en arrière de sa traversée scrotale plaça trois catguts sur la plaie uréthrale et ferma le périnée avec des crins de Florence; la réunion fut complète, sauf au niveau de deux crins qui lâchèrent, mais il ne passa pas d'urine. Le cas de Teziakoff est plus complexe que les deux précédents ; son malade portait une fistule en arrière de laquelle le canal était considérablement dilaté jusqu’à la portion membraneuse. L'observation ne dit pas sur quelle partie porta la suture, mais il est probable qu’elle ne comprit que les tégument; il y eut cependant réunion primitive.

20 Dans la seconde hypothèse c'est contre un urèthre malade qu'est dirigée l’uréthrotomie externe : celle-ci trouve surtout son indication dans les rétrécissements blennorrhagiques et principalement dans ceux qui sont infranchissables : après section rigoureusement médiane, le canal se présente sous la forme de bandelettes d'aspect grisâtre, de consistance un peu ferme, ne saignant pas et entre lesquelles on aperçoit la muqueuse de la portion sténosée. Ces deux bandelettes résultent de la division du corps spongieux ou du bulbe qui a subi à un degré plus où moins avancé la transformation scléreuse caractéristique des rétrécissements blennorrhagiques. Si la lésion siège très près de la racine des bourses, en raison de la faible épaisseur du corps spongieux, on pourra en ce point se contenter d'une suture à étage du périnée comme à la suite d’une résection incomplète. Mais, et c’est le cas le plus fréquent, si le rétrécissement siège au voisinage du cul-de-sac du bulbe, les deux bandes de tissu scléreux qui résultent de la division du bulbe ont ici une largeur bien plus considérable. Au-dessous d'elle, les muscles bulbo-caverneux sont généralement atrophiés et il ne reste que la peau doublée de quelques minces feuillets conjonctifs incapables de fournir au nouvel urèthre une épaisseur suffisante.

Ce serait done se priver d'un élément précieux que de négliger ces vestiges du bulbe toujours assez larges pour que le canal qui résultera de leur adossement ait des dimensions supérieures à la normale; on aura en outre un conduit régulier par sa paroi supérieure comme par sa paroi inférieure et hermétiquement clos.

Aussi après introduction d’une grosse sonde qui servira en quelque sorte de moule, on suturera l'une à l’autre, à l’aide de catguts très rapprochés, les lèvres du bulbe divisé. Si la section longitudinale de l'urêthre dépassait en avant ou en arrière le point rétréci, on se comporterait ici comme en face d'un urèthre normal et cette partie serait fermée à l’aide d’une suture transversale passant immédiatement audessous de la muqueuse. Le reste de l'opération comprendra une suture à étage du périnée ; et tous les autres détails relatifs au drainage et à la sonde à demeure trouveront encore ici leur application.

La réunion seule du périnée sans suture de l’urèthre à été pratiquée 6 fois (obs. 141, 148, 151, 154, 155, 160) et pour deux dans les plus mauvaises conditions. Gaillard (obs. 141) fit des délabrements incompréhensibles : ne trouvant pas le bout postérieur, sur son doigt introduit dans le rectum, il incisa, col vésical, prostate et sphincter anal de manière à ne constituer qu’une seule ouverture avec la plaie déjà faite au commencement de l'opération, puis il se contenta de réunir cette plaie dans sa moitié antérieure; la guérison, il est vrai, se fit attendre 6 mois, mais s'était maintenue un an plus fard.

Lallemand (obs. 148) fit une uréthrotomie externe pour rétrécissement consécutif à une ancienne taille périnéale et par huit points de suture réunit les téguments et les tissus sous-jacents. Le malade sortit porteur d’une petite fistule purulente mais ne laissant pas échapper d'urine. Des deux opérés de M. Guyon, l’un portait des lésions périnéales étendues qui empêchèrent de pratiquer une suture totale. Il fallut mettre un drain et la guérison fut de courte durée, car deux ans 1/2 plus tard, nous retrouvions l'un de ces malades encore porteur d'une fistule; l’autre, dont nous devons l'observation à notre ami le Dr Guillet se présentait au contraire dans des conditions beaucoup plus favorables; petite fistulette consécutive à un rétrécissemént traumatique, uréthrotomie externe, suture à étage du périnée et réunion par première intention. Malgré toutes nos recherches, le résultat éloigné nous manque.

Dans les cas où l’urèthre a été compris dans la suture une seule observation diffère des autres, c'est celle de M. Le Dentu; sur la sonde métallique. au moyen de fortes aiguilles courbes, il plaça 4 fils de fort

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catgut embrassant les tissus jusqu’au cathéter. La suture porta donc en arrière sur la partie bulbeuse de l’urèthre et en avant sur les parties molles du périnée. La réunion se fit sauf en un point fermé 4# jours plus tard.

La réunion par première intention a été observée a peu près dans la moitié des cas; chez les autres opérés, il y a eu un peu de suppuration et quelquefois issue d'urine par la fistule. mais en somme le résultat immédiat a toujours été très satisfaisant.

Quant aux résultats éloignés, nous n’en possédons malheureusement que deux. L'un vieux de 3 mois, dû à M.Kirmisson n’a qu’une valeur très relative, Pautre plus sérieux nous a été communiqué par M. Sheild, il s’agit d'un malade de sa clientèle auquel il avait fait l'uréthrotomie avec suture à étage du périnée et qui est resté complètement guéri depuis plusieurs années.