CHAPITRE V

De la suture immédiate dans les ruptures traumatiques de l'urèthre.

. Dans ce chapitre comme dans les précédents nous nous limitons exclusivement aux ruptures traumatiques de l’urèthre périnéal : elles ont en effet une étiologie let une symptomatolugie particulières, bien différentes de celles du pénis et de celles de la portion membraneuse.

La sonde à demeure qui fut pendant de longues années leur seul traitement a été enfin reconnue insuffisante et même dangereuse puisque Civiale écrivait que « la seule chose dont il faille se souvenir en pareil cas, c'est la réserve dans les tentatives de cathétérisme:». Mais c’est surtout depuis la discussion de la Société de chirurgie, en 1876, que les grandes lignes de cette thérapeutique sont tracées. Du mémoire de Cras, du rapport de M. Guyon, de la communication de M. Verneuil, il résulte que même dans les cas de moyenne gravité, le cathétérisme doit être repoussé comme dangereux et que l'intervention périnéale s'impose. Celle-ci comprend trois temps : l’incision du périnée, la recherche du bout postérieur et l'introduction dans la vessie d’une sonde à demeure.

L'incision doit être large, dépasser en avant et en arrière les limites de la tumeur et mettre complètement l’urèthre à nu ; elle permettra ainsi l'évacuation complète des caillots sanguins qui remplissent la poche et de l’urine qui s’y épanche fréquemment. M. Guyon conclut que l’'uréthrotomie externe pratiquée immédiatement peut assurer le rétablissement du canal, mais il ajoute que le passage régulier des bougies est indispensable dans la suite. C’est donc admettre en principe l’apparition d’un rétrécissement à une date plus ou moins éloignée. Aussi croit-il qu'il y aurait au contraire intérêt, au lieu de laisser la plaie bourgeonner et se produire entre les deux orifices uréthraux une masse de tissu inodulaire, à rapprocher les parties divisées par le traumatisme et à tenter la réunion par première intention.

Une telle conduite s'applique à presque tous les cas. On a donné des ruptures traumatiques deux divisions basées l’une sur la symptomato-

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logie, l'autre sur l'anatomie pathologique. Celle-ci comprend trois degrés; le premier appelé encore par Reybard, rupture interstitielle, caractérisé par un hématome siégeant dans les vacuoles du corps spongieux entre la muqueuse et l'enveloppe fibreuse intactes ; la deuxième, rupture partielle, où la muqueuse est plus ou moins atteinte; le troisième enfin comportant la déchirure de toute l'épaisseur des tuniques uréthrales ; c'est la rupture tolale qui peut être elle-même incomplète ou complète.

Ces lésions correspondent au point de vue symptomatologique à trois sortes de cas : les cas légers, où la miction est possible, non douloureuse quelquefois précédée d’uréthrorrhagie ; les cas de moyenne gravité où la miction est difficile et l'hémorrhagie constante; les cas graves où la rétention est complète, le cathétérisme impossible, l'écoulement sanguin abondant et la tumeur périnéale énorme.

Les divers termes de ces deux classifications se correspondent et les symptômes laissent à peu près deviner la gravité de la lésion. Mais de tous ces signes, l’un à une importance considérable, c'est l’uréthrorrhagie qui indique tout au moins une rupture de la muqueuse, c’est-àdire une condition éminemment favorable à la production d'un rétrécissement. Aussi après un traumatisme de cette région, avant même l'apparition de toute tumeur, chaque fois que la gêne de la miction s’'accompagnera d'un écoulement sanguin assez abondant et de quelque durée, nous croyons qu’il y a intérêt à fendre largement le périnée pour porter remède à la lésion. Les chances de succès seront d'autant plus nombreuses que l'opération sera plus précoce ; il est important de ne pas donner à la collection le temps de s'infecter pour ne pas compromettre la réunion primitive.

Ce sont là les considérations qui ont guidé les opérateurs dans les 19 observations que nous avons pu recueillir. Ce chiffre eût été beaucoup plus considérable si nous avions voulu relever toutes les interventions hâtives par traumatisme. Mais n'ayant pas l'intention de reprendre Panatomie pathologique de ces ruptures nous avons limité nos recherches aux Cas où l'incision périnéale à été suivie de suture du canal ou du périnée. Et bien que nous ne voulions pas tirer des conclusions d'un groupe aussi minime de faits, nous avons été frappé de voir que sur ces 19 interventions, 16 avaient permis de constater chaque fois une rupture totale de l'urèthre avec écartement des deux bouts pouvant aller à 5 et 6 centimètres. Les cas de M. Tédenat (obs. 176) et de Gilbert Barling (obs. 180 et 181) sont les seuls qui mentionnent une rupture incomplète. Ces faits sont encore un argument contre la simple uréthrotomie externe et plaident en faveur de la suture du canal.

Pour fermer la plaie uréthrale, on a le choix entre deux procédés ; l'un consiste à réunir en étage les parties molles du périnée sans l’urèthre, l’autre à rapprocher les deux orifices distants du canal et à les suturer. Le premier a été adopté d’abord par M. L. Championnière (obs. 165) qui a pu constater le maintien de la guérison 28 mois après : puis par M. Estor, de Montpellier qui, au bout de 22 mois, revoyait son malade en parfaite santé. Mais nous donnons la préférence à la suture de l’urèthre lui-même. Dans les ruptures incomplètes, la lésion est transversale et siège, ainsi que l’a démontré M. Terrillon, sur la paroi inférieure ; elle est par suite facilement accessible ; dans les ruptures totales, la section est également transversale et le plus souvent assez nette. Ces deux orifices seront alors suturés l’un à l’autre par des points de catgut très rapprochés mais ne passant pas à travers la muqueuse, et les parties molles et la peau du périnée seront réunies sur deux plans ; mais contrairement à ce que nous avons dit au sujet de la résectiont nous croyons qu’il serait prudent de drainer cette plaie pendant quelques jours. La sonde à demeure est de toute nécessité et sera changée fréquemment.

Dans ses expériences sur les chiens (nos 20,21,23) Hagler a, sauf de très légères modifications, suivi cette technique; ses résultats sont bien concluants; les trois chiens dont l’urèthre a été suturé après rupture ou contusion ont recouvré un calibre presque normal ; chez un autre (expérience 22) dont la plaieavait été laissée béante, il s’est rapidement constitué un rétrécissement très serré.

RÉSULTATS. — Parmi nos 16 observations, nous relevons un échec complet (obs. 74) où Socin dut quelques mois plus tard réséquer un rétrécissement et procéder à unenouvelle uréthrorraphie; les 15 autres sont donnés comme des succès. Mais ici comme dans un chapitre précédent, nous regrettons de ne pouvoir être fidèle au programme que nous nous étions tracé, c'est-à-dire ne donner que des résultats éloignés. Sur ces observations nous ne trouvens que 5 succès complets ; les deux plus beaux sont incontestablement ceux de MM. Championnière et Estor; dans les autres la guérison s'était maintenue au bout d’un an (0bs. 168), 11 mois (obs. 169), 7 mois (obs. 178), 5 mois (obs. 174). Nous en possé dons bien un vieux de 48 mois (obs. 166), mais à ce moment le malade portait encore une fistule. Dans trois autres cas (obs. 163, 167, 174) laguérison fut constatée 3, 4 et 5 mois après l'intervention. Ce laps de temps, quoique minime, n’est pas sans valeur pour des rétrécissements traumatiques dont l'apparition est habituellement si précoce.