CONCLUSIONS

I. — L'incision précoce et le drainage au plafond des abcès urineux et des infiltrations constituent le meilleur traitement préventif des fistules périnéales.

Dans les fistules ou tumeurs urineuses anciennes, avec intégrité relative de l’urèthre, l’excision, le grattage et la réparation par bourgeonnement donnent d'excellents résultats. Nous préférons cependant la réunion primitive chaque fois qu’elle pourra être obtenue après avivement et suture.

Il. — La résection de l’urèthre sera partielle et conservera toujours une bande de paroi supérieure ; les deux bouts du canal seront ensuite suturés l’un à l’autre si l'écartement n’est pas trop grand. Dans le cas contraire on aura recours à la suture à étage du périnée.

III. — Parmi les opérations plastiques on donnera la préférence au procédé de M. le professeur Guyon.

IV. — L'uréthrotomie externe sera suivie de la suture du canal et du périnée.

V.— Dans les ruptures traumatiques l’incision du périnée sera précoce et on suturera bout à bout le canal divisé.

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PIÈCES JUSTIFICATIVES I. — Expériences cadavériques.

ExP. 1 (personnelle). — Sujet jeune. Bougie 17 introduite jusque dans la portion membraneuse qui ne se laisse pas franchir. Incision périnéale et dissection attentive de tous les plans sous-cutanés. Résection d'un cylindre complet d'urêthre long de 2 centim.; les deux bouts du canal s'évartent aussitôt de 45 millim. Il est néanmoins possible de les mettre au contact l’un de l’autre sans lirer trop fortement, mais c’est l’antérieur qui fait presque tous les frais de ce déplacement.

Suture à la soie, en commençant par la paroi supérieure. Chaque fil compreud l’enveloppe externe du corps spongieux et le corps spongieux lui-même, mais ne traverse pas la muqueuse; neuf points sont nécessaires pour assurer l'affrontement. Les organes génitaux sont alors enlevés, et l’urèthre ouvert sur sa paroi supérieure. La bande uréthrale ainsi étalée, se présente sous la forme d’un rectangle assez régulier, et au niveau du point suturé, la dimension transversale est la même que partout ailleurs. Ce point suturé est marqué par une ligne transversale au niveau de laquelle les deux lèvres de Ja muqueuse, nullement déchiquetées, sont en contact parfait, sans laisser apercevoir les plans sous-jacents : cette muqueuse n’est décollée en aucun point.

Exp. 2 (personnelle). — Cette expérience est la répétition de la précédente. Nous avons réséqué 2 centim. du canal dont nous avons rapproché les bouts à l’aide de dix fils de soie ne traversant pas-la muqueuse. Après avoir fermé le col vésical, injection dans le canal à une pression très modérée d’une certame quantité de cire fondue. Nous avons obtenu ainsi un cylindre à peu près régulier, mesurant de 8 à 9 millim. de diamètre. Les dimensions sont les mêmes au niveau du point correspondant à la ligne de suture, et celle-ci a laissé son empreinte sous la forme d’une couronne d’aspérités saillantes qui dépassent à peine de 1 millim. le plan géuéral. L’urèthre étalé se présente avec le même aspect que plus haut, c’est-à-dire qu'il a gardé, au niveau du point réséqué, sa dimension transversale, et qu'entre les deux lèvres de la muqueuse, il existe à peine un espace de 1 millim.

Exp. 3 (personnelle). — Le détail opératoire est le même que dans les

expériences précédentes : résection d’un cylindre uréthral de même étendue, suture des deux bouts par dix points à Ja soie, qui traversent toute l'épaisseur des tuniques uréthrales, muqueuse comprise. Injection de cire ; le moule ainsi obtenu est complètement interrompu au niveau de la ligne de suture. Celle-ci fait une forte saillie dans la lumière du canal ; elle est marquée par une série de dépressions et d’élevures. En outre, la palpation des couches profondes nous fait percevoir la présence d’une masse aplatie, indurée, qui enserre l’urèthre : c’est la matière à injection qui a fusé par les points de suture.

Exe. 4 (personnelle). — Même technique opératoire : résection d’un cylindre de 20 millim. ; écart des deux bouts qui dépasse 4 centim.

La suture est faite par un procédé spécial qui consiste à accoler l’une à l'autre les faces internes des segments uréthraux, à l’aide d'un fil en anse. Sept fils passant par conséquent chacun deux fois sont nécessaires pour obtenir un affrontement exact et une fermeture hermétique.

Injection de cire; à l'ouverture, nous trouvous un cylindre qui est réduit à une épaisseur de 3 millim. au niveau de la ligne de suture, et celle-ci se présente sous la forme d’une saillie linéaire arrondie, véritable bourrelet qui devait obturer complètement la lumière du canal.

Exp, 5 (personnelle). — Sujet de 60 ans : résection de la paroi inférieure de Purèthre; la brèche ainsi faite au canal a une forme losangique ; elle mesure 80 millim. d'avant en arrière et dans le sens tranversal elle comprend plus de la demi-circonférence du canal, de telle sorte qu'il ne reste qu’une bande de la paroi supérieure large de 6 à 7 millim. A l'aide de 5 fils de soie montés sur des aiguilles de Hagedorn’s nous suturons sur la ligne médiane le tissu cellulaire péri-uréthral; les deux fils extrèmes l’antérieur et le postérieur accrochent le corps spongieux sans entrer dans l’urèthre, Un deuxième plan de suture est constitué par l’aponévrose inférieure et le tissu cellulaire sous-cutané. Enfin la suture de la peau permet en même temps de solidariser ces 3 plans superposés.

Incision de l’urèthre le long de sa paroi supérieure : le fait dominant est que la dimension transversale de cette bande uréthrale étalée est maxima au niveau du point où a porté la résection. Cette résection que nous avions faite losangique s’est transformée en une perté de substance presque circulaire mesurant 28 millim. dans le sens antéro-postérieur et 22 dans le sens transversal. Les bords en sont nets, taillés à pic et c’est à peine si de chaque côté il existe un petit décollement de 1 millim. entre ces bords et le plan sous-jacent formé par les parties molles du périnée réunies. Ce décollement n'existe pas à l'extrémité antérieure et postérieure où nous avions eu le soin de prendre le corps spongieux dans la suture.

ExP. 5 (personnelle), — Cette expérience a été pratiquée dans des conditions rigoureusement identiques à celles de la précédente. A la suite, injection de cire et le lendemain ouverture du canal le long de sa paroi supérieure, ce qui permet d’étaler l’urèthre. À 25 millim. en avant de la portion membraneuse, existe

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une perte de substance régulièrement circulaire ayant exactement le diamètre d’une pièce de 50 centimes. Toul autour la muqueuse se présente avec son aspect habituel : des deux côtés on voit deux bandes de muqueuse, vestiges de la paroi supérieure sectionnée longitudinalement. Tout autour de cette perte de substance, il n'existe aucun décollement, et il n’est en aueun point possible d'insinuer une sonde cannelée. Le fond est rempli par une lame de tissu cellulaire an centre de laquelle on voit la ligne de suture; celle-ci est parfaitement hermétique, puisqu'en aucun point il n’a fusé dans les plans sous-jacents, de matière à injection. L’urèthre étalé paraît avoir sa plus grande dimension transversale au niveau du point réséqué. Les mensurations transversales pratiquées aux divers points de la longueur du canal donnent les résultats suivants :

Au niveau de ce qui était l'angle pénio-scrotal...... 18 millim. Au niveau du cul-de-sac du bulbe.......... re 20 — Au niveau de la portion membraneuse...... ar A0 Au niveau du point sur lequel a porté la résection... 23 —

En examinant le moule en cire qui a été extrait du canal, nous voyons qu’il reproduit très exactement les divers accidents de sa cavité. Toute la portion qui correspond à l’urèthre périnéal est régulièrement cylindrique ; elle mesure 9 millim. de diamètre et 10 au niveau du cul-de-sac du bulbe, et appendue à sa face inférieure se trouve une petite masse de cire du volume d’un haricot et qui semble avoir été en quelque sorte rapportée sur le cylindre du canal dont elle déborde le plan général de 2 à 3 millim. Elle a comme dimension 18 millim. dans le sens antéro-postérieur et 14 dans le sens transversal.

Exp. 7 (personnelle). — Résection d’un cylindre uréthral de 35 millim. : l’écart des deux bouts est de plus de 6 cent. Il faut pour les mettre au contact les disséquer sur une bonne étendue, mais malgré cette précaution le segment postérieur est peu mobile et c’est l’antérieur qui fait la majeure partie des frais du déplacement.

La réunion n’est faite qu’au niveau de la paroi supérieure par 4 points de suture à la soie qui intéressent la muqueuse en même temps que l'épaisseur du corps spongieux; ces fils sont noués à l’intérieur du canal. La plaie uréthrale a alors une forme triangulaire à base inférieure et à sommet supérieur. Par-dessus, suture à étage du périnée, et suture de la peau. Nous constatons un raccourcissement marqué de la verge dont la base s'enfonce dans le scrotum.

Toutes les tentatives de réintroduction de la bougie olivaire échouent. Injection de cire fondue sous une pression très modérée. A l'ouverture du canal, nous constatons que la suture a tenu, mais le bout postérieur ne contient pas la moindre trace de matière à injection. Celle-ci forme dans le périnée une masse aplatie qui a entouré l’urèthre et a même contourné sa paroi postérieure.