EST

Revu le 4 septembre 1891. Il à subi, depuis sa sortie, deux séances de dilatation, le périnée est parfailement souple et complètement fermé. Béniqué n° 50.

Oss. 11 (personnelle). — Rétrécissement blennorrhagique. Abcès urineux. Incision et drainage. Uréthrotomie d’arrière en avant. Guérison. — B...,56 ans, entré le 12 mai 1891, salle Velpeau, a eu, il y a 7 ou 8 ans, un écoulement qui à duré plusieurs mois. L’explorateur n° 15 passe, et au retour, accuse deux ressauts, l'un à la partie antérieure du périnée, l’autre dans la portion pénienne. Dans la traversée des bourses, on trouve une induration du volume d’un œuf et dont le début ne remonte pas à plus de 5 à 6 jours. Incision par la face antérieure ; drainage d’un petit décollement ne remontant pas très haut à gauche.

Le 26 mai on supprime le drain, et le 30 la cicatrisation est complète. Le 7 juin uréthrotomie d’arrière en avant. Sonde à demeure et précautions habituelles. À la sortie bougie n° 20.

O8s. 12 (personnelle). — Rétrécissement. Abcès urineux. Incision et grattage de la poche. Uréthrotomie interne. — P..., entré le 12 juin 1891, salle Velpeau. Ni blennorrhagie (?} ui syphilis (?) ; porte cependant encore aux jambes des taches cuivrées assez significatives.

Il y a 18 ans, il rendit par l'urèthre quelques petits calculs; à peu près à la même époque quelques hématuries légères ainsi que des besoins fréquents d’uriner (20 à 25 fois par jour) qui ont reparu depuis quelques années en même temps qu’un trouble des urines. On soupçonne une cystite tuberculeuse.

Le rein droit est un peu gros. Le canal présente une série de rétrécissements qui commencent à la partie moyenne de la région pénienne ; on ne peut passer qu'une bougie filiforme qui est laissée à demeure.

Le lendemain la miction est difficile et douloureuse.

Le 23, nous trouvons un abcès urineux occupant la moitié antérieure du périnée ; il est ouvert le lendemain par une longue incision médiane qui donne issue à une grande quantité d'urine. Il existe deux décollements, l’un en arrière allant presque jusqu’au rectum, l’autre à gauche, allant vers la racine de la verge dans lequel on met un drain de plafond. Le bulbe est disséqué et sur le côté gauche de cette portion de l’urêthre l'urine sourd. Pendant toute la durée du mois de juillet, les tentatives de cathétérisme restent vaines, le rétrécissement est cependant franchi le 22 juillet par une bougie armée sur laquelle M. Guyon pratique le 24 l’uréthrotomie interne. Le 28. On retire le drain de plafond.

Pendant le mois d'août malgré la dilatation, l'urine continue à couler par la fistule et la cicatrisation ne se fait pas. C’est alors que M. Guyon propose une deuxième intervention chirurgicale.

Le 25 août. Chloroformisation. Béniqué 44, Une sonde cannelée introduite par la plaie s'enfonce très profondément en arrière vers le rectum. Une longue incision du périnée confirme les renseignements fournis par le cathéter; en haut le doigt est compris entre le corps caverneux gauche et l’urèthre. Celui-ci

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est d’une minceur extrême ; au contraire toute la face externe de cette cavité est recouverte d’un tissu cicatriciel blanchâtre et dur qui est excisé ; on ne peut songer à pratiquer le même avivement sur l’urèthre en raison de son extrême minceur : sa face externe est simplement grattée, toute la surface est légèrement touchée au thermocaulère. Sonde à demeure, pansement compressif. Pas de suites opératoires. Apyrexie, la sonde fonctionne bien.

6 septembre. La plaie est recouverte de bourgeons charnus de belle apparence. La sonde est toujours à demeure, mais il passe une certaine quantité d'urine.

Le 10. Le travail de granulation paraît arrêté ; au lieu de bourgeons charnus roses et de bonne apparence, on trouve des fongosités. L’urine filtre toujours.

Le 20. Le malade a un certain degré de dyspnée. L’auscultation révèle dans la fosse sus-épineuse droite une expiration prolongée et quelques ràles souscrépitants très fins. Dans les premiers jours d'octobre il sort dans le même état.

O8s. 13 (personnelle). — Rétrécissement blennorrhagique. Abcès urineux. Incision et drainage. Uréthrotomie interne. Guérison.— A... 52 ans, entré le 4 août 1891, salle Velpeau. A 20 ans, blennorrhagie qui à duré plusieurs années. Il y a 5 ans diflicultés de la miction, il y a 4 ans, M. Chevallereau lui a ouvert un abcès urineux, et a pratiqué une opération qui semble avoir été une uréthrotomie interne. Dans la première quinzaine de juillet nouvelle grosseur au périnée. À son entrée on trouve la région rouge, saillante des 2 côlés et douloureuse à la pression maïs non fluctuante ; au centre cicatrice linéaire sans orifice fistuleux. Le canal n’admet qu’une bougie filiforme.

5 août. Incision médiane de la racine des bourses au voisinage de lPanus ; on traverse ainsi une épaisseur de près de 4 cent. sans rencontrer de foyer ; finalement il s'écoule un verre à liqueur de pus infiltré, mais non collecté; léger décollement à gauche. Drain au plafond et sonde à demeure. Le lendemain l’état local est déjà bien meilleur ; le périnée est moins saillant et moins douloureux, il ne s'écoule pas d'urine. Le 9, ablation du drain. Le 17, uréthrolomie interne, sonde à demeure pendant 5 jours. Dilatation facile, béniqué 44. Il ne passe pas d'urine par le périnée. Le malade sort guéri le 31 août.

O8s. 14 (personnelle). — Retrécissement blennorrhagique. Abcès urineux ancien. Clapier périnéal. Uréthrotomie interne. Libération externe de l’urèthre. Réunion secondaire. Guérison. — B...,

45 ans, entré le 4 août 1891, salle Velpeau. À 23 ans, blennorrhagie qui a duré 5 ou 6 mois et depuis 4 ou 5 ans la miction est difficile, Il y a quinze mois, il entre dans le service pour un abcès urineux qui fut incisé par M. Albarran; mais en l'absence de M. Guyon, le malade refusa de laisser toucher à son canal. Le périnée est resté fermé, dit-il, pendant quelque temps, mais il s’est ouvert à nouveau ; la sécrétion est abondante au point que le malade est obligé de se garnir de serviettes : l'urine passe en grande quantité par cette voie:

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Scrotum dur, œdémateux, du volume d’une tête de fœtus. Dans les anfractuosités siègent des fistules multiples, laissant sourdre un liquide urineux et purulent. Les orifices principaux disposés par paires et presque symétriques siègent : deux à la face antérieure du scrotum de chaque côté de Pangle pénio-scrotal, deux autres à la face postérieure. Ceux du côté droit sont plus larges que ceux du côté opposé, on ne les explore pas, cette partie de l'examen devant constituer le premier temps d’une intervention qui s'impose, Le périnée est également rouge, tendu et douloureux à la pression. L’exploration du canal donne les renseignements suivants : la boule 13 est arrêtée dans la portion pénienne, la boule 8 à la partie antérieure du périnée et plus profondément on ne peut franchir qu'avec une bougie filiforme.

20 août 1891. M. Guyon pratique l'uréthrotomie interne d'avant en arrière et met à demeure une sonde à bout coupé n° 19. Le malade étant placé dans Ja position de la taille, il explore d’abord les fistules rétro-scrotales. La droite oblique en arrière et vers la ligne médiane est la plus large et la plus profonde. La sonde cannelée entre presque jusqu’à son pavillon. La gauche a un trajet qui converge vers celui de la première, mais un stylet qu’on y introduit ne rencontre pas la sonde cannelée.

Incision périnéale médiane qui divise une épaisse couche d’un tissu dur et lardacé ; au bout d’un certain temps, le bec de la sonde cannelée est mis à découvert et en ce point il existe une première cavité dans laquelle viennent s'ouvrir les deux fistules rétro-scrotales. La partie profonde de ce clapier est formée par un noyau cicatriciel d’un tissu analogue à celui qui a déjà été divisé ; il est excisé à l’aide de ciseaux courbes et met à nu une masse fongueuse. Ces fongosités sont grattées avec soin à l’aide de la curette et il est alors facile de se rendre compte de la situation exacte qu’elles occupaient. On sent avec le petit doigt el on voit même avec la plus grande netteté une cavité limitée en dehors et en arrière par la branche ischio-pubienne droite et en dedans par la paroi uréthrale au travers de laquelle on perçoit la résistance de la sonde. Ce décollement monte jusqu’à la face supérieure de l’urèthre, mais ne la contourne pas. C’est sans nul doute en ce point que se trouve la fissure uréthrale, mais il est impossible de l’apercevoir et la sonde, bien que sentie avec le doigt, est recouverte de tout point. À gauche, rien de semblable ; la paroi uréthrale n’est pas ainsi disséquée. L’exploration des autres trajets devient alors facile. Dans ce clapier profund vient s'ouvrir la fistule que nous avons sigualée sur la moitié droite de la face antérieure du scrotum ; mais à la partie moyenne de son trajet elle se bifurque et présente un embranchement qui traverse obliquement le scrotum pour aboutir à l’orifice que nous avons signalé à gauche de la racine de la verge. Circonscrivant alors dans une même incision circulaire ces deux fistules anté-scrotales, M. Guyon extirpe en totalité ce trajet bifurqué. Ce temps de l'opération est rendu difficile par le voisinage des tuniques vaginales. La large plaie qui résulte de cette ablation communique alors largement avec le foyer périnéal. Excision de quelques noyaux cicatriciels jusqu’à ce que le doigt ne perçoive plus en tout point que des tissus parfaitement souples ; grattage soigné de toute la paroi, le décollement juxta-uréthral

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étant l’objet d’un soin tout particulier, Attouchement superficiel au thermocautère et au chlorure de zinc. Deux gros drains entrent de chaque côté de la verge et sortent par le périnée. Quelques points de suture au crin de Florence sont passés, 3 profonds à l'angle postérieur de l’incision périnéale et 5 superficiels pour réunir les lèvres de la plaie scrotale. Pansement compressif.

Dans la journée, il s'écoule un peu de sang qui tache le pansement, dont les pièces superficielles sont changées le soir même; les jours suivants le malade est apyrétique.

28 août. L'état est des plus satisfaisants; la plaie granule bien, pansement tous les deux jours, on change également fa sonde à demeure, l’urine ne passe pas parle périnée. Les jours suivants l'etat se maintient aussi satisfaisant, la sonde est à demeure et le malade n’est pas mouillé,

Le 10 septembre, ablatiou des drains qui sont serrés par les bourgeons charous. Le 12, on retire la sonde à demeure, le malade se sonde lui-même chaque fois qu'il a besoin de pisser. Le 22, il pisse pour la première fois sans sonde et l'urine ne coule pas par la fistule. Le 28, le malade part pour Vincennes, il ne reste au périnée qu'une petite surface bourgeonnante qui ne laisse pas passer d'urine et le canal admet une bougie n° 20.

O8Bs. 15 (personnelle). — Réfrécissement blennorrhagique. Abcès urineux. Incision et drainage. Guérison. — R..., 55 ans, entre salle Velpeau le 22 août 1891. À 19 ans, blennorrhagie qui a duré 5 ou 6 mois. Depuis un an il éprouve quelques difficultés de la miction. Le 14 août, dans un mouvement violent il sent une douleur au périnée; le surlendemain il constate la présence d’une grosseur qui va en augmentant. À son entrée, tumeur dure, tendue, douloureuse, allant de la racine des bourses à l’anus. Dans la traversée scrotale on sent également à droite du canal une tumeur dure du volume d’un gros œuf.

Le 23. [ncision qui donne issue à une bonne quantité d’un pus fétide et abondant. À gauche il existe un décollement remontant assez haut dans lequel on met un drain de plafond. Les jours suivants, le malade va très bien, il urine en partie par sa verge, en partie par la plaie.

Le 26 à l'exploration du canal, on trouve plusieurs anneaux qui ne laissent passer qu'une bougie filiforme.

Le 8 septembre, par conséquent 15 jours après l’incision, ablation des drains. la plaie granule bien. Le 12. Bougie fiiforme à demeure. À Ja suite la dilata-

tion est facile et le 19 le malade sort guéri avec un périnée fermé et un canal admettant une bougie n° 21.

Os. 16 (personnelle), — Rétrécissement blennorrhagique. Abcès urineux. Incision et drainage. Guérison. — D.…., 44 ans, entre le 25 août 1891, salle Velpeau ; à 19 ans, blennorrhagie de courte durée, qui a laissé une goutte militaire.

Depuis trois ans sont apparus quelques symptômes de rétrécissement. Il y a

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quatre jours, sans aucune cause appréciable, il a éprouvé une vive douleur dans le périnée et a constaté bientôt la présence d’une grosseur.

Le soir de son entrée, la température est de 400,5, la miction est facile ; toute la région périnéale est gonflée, tendue, douloureuse, les bourses sont œdématiées. Incicion médiane qui donne issue à une quantité considérable d’un pus fétide; à droite on sent un décollement remontant jusqu'à la racine de la verge. Drain au platond de ce côté. Les jours suivants rien de particulier à noter, la température Lombe rapidement, la miction est aisée, les urines sont un peu troubles, quelques gouttes passent par la fistule.

Le 14° jour, ablation des drains; le lendemain, l'exploration du canal montre dans la partie profonde du périnée une série de rétrécissements qui laissent passer une bougie 8.

La dilatation marche bien au début, mais il est impossible de dépasser le n° 17 dont l'introduction provoque les plus vives douleurs. Aussi le 16 septembre, uréthrolonie d'avant en arrière et sonde n° 17. Le 18, on reprend la dilatation, la plaie est presque complètement cicatrisée, il ne reste qu’une petite surface granuleuse par laquelle il ne passe pas la plus petite quantité d'urine.

Le 20. On passe le béniqué n° 30 et on arrive rapidement au béniqué 42. Le 23, le malade demande à sortir en promeltant de venir se faire dilater régulièrement à la consullation externe. Son périnée est entièrement cicatrisé, la miction se fait avec la plus grande facilité, et l’état général s’est considérablement amélioré.

O8s. 17 (résumée). — Rétrécissement large avec infiltration d'urine. Incision et drainage. Réunion secondaire. Guérison. — VIGNERON. Annales des mal. des org. génito-urinaires, août 1891, t. IX, p. 588. — G..., âgé de 70 ans, tourneur, entre salle Velpeau, le 11 juin 1891; n’accuse pas de blennorrhagie antérieure (?). Depuis 15 jours il a des difficultés de la miction et depuis 5 jours une grosseur au périnée. Celui-ci est bombé, douloureux, de coloration rouge sombre; la verge est œdémateuse et l'empâtement remonte à 3 travers de doigt au-dessus du pubis. La vessie est distendue et le canal n’admet qu'une bougic filiforme. Le jour même une large incision médiane du périnée ouvre une énorme cavité pleine de pus et d'urine et qui communique avec deux diverticules allant jusqu’à la racine de la verge. Drain de plafond à gauche ; à droite contre-ouverture. Deux incisions sont également pratiquées au voisinage des épines pubiennes.

A la suite de cette intervention, amélioration notable ; le 20 ablation du drain; le 22 le malade pisse par la verge bien qu’une bonne partie de l'urine passe encore par le périnée. L’exploration du canal montre qu’il existe dans la partie profonde du périnée un anneau laissant passer une bougie n° 19.

Le 13 juillet. Le malade sort complèlement guéri avec un périnée fermé et un canal admettant un béniqué 50.

O8s. 18 (résumée). — Rétrécissement large avec infillration d'urine. Incision et drainage. Réunion secondaire. Guérison. — VIGNERON.