ETES RER

Peu de fréquence des mictions ; les urines sont assez claires ; à chaque miclion, le malade perd par sa fistule une petite cuillerée à café de liquide. État général du malade assez bon quoique le sommet du poumon droit présente des signes d’induration.

Quatre jours avant opération, grands lavages uréthraux avec un litre 1/2 de solution de permanganale à 1/3000.

Le 9 juin, après lavage du canal au nitrate d'argent, je place dans l’urèthre une sonde molle no 20, destinée à rester à demeure; incision périnéale médiane ; je rencontre du tissu scléreux et j'arrive à l’urèthre vers la partie postérieure du bulbe, là où le stylet me montrait le siège de la lésion.

J’incise l’urèthre sur la paroi inférieure dans l'étendue de 1 centim. 1/2 et je constate que la muqueuse est friable dans toute la circonférence du canal : cela me décide à réséquer circulairement cette portion malade; je fais ensuite avec la curette un grattage de la portion prostatique, je résèque complètement la fistule et le tissu dur qui l’entoure et je procède aux sutures. L’abouchement étant des plus faciles, un premier plan de sutures réunit bout à bout les deux extrémités de Purèthre sectionné. Un second plan comprend en suture longitudinale les débris de tissu fibro-spongieux, un troisième plan réunit toutes les parties molles, excepté la peau qui forme un quatrième élage. Toutes les sutures, excepté celle de la peau qui est faite au crin, sont en catgut. Pas de drainage, pansement compressif par un double spica.

Le traitement consécutif consiste en de fréquents lavages vésicaux et urethraux. Tous les trois jours la sonde fut changée et le 7e jour ablation des points de suture. Réunion complète ; je fis uriner le malade devant moi, et tout s'étant bien passé je remis encore la sonde à demeure que je n’enlevai complètement que le 20e jour.

Actuellement, 10 mois après l’opération, le périnée parfaitement souple laisse voir à peine la cicatrice de l’incision ; on passe facilement une sonde molle de Nélaton n° 22.

O8s. 84. — Rétrécissement traumatique. Échec de la méthode de Wœæfler. Abouchement et suture. Guérison. WALKkER. Harper Hospital Bulletin, Détroit, octobre 1890, t. I, p.33. — C..., 14 ans ; rupture de l’urèthre par chute à califourchon, ecchymose et gonflement du périnée ; sous le chloroforme on passe un cathéter n° 4 bientôt retiré par le malade. 8 jours après, incision d’un gros abcès périnéal qui reste fistuleux. Un mois plus tard uréthrotomie externe, mais la fistule persiste. Le 28 mai, tentative de restauration par le procédé de Wæfler : résection de l’urèthre sur une, longueur de plus d'un pouce et transplantation d’un lambeau de muqueuse intestinale d’un lapin. Pas de suture, sonde à demeure. 5 jours après, apparence complète de réunion, mais bientôt on s'aperçoit que l'échec est complet.

On procède alors à l’abouchement des deux bouts du canal après libération et on les suture à l’aide de 5 fils de catgut. Pas de suture du périnée ; sonde à demeure pendant 5 jours. Réparation rapide de la plaie. Revu quelques mois après. Guérison maintenue.

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OBs. 85. — Rétrécissement traumatique. Résection. Abouchement et Sulure. Guérison. — WITZEL, in EUGEN STRIETHOLT, Inaugural dissertation, Munster 1892. — Laboureur de 24 ans, a fait une chute à califourchon il y à 10 ans; à la suite, urétrorrhagie, tuméfaction du périnée et cathétérisme impossible qui nécessite une ponction. Depuis 1 an, fistule périnéale, qui livre passage à la majeure partie des urines; rétrécissement infranchissable. Le 29 mars 1890, première uréthrotomie externe qui est bientôt suivie d'une seconde le 17 mai, le rétrécissement se reconstituant très rapidement.

Le 13 août on procède à la résection de l’urèthre ; excision d’un cylindre de 3 centim. Le trajet fistuleux est ensuite incisé et sa surface tapissée d’épithélium est rabattue sur la brèche uréthrale. Les deux segments uréthraux sont rapprochés et suturés à l’aide de 6 points de catgut passés à travers la muqueuse. Au-dessus, suture d’un lambeau emprunté aux couches profondes des parties molles ; sonde à demeure.

Suites régulières ; le 3 septembre la plaie est complètement guérie.

Os. 86. — Rétrécissement traumatique. Résection de l'urèthre. Abouchement et suture. Guérison. — WITzEL, in EUGEN STRIETHOLT. Inaugural dissertation, Munster, 1892. — Un homme de 41 ans a fait il y a

2 ans une chute à califourchon; à la suite, uréthrorrhagie, rétention et hientôt après rétrécissement infranchissable. Une première uréthrotomie externe pratiquée le 5 mars 1891 reste sans résultat. Le 16 mai on fend la fistule par une incision médiane et on excise la portion rétrécie longue de 3 centim. Les extrémités des bouts de l’urèthre sont abouchées et suturées à l’aide de catgut. Au-dessus un lambeau est fait à l’aide des parties molles du périnée et un troisième plan réunit, à la soie, les lèvres cutanées.

Rien de notable les premiers jours, mais le 25 on s'aperçoit que la suture cutanée n’a pas tenu et le 31 on procède à un petit avivement suivi de suture. Le 14 juin le cathéler passe facilement, mais la plaie n’est pas encore tout à fait fermée ; le malade sort néanmoins.

O8s. 87. — Rétrécissement traumatique. Résection de l’urèlhre. Guérison. — Professeur Guyon (Résumée). Congrès français de chirurgie, 1892. — H. L..., 64 ans ; à l’âge de 20 ans, léger écoulement ; le 10 juillet dernier, sur une maison en construction, il fait un faux pas en enjambant une porte, et son périnée tombe de 20 centim. sur l’arête d’une planche large de 4 centim. ; immédiatement après, il constate sur la bourse gauche une plaie linéaire de 2 à 3 centim. Une demi-heure après l’accident, la première miction est très douloureuse et sanglante ; cet état dure de 6 à 8 jours, sans frisson, ni douleur, ni gonflement du périnée. C’est 30 jours après l'accident qu'ont apparu les premières difficultés de miction, qui sont devenues tout à fait inquiétantes au bout de deux mois. À l'entrée, les reins ne sont pas douloureux, la vessie se vide et les urines sont très légèrement troubles. Sur la moitié gauche du scrotum, cicatrice linéaire superficielle : pas de cicatrice périnéale, mais à la palpation, noyau dur, de 2 centim., adhérant au canal, au niveau duquel on est arrêté avec toutes les bougies ; au retour, pas d’anneau dans le canal antérieur.

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G novembre 1891. Sous le chloroforme, toutes les tentatives de cathétérisme restent infructueuses : introduction du pelit conducteur de Symes. Incision médiane de 6 centim. qui ne rencontre pas de tissu cicatriciel; ponction en avant du rétrécissement de l’urèthre dont les deux lèvres sont écartées à l’aide de deux fils suspenseurs. M. Guyon incise alors directement au bistouri le rétrécissement, en se tenant rigoureusement sur la ligne médiane, et au premier coup, tombe dans le bout postérieur. À l'aide de la tige, une sonde à bou coupé n° 19 est introduite dans la vessie et ramenée d’arrière en avant, jusqu’au méat. Le doigt perçoit alors nettement que les lèvres, au point incisé, sont indurées et épaissies : ce noyau est réséqué avec soin ; ses limites antérieure et postérieure sont peu nettes et latéralement il déborde la demi-circonférence du canal. It reste, après son ablation, une perte de substance mesurant 23 millim. dans le sens antéro-postérieur et la paroi supérieure est réduite à une étroite bande, plus large en avant qu’en arrière. M. Guyon confie le soin de faire la suture à M. Albarran qui réunit bout à bout les deux segments uréthraux à l’aide de trois points de catgut fin, un médian et deux latéraux qui comprennent la muquêuse. Réunion des parties molles du périnée par six points ; suture de la peau par quatre crins superficiels et trois profonds qui passent dans le plan susjacent. Pas de drainage. Sonde à demeure. Double spica compressif.

Pendant les deux premiers jours, la température est normale, mais le 9, elle monte à 380 ; on défait le pansement et on louve que le crin le plus antérieur a suppuré, mais c’est à peine si la pression fait sourdre deux ou trois gouttes de pus ; il ne passe pas d'urine. Le 14, la réunion est complète ; ablation des crins ; la sonde à bout coupé est remplacée par une sonde molle, passée facilement à l’aide d’un mandrin.:

48 heures après, elle sort spontanément; on essaie vainement de la remettre et on laisse le malade pisser librement.

Le 28 novembre, les conducteurs accrochent ; mais le béniqué 30 passe facilement en donnant la sensation de deux ressauts dans la partie profonde du périnée.

Dans les premiers jours de décembre, le malade revient; on passe facilement le béniqué 59 qui n’accuse plus qu'un seul ressaut; il n’est pas serré et ressort tout seul en inclinant la verge. À

tevu en avril 1892. Même état: même calibre.

OBS. 88. — Rétrécissementtraumatique ; résection de l'urèthre. Gué-

rison. — Résumée par le professeur GUYON au Congrès français de chirurgie, 1892. — L. J..., âgé de 26 ans, a eu deux chaudepisses ; le 19 octo-

bre 1891 le brancard d’une brouette vient dans un mouvement de recul heurter son périnée. Immédiatement après, uréthrorrhagie et après la miction les dernières gouttes sont suivies d'un fort jet de sang. Cette hémorrhagie dure 7 jours, pendant lesquels il se sonde lui-même. Le 7e jour il prend la resolution de passer un temps fort long sans uriner; à l’aide de compresses froides sur le ventre il se retient volontairement pendant 33 heures, et à la suite l’'hémorrhagie ne reparut plus. C’est vers le 18e jour après l'accident qu'est ap parue la première gêne par obstacle à l’urine ; elle n’a fait qu'augmenter et s’est bientôt

as ire

accompagnée d’une violente douleur dans le côté droit. A l'entrée on constate l'absence de cicatrice scrotale ou périnéale ; à la palpation du périnée on conslate la présence d’un noyau situé très en arrière, du volume d’une noisette, dur, rigoureusement médian. Le canal antérieur est libre de tout anneau, Mais on ne peut franchir le point rétréci qu'avec une bougie de Béniqué ; la vessie se vide, les reins ne sont pas sensibles. Au bout de quelques séances de dilatation on arrive à passer le béniqué 30.

30 novembre 1891. Chloroforme. Béniqué 30 introduit sur conducteur. Incision périnéale médiane de 5 cent. s’arrêtant à peine à 15 millim. de l'anus; division successive des couches sous-cutanées qui permet de se rendre compte que le issu cellulaire est indemne de toute cicatrice ; section du plan formé par les bulbo-caverneux ; le noyau, alors nettement senti, siège en avant du bulbe; dans le sens antéro-postérieur il mesure 8 millim. et de chaque côté il se perd insensiblement sur les parties latérales de l’urèthre. M. Guyon le fend; il est de consistance ligneuse. Il est enlevé en entier et à sa place il reste une perte de substance mesurant les 2/3 de la circonférence du canal. La paroi supérieure apparaît parfaitement saine et est réduite à une étroite bande de 3 à 4 millim. de large; par leur face inférieure les deux segments uréthraux sont distants de 15 millim. environ; sonde à bout coupé ramenée jusqu’au méat. En raison de ladossement facile des 2 segments uréthraux M. Guyon les suture l'un à l’autre par 8 points decatgut ne passant pas à travers la muqueuse. La suture du périnée comprend les plans suivants : un premier mais en arrière seulement formé par 3 points réunit les bulbo-caverneux ; un deuxième réunit par 8 points le tissu cellulaire sous-cutané, les lèvres de ce tissu sont adossées l’une à l’autre comme dans une suture de Lembert et les fils sont noués sans double nœud. La suture cutanée comprend trois points profonds au crin passant dans le plan sus-jacent, et 5 points superficiels. Pas de drainage. Double spica compressif. Ablation des fils profonds le 2 décembre, de la sonde le 6, des crins superficiels le 7. Réunion primitive totale. Depuis, le malade a uriné parfaitement et a même eu une perte séminale qui n’a modifié en rien l'aspect de la plaie. A sa sortie, le 17 décembre, on passe le béniqué 50.

Revu le 18 juin 1892 (6 mois plus tard), il ne s’est jamais fait sonder, il prétend uriner mieux qu'avant son laccident. On passe le ReRTUe 50 qui est très légèrement serré au niveau du point réséqué.

OBs. 89. — ALBARRAN. Congrès de chirurgie, 1892.— J...,47 ans, entré à Necker le 7 janvier 1892. En 1870, ce malade a reçu une balle de fusil qui, pénétrant par la partie inférieure de la fesse gauche, a traversé le périnée et est sortie au niveau du serotum ; infiltration d'urine, gangrène et fistule persistante; depuis 21 ans ce malade a subi plusieurs incisions périnéales pour des abcès, et deux uréthrotomies internes. À l'entrée, périnée cicatriciel induré avec deux fistules, la plus antérieure au niveau de la portion postérieure du scrotum qui à presque complètement disparu et est remplacé par du lissu cicatriciel. L’urêthre est rétréci dans toute la traversée du périnée, et n’admet qu'un explorateur à boule n° 12, urines purulentes; vessie sensible; état général bon ; on ne peut pousser la dilatation que jusqu’au béniqué 24.

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Opération, le 6 février 1892. — Uréthrotomie interne et sonde à bout coupé n° 18. Incision périnéale médiane qui conduit dans une cavité tapissée par une muqueuse rouge et communiquant avec les fistules cutanées : cette cavité se trouve séparée de la sonde introduite dans l’urèthre par une épaisseur de tissus d’au moins 2 centimètres. Surpris de trouver en plein périnée une muqueuse présentant l'aspect de la muqueuse de lurèthre, j'explore avec une bougie la cavité qu’elle Lapissait el je constate alors qu’on peut facilement pénétrer très profondément, probablement jusque dans la vessie, En imprimant des mouvements à la bougie périnéale j'acquiers la conviction qu’en un point elle doit toucher la sonde introduite par l’urèthre après l’uréthrotomie. Je remplace alors la bougie périnéale par une sonde et je constate que le liquide que j’y injecte sort facilement par la sonde uréthrale. Je me trouvai donc en présence de deux canaux uréthraux superposés qui devaient se rejoindre avant d'arriver dans la vessie. L'urèthre supérieur était sans doute une vieille fausse route entretenue depuis plus de 20 ans par des cathétérismes répétés et par deux uréthrotomies, tandis que l’urèthre inférieur représentait la portion périnéale de l’ancien urèthre sectionné par la balle. Jesectionnai alors toutes les parties molles qui séparaient les deux urèthres et j’arrivai ainsi après un trajet long de 4 centim. au niveau du bec de la prostate : là les deux urèthres se rejoignaient. Je pensai alors à reconstituer un nouvel urèthre unique en me servant d’uue portion de chacun des deux puisque tous deux étaient revêtus par une muqueuse : dans cebut j’extirpai la demi-circonférence inférieure de l’urèthre supérieur et la demicirconférence supérieure de l’urèthre inférieur et je suturai ensuite Jlongitudinalement entre elles les deux moitiés restantes de chaque urèthre. Deux points complémentaires placés à l’extrémité antérieure me permirent de fermer complètement le nouveau canal autour de la sonde. Suture à double plan du périnée quoique la vitalité de ces tissus me parût fort compromise. Suites simples ; malgré une désunion partielle superficielle de la plaie, la guérison survint sans encombre. Le malade sortit de Necker complètement guéri un mois après l’intervention, et on pouvait lui passer facilement le béniqué 48 : sa cystite était très améliorée. Un mois après son départ, c’est-à-dire deux mois après l'opération, j'ai revu ce malade en parfait état. Son canal admet le béniqué 50.

O8s. 90. — Réfrécissement lraumatique. Résection de l’urèthre. Guérison.— Jouon. Société de chirurgie, 27 avril 1892. — T. L..., 67 ans, fait le 7 août 1891 une chute à califourchon : rétention d'urine pour laquelle un médecin pratique le cathétérisme ; bientôt une dysurie croissante se déclare et en septembre un abcès périnéal s'ouvre au périnée et reste fistuleux. A l'entrée on trouve sur le périnée à 2 cent. à droite du raphé un orifice fistuleux par lequel sort la majeure partie de l'urine et tout autour duquel existe une masse cicatricielle longue de 16 millim. ; rétrécissement infranchissable.

-Le à novembre. Une sonde mousse est engagée jusqu’au rétrécissement. Incision médiane de 6 cent. que découvre le bulbe : section de la masse calleuse qui est rejetée dans la lèvre droite de la plaie; section transversale de l’urèthre en avant et en arrière du rétrécissement et extirpation de ce segment uréthral long de 18 millim, Les 2 segments uréthraux sont facilement amenés au contact

et sulurés à l'aide de 9 fils de catgut très fin traversant toute l'épaisseur des parois uréthrales. Sonde n° 16. Réunion des fascia sous-cutanés par 4 points de suture et quelques autres points sont placés latéralement en étages pour combler les rigoles para-uréthrales ; 6 points ferment la plaie cutanée et”3 la plaie résultant de l’extirpation de l’orifice fistuleux.

Le 11 décembre, ablation de la sonde : tout est réuni sauf une ligne rosée de 1 cent. au centre de la plaie ; pas de pus ni d'urine.

Revu le 15 janvier (70 jours plus tard), la guérison est parfaite.

OBS. 91. — QUÉNU. Société de chirurgie, 4 mai 1892. — Un cavalier atteint de rupture traumatique de l’urèthre avait subi depuis une dizaine d'années cinq uréthrotomies internes et une série plus nombreuse encorc de dilatations. Son état était déplorable , deux mois après sa cinquièn:e uréthrotomie interne il en avait perdu tous les bénéfices, la vessie était infectée, les urines purulentes et ammoniacales. J’essayai vainement de les modilier; malgré ces conditions désavantageuses je crus néanmoins devoir tenter la résection du rétrécissement uréthral: j'enlevai un centimètre et demi du canal en ayant soin de faire une section losangique afin d'augmenter le calibre en affrontant les deux points extrèmes supérieur et inférieur. Le résultat a été médiocre, il est resté une fistule, les urines ne se sont que très peu améliorées, et il est vraisemblable que leur infection antérieure est la cause des accidents.

OBs.92.— Rétrécissement traumatique. Fistule uréthrale. Guérison. MEXLIN, in DURANTON, Th. Montpellier, 1890, p. 49. — M... 29 ans, fait une chute à califourchon, à la suite uréthrorrhagie et un médecin met une sonde à demeure. Bientôt après, abeès périnéal qui s'ouvre et reste fistuleux.

26 mars 1889. Uréthrotomie externe sur conducteur ; dissection et excision d’une traînée de tissu cicatriciel étendue de l’orifice fistuleux à l’urèthre. Avivement de l'oritice postérieur du trajet de l’urèthre mis à nu sur une étendue de 3 à 4 millimètres. Suture de l'ouverture uréthrale avec 3 points de catgut. Suture enchevillée de la plaie extérieure au lil de soie; sonde à demeure. La réunion immédiate ne fut pas totale et le malade sortit avant sa complète guérison.

O8Bs. 93. — Rétrécissement traumatique. Fistule périnéale. Résection de l’urèthre.— Professeur Guyon (inédite). — E. D..., 20 ans, a eu il y a 3 ans une blennorrhagie, complètement guérie. Le 6 février 1892, chute à califourchon sur une barre de fer large de 1 centim. Aussitôt après, uréthrorrhagie et rétention d'urine ; le soir même on le conduit à l’hôpital Beaujon où on incise son périnée et on lui met une sonde à demeure. Cette sonde est sortie spontanément le 10e jour ; il a été impossible de la remettre et pendant le mois qui a suivi le malade a uriné par son périnée ; celui-ci s’est fermé lentement, mais en même temps il s’est constitué un rétrécissement apportant à la miction une gène

assez grande. Il y a 3 semaines un abcès s’est formé an périnée, s’est ouvert spontanément et est resté fistuleux ; une partie de l’urine passe encore par cette voie. Les reins ne sont pas sensibles : la vessie se vide, les urines sont légèrement troubles ; au périnée noyau du volume d’une noisette et sur sa droite un orifice fistuleux. Tous les numéros d’explorateurs introduits par le méat sont arrêtés au niveau de la partie profonde du périnée ; on ne peut faire pénétrer qu’un conducteur de béniqué.

22 juin 1892. A l’aide d’un condueteur le béniqué 40 est introdait jusqu’au rétrécissement. Incision périnéale médiane de 7 cent. dont l’extrémité postérieure s'arrête à 1 centim. à peine de l'anus ; l’extrémité antérieure circonscrit l’orifice fistuleux. Dissection de tout le trajet jusqu’à l’urèthre. Les tissus divisés sont des tissus de cicatrice ; aussi est-il assez difficile de se rendre un compte exact de l'épaisseur du noyau eicatriciel. Incision de la paroi inférieure de l’urèthre sur une longueur de 25 millim. : sonde à bout coupé n° 19, ramenée d’arrière en avant jusqu’au méat. La palpation des lèvres de cette incision uréthrale permet de constater qu’elles sont indurées et épaissies ; aussi tous les tissus durs sont excisés et à la suite il reste une brèche longue de 25 millim. et transversalement comprenant la moitié de la circonférence de l’urèthre ; la paroi supérieure est saine. Il est facile de voir que la suture de lurèthre à l’urèthre sera possible sans tiraillements ; à l’aide de 6 points de catgut fin ne traversant pas la muqueuse, M. Guyon abouche les deux segments uréthraux et les suiure l'un à l’autre. Cette suture est consolidée par 5 nouveaux fils prenant les tissus juxta-uréthraux ; un troisième plan de suture est fait à l’aide des parties molles du périnée et principalement du tissu cellulaire sous-cutané ; enfin la peau est réunie à l’aide de 5 crins de Florence profonds et 6 superficiels. Pas de drainage ; double spica compressif.

Le 27. Ablation des fils et de la sonde; réunion primitive totale ; le 12 juillet on passe facilement le beniqué 50.

E. — RESTAURATION APRÈS RÉSECTION, PAR SUTURE DU PÉRINÉE SANS L'URÊTHRE

O8Bs. 94. — Rétrécissement. Excision, suture du périnée. Guérison. — ROBERT. Gazetle médicale de Paris, 1837, p. 299. — Nègre de 40 ans, atteint depuis 15 ans de rétrécissement. Il se présenta à la clinique de Dugas qui constata des callosités sur une longueur d’un pouce et demi et ne put franchir le point rétréci; le malade urinait par rengorgement.

Le 7 juin, Dugas fendit le périnée, circonscrivit l'induration et l’excisa en totalité ; elle était telle, qu’un poil de sanglier pouvait à peine la traverser.

Sonde à demeure et réunion des deux lèvres de la plaie à l’aide de bandelettes adhésives ; 5 jours plus tard, la plaie est réunie par première intention.

Le 15. On change la sonde.

Le 20. L’oblitération de la plaie est complète, la miction est facile. Un mois après la guérison ne s'était pas démentie.

OBs. 95. — Rétrécissement ; excision. Sulure du périnée. Guérison. —- ROUX. Gazette des hôpitaux, 1859, p.76. — Le 22 août 1853, uréthrotomie “externe sans conducteur et excision du rétrécissement en retranchant 1 cent. 1/2 de canal. Sonde à demeure. Réunion de la plaie avec des serre-fines. Le lendemain, accidents Irès légers, on enlève les serre-fines; adhérence presque complète des lèvres de la plaie, excepté à l'angle inférieur dans une petite étendue, l'urine s’écoule presque en totalité par la sonde. Le 6 juin, cicatrisation complète de la fistule. Le 25 juin, retour de la coaretation à l’endroit du canal réséqué.

Trois ans après, récidive, gêne de la miction et fistule périnéale qui nécessite une urélhrotomie interne.

Revu un an après cette dernière opération, guérison complète ; on passe aisément une sonde n° 15.

085.96. — Rélrécissement traumatique, résection de l’urèthre, suture du périnée. Guérison. — PINTAUD-DÉSALLÉES. Société de médecine de Paris, 14 avril 1888, p. 81. — Homme de 45 ans, fait un mois auparavant une chute à califourchon sar une rampe d'escalier. A la suite, uréthorrhagie et bosse sanguine dans le périnée.

Le jet devient rapidement filiforme. Échec de tout cathétérisme; on est arrêté à 18 centim. du méat au niveau d’un point induré facilement perceptible à travers la peau. Le malade refuse l'opération, sort et revient 5 mois après avec des fistules par où s'échappe l'urine.

Uréthrotomie externe sans conducteur ; découverte facile du bout postérieur. Section et résection des tissus cicatriciels constituant le rétrécissement. Sonde n° 18 à demeure; plaie périnéale fermée par 5 points de suture métailiques et recouverte d’une compresse phéniquée.

Suites opératoires normales. Apyrexic, urines claires, sutures enlevées le 6e jour et sonde le 14e jour. Résultat parfait constaté 6 mois après.

Ogs. 97. — Rétrécissement blennorrhagique. Résection de l’urèthre, suture du périnée. Guérison. — LupwiG Novorony. Centralblait der Harn und sexual Organe, 1890, p. 360.— Homme, 28 ans, atteint d'une uréthrite chronique, entre à l'hôpital St-Roch, à Budapest, le 13 mars 1888.

Depuis un an, douleurs en urinant et depuis quelque temps, tumeur périnéale qui a augmenté progressivement et s’est ouverte spontanément donnant issue à du pus et du sang et depuis à la majeure partie des urines.

A l'examen on constate une fistule périnéale en avant de laquelle siège un rétrécissement infranchissable.

Le 30 mars 1888, chloroformisation, incision périnéale médiane, résection de la partie rétrécie de lurèthre ; excision des masses cicatricielles périphériques et avivement des lèvres de la fistule. Après avoir mis à demeure dans la vessie

une sonde anglaise n° 12, l’auteur a suturé la plaie du périnée, Mais au lieu de nouer les fils il les a arrêtés à l’aide de tourillons de gaze iodoformée.

Pas de douleurs. Pas de réaction. La sonde est changée le 4e jour et les points de suture enlevés le 5e. .

Le 19 mai le malade sort guéri.

O8s. 98. — Vox WauxL. St-Petersbourg med. Woch., 1889, n° 47. — Garçon de 16 ans, chute sur le périnée ; rupture de l’urèthre traitée par sonde à demeure. À la 7e semaine, fistule périnéale par laquelle toute l’urine passait ; impossible de trouver le bout périphérique. Excision de la masse cicatricielle, les bouts de l’urèthre distants de 35 millim. furent libérés après introduction d’une sonde en gomme et suturés ensemble. Impossible de les affronter par la paroi inférieure et il reste un trou triangulaire de 3 millim. de base.

Suture à étage du périnée. Les parties molles sont réunies par des sutures étagées et la plaie est fermée exactement par des sutures latérales. Sonde à demeure, pendant 19 jours. Fils retirés au bout de 7 jours. Réunion immédiate, sauf un peu de suppuration à l’angle supérieur. Bougie 16, après six semaines. Sort le 19r novembre.

OBs. 99. — Rétrécissement blennorrhagique. Résection de l’urèthre, suture du périnée. Guérison. — LupwiG NovoTony. Loc. cit. — Homme de 65 ans, entré le 14 mai 1888, a eu plusieurs blennorrhagies. Il y a 3 ans, rétention subite qui nécessite son transport d'urgence à l'hôpital, où son état s'améliore, et pour raisons de famille, il sort avant sa complète guérison. Plus tard, tumeur du périnée qui s’ouvre spontanément et reste fistuleuse.

A l'entrée on constate une fistule périnéale et un rétrécissement infranchissable.

Le 2 juin, incision médiane, résection de la partie rétrécie du canal et réunion de la plaie périnéale à l’aide de points de suture fixés de la même manière que dans l’observation 97. Sonde à demeure. Les points furent enlevés le 5° jour et la sonde le 6e.

Le malade n’eut pas d’élévation de température et sortit guéri le 16 juin.

O8s. 100. — Rétrécissement traumatique. Résection longitudinale du noyau cicatriciel. Guérison. — PARONA. Archivio di ortopedia, Milan, anno V, nos 1 et 2, p.33. — P. V..., 70 ans, avait fait 3 mois auparavant une chute à califourchon de plusieurs mètres de haut. Le 29 novembre 1885, on le trouva avec une rétention complète d’urine et l'impossibilité de passer un cathéter dans la vessie ; c’est dans ces conditions qu’il fut apporté à l'hôpital le 30. On fit deux ponctions de la vessie et on pratiqua ensuite l’uréthrotomie externe. On arriva aisément sur le point rétréci, mais comme on ne trouvait pas le bout postérieur, on se décida à exciser un com de ce noyau cicatriciel, en arrivant en haut jusqu’à l'enveloppe des corps caverneux. Sonde facilement introduite. On fit ensuite une suture du périnée de manière à obtenir un affrontement aussi exact que possible des parties profondes ; petit tube à drainage.

À la suite, urine sanguinolente pendant quelques jours, finalement guérison complète. Béniqué 20.

Cinq ans après l'opération, la guérison s'est parfaitement maintenue.

OBs. 101.— Rétrécissement blennorrhagique. Résection de l’urèthre, suture secondaire du périnée. — POoDREs. St-Petersbourg med. Woch., 1884, p. 298. — H..., 42 ans, atteint d’une uréthrite chronique, avait des difficultés de miction telles qu'une hernie inguinale gauche était apparue. Plusieurs rétentions aiguës, cathétérisme d’abord difficile puis tout à fait impossible. Il entre porteur au périnée d’une masse volumineuse de consistance ferme avec plusieurs trajels fistuleux.

Le 16 août 1883, incision périnéale médiane qui dépasse le noyau cicatriciel long de 25 millim. Il fut entièrement réséqué et une sonde placée dans la vessie ; mais il se déclara à ce moment une hémorrhagie telle qu’il fallut arrêter l’opération, sans pouvoir tenter la réunion.

Les Jours suivants, légère réaction inflammatoire, mais la plaie bourgeonna bien et le 24 août on procéda à la suture, en vue d'obtenir une réunion primitive secondaire.

On plaça trois sutures profondes et quatre superficielles, faites à l’aide de fil métallique ; sonde à demeure, quatre jours.

Une petite fistule persista pendant quelques jours, mais se ferma rapidement. Guérison complète le 4 septembre.

Revu 6 mois après dans un état aussi satisfaisant que possible ; périnée fermé et urèthre admettant une bougie n° 25.

O8s. 102. — Rétrécissement blennorrhagique. Résection de l’urèthre. Suture du périnée. Guérison. — LupwiG NovoTonY. Loc. cit. — H..., 27 ans, entré le 27 juillet. Il y a 6 ans, blennorrhagie, et depuis 6 mois, grande gêne de la miction. A son entrée, le périnée est intact, mais le rétrécissement est infranchissable.

31 juillet. Incision périnéale médiane. Résection de l’urèthre et réunion de la plaie du périnée, comme dans l’observation 97. Sonde à demeure.

Ablation de la sonde le deuxième jour. Réunion primitive. Sorti guéri le 12 août.

OBs. 103. — Rétrécissement traumalique. Résection d'un noyau cicatriciel de la paroi inférieure de l’urèthre. Suture à étage du périnée. Guérison. Résumée par le prof. GUYON au Congrès de chirurgie, 1892. — B..., 51 ans; entre salle Velpeau, le 6 mai 1891. Bonne santé antérieure, sauf une ophtalmie purulente de l’œil gauche ; pas de blennorrhagie.

Il y dix ans, chute d’une hauteur de plusieurs mètres ; malgré tout le soin mis à l'interroger, il n’accuse aucun traumatisme du périnée. Celui-ci exista cependant à n’en pas douter, puisque immédiatement après uréthrorrhagie et rétention; le soir, des douleurs et un gonflement du ventre, dû probablement à la distension vésicale, l’obligèrent à se coucher, Dès qu’il fut dans son lit, le besoin de pisser devenant plus impérieux, il fit un eflort violent et expulsa environ un litre d’une

urine sanglante ; le premier jet avait élé précédé de l'émission d'un long caillot de plusieurs centimètres. Pas de suites immédiates, pas d'infiltration, pas de fièvre; la miction se fit régulièrement, et dix jours plus tard, le blessé reprenaït son travail. Mais un mois après, le jet devint moins considérable ; à l'hôpital de Montluçon, on lui passa, peudant 9 mois, une bougie n° 10 ou 12, mais depuis 6 mois la bougie n'entre plus et la miction est devenue plus difficile.

Actuellement, hydrocèle de moyen volume dans la bourse droite. Au périnée, absence complète de cicatrice ; en arrière des bourses, on sent un noyau dur, du volume d’une belle noisette et exactement médian.

Le rétrécissement n’est franchissable que pour une bougie filiforme ; prostate petite, la vessie se vide.

13 mai 1891. Chloroformisalion et simple ponction de l’hydrocèle. Uréthrotomie interne, sonde à bout coupé n° 17. Incision périnéale médiane de 7 cent. ; dissection des couches sous-cutanées. On arrive rapidement sur un gros noyau long de 30 millim. environ et d’une dureté extrême que M. Guyon incise franchement; il en dissèque ensuite les deux moitiés solidement adhérentes et qui constituent la paroi inférieure du canal ; profondément on voit la bande de paroi supérieure. Tout autour les tissus sont souples, et il ne reste plus trace de tissu cicatriciel. On réunit alors les parties molles péri-uréthrales : un premier plan est constitué par 7 points de catgut n° O0 ; deuxième plan de 8 points; suture de la peau à l’aide de 12 crins de Florence, dont 6 superliciels et 6 profonds. Petit drain à l'angle inférieur; sonde à demeure.

Le 15 mai, pansement, tissus souples ; un peu de sang a suinté entre la sonde et les parois du canal.

Le 16, le malade a 38°, pas irace d'infiltration, le côté gauche est un peu moins souple que le droit, au niveau de la racine des bourses, il existe un peu d’empètemen£.

Le 18, eu prenant en haut et à droite de l’incision on fait sourdre un peu de liquide séro-sanguinolent par les points de suture médians ; deux sont enlevés, on enlève également la sonde qui est remplacée par une sonde molle ; celle-ci entre avec la plus grande facilité.

Le 19 on enlève encore deux points de suture et on remet un petil drain, la température reste à 37°,5 le malin et 39% le soir pendant quelques jours; la sécrétion de la plaie diminue.

Le 21 le liquide a une très légère odeur urineusc, pas d'infiltration ; on enlève les derniers pointsde suture, on Change lasonde, le cathétérisme est desplus faciles.

Le 25 mai, il ne passe plus durine, et le 27 la réunion est complète ; on eniève la sonde.

Le 1er juillet, M. Guyon passe très facilement le béniqué 56 sans conducteur, la paroi inférieure est irrégulière ; sort complètement guéri.

19 avril 1892, M. le D* Mercier, de Montluçon, écrit qu’il a revu le malade 11 mois après l’opération; la guérison est parfaite, et il a pu sans la moindre difficulté lui passer une bougie n° 24.

O8s. 104. — Ruplure traumatique. Uréthrotomie externe. Rétrécisse-

ment réfractaire à la dilatation. Résection du noyau cicatriciel et suture à élage du périnée. Résumée par le prof. GrYon au Congrès de chirurgie, 1892. — Louis G..., âgé de 12 ans, entre salle Velpeau en février 1891. Le 3 août 1888, cet enfant tombe à califourchon sur le dossier d'un banc. Une heure 1/2 après, il urine et ne peut expulser que quelques gouttes de sang. Le soir les bourses étaient tuméfiées, et le lendemain M. de Saint-Germain pratiquait Furéthrotomie externe; sonde à demeure pendant 9 semaines. A la suite on fit la dilatation jusqu’à la bougie 18, mais au bout de 3 mois nouvelles difficultés de miction. M. de St-Germain pratiqua une uréthrotomie interne d'avant en arrière, puis uréthrotomie complémentaire à Ja suite desquelles on arriva à passer péniblement un 15. Les séances de dilatation furent de plus en plus espacées et finalement abandonnées. En novembre 1890, les urines devinreut troubles, et en janvier 1891 l'enfant entrait dans le service de M. Guyon avec un gros rein gauche.

Le périnée porte 3 cicatrices, deux latérales et une médiane. Le rétrécissement siège à l'entrée de la portion périnéale. À cette époque troisième uréthrotomie suivie de dilatation : au commencement de mars 1891 le béniqué 30 passe assez difficilement, et dès que l’on interrompt le traitement pendant 5 ou 6 jours seulement le 24 ne peut plus être introduit. La gêne de la miction devient de plus en plus considérable et l'enfant est obligé de s'accroupir pour expulser une urine franchement purulente.

5 août 1891. On passe le béniqué 34 sur conducteur. Incision périnéale médiane de 5 centim. dont l’extrémité postérieure arrive à 2 centim. de lanus ; division sur la ligne médiane d’un tissu cicatriciel peu épais. A la partie moyenne de Pincision le doigt perçoit sur Ja paroi inférieure un épaississement dont les extrémités se continuent sans ligne de démarcation nette avec la paroi uréthrale et qui transversalement occupe à peu près la moitié de la circonférence du canal. Ce noyau cicatriciel à une longueur de 12 millimètres, il est incisé d’abord longitudinalement, puis transversalement et les quatre segments sont enlevés séparément. La brèche uréthrale prend alors une forme losangique à grand axe trausversal ; sonde bougie n° 17 ramenée d’arrière en avant jusqu'au méat. Bien que les deux lèvres de Fincision uréthrale puissent être facilement amenées au contact, M. Guyon préfère reconstituer le canal par une suture du périnée. Les parties molles juxta-uréthrales forment ainsi un premier plan de suture par 6 points de catgut ; on vérifie avec la sonde cannelée les interstices laissés entre chaque suture et on place quelques points supplémentaires. La réunion superficielle est faite avec des crins de Florence et M. Guyon fait passer les crins dans l'épaisseur même du plan profond; pas de drainage; sonde à demeure. |

Les 6, 7 et 8 août, l’état est aussi satisfaisant que possible, mais dans la nuit du 8 au 9, l'enfant éprouve quelques cuissons dans le canal, enlève la sonde et urine spontanément. On le laisse dans cet état, le 11 on eulève les points de suture ; la réunion est parfaite et la miction continue à se faire librement.

Le 25. M. Guyon essaye vainement de passer une sonde molle; dans la journée l'enfant se plaint de difficultés, et le 26, rétention aiguë qui nécessite une ponction; le 27 il urine assez facilement. Mais dans la nuit du 27 au 28, nouvelle rétention aiguë, le matin 39°,2 et douleur dans la région du rein gauche.

En présence de ce retour offensif des symptômes dont l'explication est malaisée, M. Guyon prend le parti de faire quelques tentatives pour remettre une sonde à demeure; dans le cas où il échouerait, il ferait une boutonnière périnéale qui serait fermée plus tard par autoplastie. Chloroformisation. Les conducteurs droits accrochent tous la paroi inférieure au niveau de la cicatrice; au bout de quelques instants on introduit une bougie tortillée et sur elle le béniqué 36 qui n’est nullement serré. Une sonde à béquille n° 18 est mise à demeure jusqu'au lundi 31. Pendant ces trois jours la fièvre tombe et la douleur lombaire disparail.

Le 31 l'enfant pisse comme dans les jours qui ont suivi l’opération : à la suite béniqué 38. Sort le 1er octobre 1891. Dilatation tous les 8 jours.

Revu le 30 mai 1892 (10 mois plus tard) la guérison se maintient. Béniqué 38.

OBs. 105. — Rétrécissement blennorrhagique. Fistule et tumeur urineuses. Résection de l’urèthre. Guérison. — ALBARRAN. Congrès français de chirurgie, 1892. — R..., 54 ans, a eu à 25 ans une blennor-

rhagie ; en 1870 il a déjà été soigné pour rétrécissement et en 1886 abcès du périnée resté fistuleux et donnant issue à la majeure partie de l'urine. Il entre le 1er février 1891 salle Velpeau. On lui fait un large débridement de ses fistules et quelques jours après l’uréthrotomie interne ; le 11 mai il sort avec un canal qui admet le béniqué 50 et un périnée presque normal, mais porteur cependant d’une fistule.

Il entre à nouveau dans le service le 31 août 1891, il a négligé toute dilatation et on ne peut plus passer que le béniqué n° 30.

9 septembre, chloroformisation, lavage du canal, section avec l’uréthrotome de Civiale de quelques brides de l’urèthre antérieur et introduction d’une sonde à bout coupé n° 19. Un stylet introduit dans la fistule se dirige presque directement en dedans, mais il ne pénètre pas à plus de 10 à 12 millim. et ne rencontre pas la sonde. Incision périnéale médiane passant à droite de la fistule, empiétant sur la face postérieure du scrotum et s’arrêtant en arrière à 2 centim. de l'anus. À la partie moyenne le bistouri sectionue un tissu de cicatrice dur, résistant au centre duquel siège la fistule; toutes ces masses sont enlevées avec soin, la paroi externe de lPurèthre est mise à découvert et on tombe sur une cavité remplie de fongosités qui siège immédiatement sur la face latérale gauche de l’uréthre. Les fongosilés sont grattées et la masse cicatricielle enlevée par morcellement. Section de l’urèthre sur sa paroi inférieure ; le bulbe scléreux donne peu de sang; les deux lèvres de cette boutonnière sont écartées, et à l'aide d'un stylet on découvre sur la portion la plus élevée de la face latérale gauche un orifice qui conduit dans la petite cavité juxta-uréthrale. Toute cette partie de l’urèthre est dure, scléreuse el est enlevée ; en avant, l’épaisseur des couches divisées est de 7 à 8 millim. et est réséquée.

Finalement la sonde est découverte sur une longueur de 45 millim. et la tunique uréthrale manque sur les 3/4 de sa circonférence dans la partie postérieure, sur les 2/3 dans la partie antérieure. Réunion sur la ligne médiane les parties molles juxta-uréthrales à l’aide de fils de catgut : deux plans de suture sont ainsi faits à la partie antérieure ; à la partie postérieure, en avant du rectum,