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comme il existe un véritable cul-de-sac, on se trouve dans la nécessité de cons tituer 5 plans ; 30 fils au moins sont nécessaires pour ce véritable capitonnage. Réunion des lèvres de la plaie cutanée au crin de Florence, pas de drainage, sonde à demeure. $

Dans les 3 jours qui suivent, rien de spécial à noter.

Le 12. Pansement; un peu de sang coule par un des points de suture qui a dû perforer une veine ; pas de suppuration,

Le 13. Le pansement est souillé et défait ; nous constatons alors une suppuration peu abondante à l'angle postérieur de la plaie dont quelques fils sont enlevés.

Les jours suivants, il y eut une légère désunion sur toute la longueur de la ligne de cicatrice, mais les sutures profondes semblent avoir tenu, car il n’est jamais passé d'urine par cette voie.

1er octobre. Il ne reste plus qu'une petite surface cruentée linéaire ; sonde toujours à demeure.

Avril 1892. Le malade est complètement guéri et on peut passer le béniqué 60.

O8s. 106. — Rétrécissement blennorrhagique. Fistule périnéale. Résection de l'urèthre. Guérison. — ALBARRAN. Congrès français de chirurgie, 1892. — M. R..…., 38 ans, a eu trois blennorrhagies dont la plus ancienne remonte à 15 ou 16 ans. Il y a deux ans les mictions devinrent de plus en plus difficiles et il se forma en arrière des bourses un abeès ouvert par un chirurgien. Quelque temps après, le malade subit l’uréthrotomie interne et on continua la dilatation jusqu’au béniqué 46. Quelques mois après survint au périnée un nouvel abcès, plus petit que le premier, ouvert spontanément ; depuis 6 mois déjà, la fistule est intarissable.

Le canal admet facilement une boule n° 20 qui accuse un anneau dans la portion scrotale, et deux autres, très rapprochés dans la région bulbaire. Léger écoulement provenant de l’urèthre postérieur. La vessie n’est pas sensible, mais les urines sont un peu troubles. Rien aux reins. Sur' le périnée, dans la ligne cicatricielle de l’ancienne incision, orifice fistuleux dans lequel on ne peut engager un stylet qu’à 1 1/2 centimètre de profondeur. Tout autour de cette fistule, le périnée est induré.

29 juin 1891. Double incision périnéale circonscrivant l’orifice fistuleux. Dissection assez pénible du noyau fibreux. Incision de l’urèthre bulbaire sur une sonde molle n° 20. L’urèthre est très altéré dans une étendue de 3 centim. et l’orifice fistuleux ne s’ouvre pas sur la paroi inférieure, mais bien sur son côté gauche ; la paroi supérieure est souple et d'apparence normale. Excision des parties malades en conservant une lanière de la paroi supérieure. Suture à trois étages des parties molles, le 3° ne comprenant que la peau. Pansement compressif.

Tout va bien pendant les deux premiers jours quoiqu'il y ait quelque suppuration autour de la sonde, au méat. Le 3e jour, température 380,2, le périnée paraît un peu tendu, ablation de deux points de suture et il s’écoule une petite

quantité de pus. On change la sonde à demeure et, en lavant l’urèthre on constate que le liquide ne sort pas par le périnée.

Tout va bien depuis. La sonde à demeure changée tous les deux ou trois jours, est maintenue 10 jours en place; puis jusqu’au 30e jour le malade se sonde chaque fois qu'il veut uriner; parfois il a négligé de se sonder sans qu’il en soit résulté d’inconvénient. ;

La plaie périnéale était complètement cicatrisée le 24° jour après l’opération. | Actuellement, 9 mois après l'opération le malade va bien et passe une sonde Nélaton, n°20.

O8Bs. 107. — Rétrécissement blennorrhagique. Fistules. Résection de l’urèthre. Guérison. — ALBARRAN. Congrès français de chirurgie, 1892. M. C..., 54 ans a eu plusieurs blennorrhagies dans sa jeunesse et souffre depuis longtemps de rétrécissements. Déjà, en 1874, uréthrotomie interne. Quelques années après infiltration d'urine et à la suite fistule périnéale, puis nouvelle fistule scrotale; tantôt fermées, tantôt ouvertes. La dilatation a été poussée jusqu’au béniqué 40 qui passe difficilement. Depuis plus d’un an la fistule périnéale est constamment ouverte. De temps en temps la fistule scrotale se ferme pour s'ouvrir à nouveau. Ce malade a beaucoup dépéri, il est faible, amaigri, mange à peine et porte beaucoup plus que son âge. Souvent il a eu des accès de fièvre urineuse.

A l’examen, rétrécissements péniens, périnéo-scrotaux et bulbaires, les premiers laissent passer une boule n° 20, le dernier ne pouvant être franchi que par le n° 16. On voit vers le milieu du périnée un peu à droite, la fistule principale et une autre vers la racine des bourses à gauche de la ligne médiane. Tout le périnée est dur, labouré de sillons ; à gauche et en avant l’induration se prolonge sur le côté du scrotum. La vessie n’est pas sensible, mais les urines contiennent des bouchons muqueux. Rein droit augmenté de volume mais à peine douloureux. Béniqué 42 à la suite de quelques séances de dilatation.

8 septembre 1891. Sonde molle, n° 20; incision périnéale médiane, extirpation des parties fibreuses; en suivant le trajet fistuleux principal-on remarque que son orifice siège sur la paroi latérale de l’urèthre qu’il contourne en fer à cheval. Incision de l’urèthre sur la sonde ; extirpation de 4 centimètres de l’urèthre en conservant une lanière de la paroi supérieure saine. Suture à trois élages. Pas de drain.

Pendant les 3 premiers jours on fait toutes les 3 ou 4 heures des lavages de la vessie et du canal entre la sonde et la paroi uréthrale) ce qui empêche toute suppuration du méat : ensuite ces lavages ne sont plus faits que 3 ou 4 fois dans les 24 heures. Tout alla bien pendant 6 jours; la température était toujours à 370. Le pansement avait été renouvelé le 6e jour, et dans la nuit le malade fort capricieux voulut se laver lui-même la vessie; il se leva, défit son pansement pour aller à la selle. I] y eut une abondante uréthrorrhagie dont le sang sortit en partie par le méat et en partie s’accumula dans la vessie ; la plaie devint douloureuse et j’enlevais trois point de suture donnant issue a un peu de sang. Une

injection faite alors par le périnée fit refluer du liquide sanglant par le méat, Reprise des lavages fréquents ; cessation de l'hémorrhagie en 48 heures. Cicatrisation complète de la plaie périnéale le 18e jour après l'opération. Actuellement, avril 1892, le malade a beaucoup repris comme santé générale et passe facilement un béniqué n° 56,

OBS. 108. — Retrécissement blennorrhagique. Abcès urineux. Résection de l’urèthre. Guérison. Inédite. Due à l’obligeance de M. le Dr HORTELOUP. — Ch..., J., 46 ans, entré le 13 mai 1871, a eu plusieurs chaudepisses. À son entrée on constate un rétrécissement de la région bulbaire admettant une bougie n° 8 et quatre jours après son entrée un abcès urineux.

Le 26 mai, incision périnéale, résection de tout le foyer inflammatoire qui est très volumineux ; la face supérieure de l’urèlhre est perforée dans l'étendue de 1 centim., résection du canal sur une étendue de 3 centim. pas de suture du canal. Suture incomplète du périnée profonde et superficielle. Sonde à demeure laissée 8 jours. Le 4e jour on passe le béniqué 32, on continue la dilatation les jours suivants; le malade urine par la fistule périnéale.

Le 7 juin, le malade urine par là verge et le 10, l'ouverture périnéale est fermée complètement. Le canal admet le béniqué 49, et le 30 juin, le malade sort guéri passant une bougie 21.

Revu le 27 septembre, 4 mois après l'opération; depuis sa sortie, il a passé régulièrement une bougie n° 20, il urine bien surtout depuis un mois, car durant les 3 mois qui ont suivi sa sortie, il était quelquefois obligé de se sonder pour uriner. On constate que le 20 passe mais est serré, le 19 passe très facilement.

Ogs. 109. — Rétrécissements blennorrhagique et traumatique. Résection de l’urèthre. Guérison. — Prof. GUYON, résumée au Congrès français de chirurgie, 1892, —E..., M..., 29 ans; à 14 ans, blennorrhagie qui a duré deux mois et en 1883 la difficulté à uriner : mais comme à cette époque il n’a pas été sondé il est difticile de dire s’il était déjà rétréci. Cette même année chute à califourchon et immédiatement après uréthrorrhagie. A Ja suiteles difficultés de miction ne firent qu'augmenter ct 4 mois après l’accident, abcès perinéal qui s’ouvrit spontanément, resta fistuleux et ne guérit qu'a la suite d’un grattage et de quelques séances de dilatation, bientôt abandonnée.

En 1886, la gêne de la miction reparaissait quand il tomba sous une roue de voiture qui passa sur sa cuisse, en frôlant ses bourses ; il put néanmoins marcher mais eut une seconde uréthrorrhagie et une rétention aiguë d'urine avec infiltration. Au bout de 52 heures, incision périnéale par laquelle la vessie se vida : pas de sonde à demeure. A la suite, la peau des bourses et de la racine de la verge se sphacéla; enfin au bout de 3 mois de suppuration et de sonde à demeure la guérison survint mais la dysurie resta extrême : depuis 2 ans le malade portait constamment une bougie à demeure qu’il retirait quand il voulait uriner.

Le 23 novembre 1891, il entre à Necker avec une rétention aiguë qui cède à

uv bain prolongé. La palpation du périnée décèle la présence d’un noyau dur du volume d’une petite noix exactement médian et adhérent à l’urèthre. Le canal antérieur est le siège d’une série de rétrécissements laissant passer une boule 12, mais à la partie profonde du périnée, nouvel obstacle infranchissable pour tous les instruments.

2 décembre 1891. Chloroforme : tentatives de cathétérisme infructueuses, introduction du petit cathéter de Symes jusqu'au rétrécissement. Incision périnéale médiane de 7 centim. s’arrêtant à 1 centim. de l’anus : les tissus divisés sont durs et scléreux. Incision de l’urèthre dont les deux lèvres sont écartées à l’aide de fils suspenseurs. M. Guyon fend le rétrécissement en se tenant sur la ligne médiane, prolonge très en arrière cette section et tombe immédiatement dans le bout postérieur dont l’orifice est débridé des deux côtés. Sonde à bout coupé n° 20 à demeure. Uréthrotomie de l’urèthre antérieur d’arrière en avant, M. Guyon explore alors le canal qui est moins malade qu'il ne le croyait : cependant au niveau du point incisé la lèvre gauche est indurée et un petit fragment long de 1 centimètre est réséqué. À ce moment les deux bouts de Purethre sont distants de 18 à 20 millim. L’incision périnéale est prolongée en avant jusqu’à la racine des bourses pour permettre l’exploration du canal antérieur : celui-ci est bridé par une plaque cicatricielle dure mais peu épaisse qui est enlevée par égrugement. La restauration de l’urèthre est faite à l’aide des parties molles du périnée réunies sur la ligne médiane par 8 points de catguts sans double nœud. Au-dessus, réunion de la peau par 8 crins superficiels et 5 profonds passant dans le plan sus-jacent. Pansement iodoformé : deux éponges sous un double spica assurent la compression.

Les jours suivants pas de température : le 5 on enlève les sutures profondes, le 9, les superficielles ainsi que la sonde à demeure. La réunion primitive est parfaite.

Le jour de la sortie, 17 décembre on passe aisément le béniqué 40 qui n’est pas serré mais le malade pusillanime refuse Lout nouveau cathétérisme. N'a pu être

retrouvé depuis.

O8Bs. 110.— Rétrécissement blennorrhagique. Résection de l’urèthre. Guérison. —Professeur GUYON. Congrès français de chirurgie, 1892. — Homme de 62 ans, chez lequel un rétrécissement blennorrhagique de la portion périnéale avait déterminé plusieurs abcès urineux et même une infiltration d'urine : deux fistules et de nombreuses cicatrices sillonnaient le périnée. Le 17 février 1892 les fistules et les parties cicatricielles furent enlevées et l’urèthre reconstitué avec les parties molles. Lorsque le malade sortit le 4 avril son canal admettait le béniqué 48, il urinait dans les meilleurs conditions et les fistules étaient entièrement fermées.

Ogs. 111.— Rétrécissement blennorrhagique; fistule et tumeur urineuses.Résection de l’urèthre. Guérison.— ALBARRAN. Congrès français de chirurgie, 1892. — S..., 48 ans, entré le 28 septembre 1891, sorti le 20 novembre : bonne santé antérieure ; pas de traumatisme périnéal. À 28 ans, blen-

norrhagie de courte durée. Depuis huit ans à peu près, le malade a des troubles de la miction. Il y a un an, abcès urineux à la partie moyenne de la verge ouvert spontanément et resté fistuleux. En juin 1891, douleurs et gonflement du périnée dont l’incision resta fistuleuse et livra passage à une bonne quantité d'urine.

A l'entrée, il existe une petite fistule siégeant à la partie moyenne de la face inférieure de la verge; au-dessous le canal donne la sensation d’un corps dur. Dans le périnée, immédiatement en arrière de la racine des bourses, tumeur urineuse du volume d’un œuf. Elle est indolente, violacée, criblée de fistules dont deux plus volumineuses siègent l’une en avant sur la ligne médiane, l'autre sur la limite gauche de la tumeur. Le malade ne vide pas sa vessie; rien de particulier au toucher rectal. Le canal d’une dureté extraordinaire est infranchissable pour tout numéro d’explorateur : on ne passe qu’une bougie filiforme.

1er octobre. Chloroforme. Le prépuce adhérent masque le méat et est débridé. Uréthrotomie interne d'avant en arrière : on a de grandes difficultés à introduire le conducteur de Maisonneuve tant le canal est étroit : la lame ne passe qu'avec difficulté. On ne peut introduire qu'une sonde à bout coupé, n° 14. Incision périnéale médiane de 7 centim. : on enlève à l’aide de ciseaux courbes une masse dure, cicatricielle ainsi que la totalité des trajets fistuleux. L’urèthre est décollé sur ses faces inférieure et latérale gauche : il est incisé sur sa paroi inférieure et réséqué sur une longueur de 30 millim. : une bande de paroi supérieure est respectée. Le canal est reconstitué à l’aide de deux plans de suture ; le profond comprend six fils de catgut dont l’antérieur et le postérieur accrochent l’urèthre. La peau est réunie à l’aide de 4 crins superficiels et 3 profonds qui solidarisent les deux plans. L’extrémité postérieure de l’incision n’est pas réunie car elle livre passage à deux pinces à forcipressure placées sur des artères qu'on n’a pas pu lier. La fistule pénienne est extirpée et l'urèthre gratté tout autour avec soin. Sonde à demeure, pansement habituel. Le soir 37°,4.

Le 2. Le matin 380,2, le soir 39°. Dans la nuit le malade a enlevé sa sonde que l’on remplaça facilement par une petite béquille n° 14. Mais la plaie périnéale est tendue ; nous enlevons les 3 fils profonds ainsi que les pinces à forcipressure. ;

Le 3. Le matin 37°, le soir 380. Légère désunion superficielle : mais les sutures profondes ont tenu : les fils superficiels sont enlevés. Les jours suivants le malade eut encore à plusieurs reprises 380, mais il est difficile de dire si cette hyperthermie provenait de sa plaie ou de son poumon : il eut en effet à ce moment une bronchite assez sévère. La sonde fut laissée à demeure jusqu’au 1er novembre. Quelques jours plus tard la dilatation fut commencée avec des béniqués et le 20 novembre, jour de sa sortie, le périnée était fermé et le canal admettait le béniqué 44.

OBs. 112. — Porsson. Gazette médicale de Nantes, 12 décembre 1891, p. 17. — Rétrécissement traumatique datant de 3 ans et s’accompagnant depuis 5 mois d’une fistule consécutive à un abcês urineux. Le cathétérisme impossible par le méat réussit quelquefois quant il est pratiqué par la fistule.

Août 1885. L'incision périnéale conduit sur un noyau que l’on résèque ou plus

exactement dans lequel on creuse une gouttière où vient se loger la sonde à demeure. La suture eut nécessité un tiraillement considérable et l’on se contenta de rapprocher les tissus par quelques fils d'argent : drain à l'angle postérieur. Quelques gouttes d’urine filtrèrent par la plaie le premier jour, la sonde resta 20 jours à demeure et au bout de ce temps la plaie était presque guérie. À la sortie (6 semaines plus tard) on passait la bougie 20.

Revu en 1888 (un peu moins de 3 ans après), il urine sans difficulté.

O8s. 113. — Rétrécissement uréthral. Uréthrotomie externe : uréthro-périnéorrhaphie. Mort. Autopsie. — Copivizzta. Bollettino della scienze mediche, 1890, t. 1, 570. — G. L..., 63 ans, est un vieux rétréci d'origine blennorrhagique : son canal est le siège d’une série de rétrécissements. Une tentative d'uréthrotomie interne avec la plus petite lame de Maisonneuve ayant échoué, on procéda à une uréthrotomie externe sur conducteur le 29 mars. Cette opération nécessita l'excision d’une partie de la circonférence du canal sur une longueur de 3 centim. pour que la sonde pût se mouvoir librement. Pour le reconstituer, il fut fait 3 plans de suture l’un avec les tissus périuréthraux, l'autre avec le muscie bulho-caverneux, le troisième avec la peau. Sonde à demeure.

Suites régulières : le 25 avril le malade se lève et peut être considéré comme guéri car on passe le béniqué 18; mais bientôt se déclarent des symptômes de péritonite et la mort survient le 4 mai. A l’autopsie on trouve une péritonite purulente avec une ulcération du rectum et un ahcès périprostatique. Au niveau de la portion bulbaire il existe un tissu blanc, resplendissant, cicatriciel et sur la paroï inférieure une ligne souple de 8 centim., vestige de l’ancienne incision : calibre du canal normal.

OBs. 114. — Rélrécissement. Excision d’un trajet fistuleux et d'une portion du canal. Uréthro-périnéorraphie. Guérison. — CopivizLra. Loc. cit. — P.1T..., 35 ans, atteint d’un rétrécissement blennorrhagique, entre avec une infiltration étendue qui nécessite plusieurs grandes incisions : cette intervention laisse au périnée une fistule persistante. Près de 2 mois plus tard, nouvelle intervention : incision périnéale de 6 centim. qui permet de suivre la fistule qui côtoyait le côté droit du canal. Excision d’une partie de l'urèthre. La paroi inférieure fut reconstituée à l’aide de 3 plans : l’un, le plus profond, fut fait à l'aide des tissus limitant le trajet fistuleux : il fut taillé de grandeur égale à la brèche uréthrale, abaissé sur elle et fixé par 6 points de catgut. Suture du plan aponévrotique à la soie; suture de Ja peau. Sonde à demeure pendant 4 jours ; réunion complèle sauf un très léger point de suppuration au niveau de l’ancien trajet fistuleux. Douze jours plus tard la plaie périnéale était fermée et un mois et demi après la guérison se maintenait.

OBS. 115. — Rétrécissements et fistules. Uréthrotomie et suture Juxla-uréthrale. Guérison. — FONTAN, in DURANTON. Th. Montpellier,

me AVE

1890, p. 44. — N..., 35 ans, est porteur de rétrécissements blennorrhagiques et de fistules périnéales multiples ; le cathétérisme est impossible.

Le 28 mars 1888, on pratique une uréthrotomie externe sans conducteur, le bulbe scléreux est divisé sans donner de sang, le bout postérieur est facilement trouvé et une sonde mise à demeure, après uréthrotomie interne du bout antérieur. On résèque les parties formant le principal rétrécissement et on excise toutes les callosités qui entourent les fistules depuis l’urèthre jusqu'à la peau. Autour de la sonde, on réunit les parties profondes à l'aide de deux points de suture au catgut,

Six semaines plus fard le malade sort avec un périnée complètement fermé.

OBS. 116. -— Rétrécissements et fistules. Uréthrotomie externe, suture prostatique et uréthrale. Guérison.— FoNTAN. Loc. cit. — B..., 43 ans; à depuis très longtemps un rétrécissement blennorrhagique et perd toutes ses urines par des fistules multiples du périnée ; le rétrécissement est infranchissable.

5 juin. Uréthrotomie externe sans conducteur; excision d’un cône de tissus calleux dont la base est formée par la peau et dont le sommet doit contenir une partie du canal. Les callosités sont excisées et les fongosités grattées jusque dans la prostate. Sur une sonde rouge n° 17, on pratique une suture profonde, pénétrant à travers les téguments, suivant le mode dit de capitonnage. Ces points sont faits de catgut et fixés à la peau à l’aide de tubes de Galli; une suture superficielle réunit la peau à l’aide de 6 points séparés de soie phéniquée.

Suites régulières; pas de température; réunion primitive, sauf en un petit point.

Revu 16 mois plus tard ; il s’est dilaté régulièrement et la guérison s’est maintenue.

OBs. 117. — Rétrécissements infranchissables. Sulures juxta-uréthrales autour de la sonde.— DURANTON. Loc. cit. — G..., âgé de 80 ans, est atteint de rétrécissement infranchissable et porte au périnée des masses cicatricielles criblées de fistules.

12 novembre 1889. Uréthrotomie externe sans conducteur ; Purèthre est enserré dans une masse cicatricielle présentant en plusieurs points des fongosités que l’on gratte à la curette; on sectionne avec les ciseaux une portion du canal, longue de 5 à 6 centim. Uréthrotomie interne du bout antérieur et sonde à demeure. L'espace qui sépare les deux bouts de l’urèthre étant trop considérable, on se contente de créer autour de la sonde un canal artiliciel, en plaçant quatre points de suture au catgut fin qui comprennent Îles parties juxta-uréthrales. Des sutures en surjet avec du catgut intéressant et les tissus profonds et les téguments réunissent les bords de la plaie; pas de drainage.

A la suite, la réunion ne fut pas absolument totale, le malade sortit néanmoins

guéri,