F. — RESTAURATION, APRÈS RÉSECTION, PAR OPÉRATIONS PLASTIQUES
OBs. 118. — Greffe pour la restauration de la partie périnéale de l'urèthre. — MEusEz. Berlin. klin. Woch., 1888, no 29. — Enfant de 8 ans; chute à califourchon; sonde à demeure. Guérison. Quelques semaines plus tard, rétrécissement et uréthrotomie externe. Quelques mois plus tard, récidive et fistule. Meusel excisa la masse cicatricielle et devant l'impossibilité de suturer les deux bouts, interposa entre eux une gouttière épidermique formée par le feuillet interne du prépuce disséqué. Quatre points de suture au catgut fixent cette greffe. Guérison.
O8Bs. 119. — Rétrécissement traumalique. Excision. Greffe muqueuse. Guérison. — WoFLER. Archiv. für klin. Chir., 1888, p. 717. — J..., entré le 2 mai 1887. En 1889, chute sur le périnée. Quelque temps après, symptômes de rétrécissement, et en 1882, premier abcès périnéal resté fistuleux. Depuis, les abcès et les fistules se sont multipliés : actuellement, il en existe plusieurs au périnée, une à la racine du pénis, une au niveau de l’arcade crurale; le rétrécissement est franchissable.
Le 13 mai, incision de la fistule avec excision du callus ; l’urèthre est également réséqué sur une longueur de cinq centimètres. 13 jours plus tard, on met une sonde à demeure et on transplante un lambeau de muqueuse prise sur un utérus prolabé ; pansement habituel.
Le 1er juin, on regarde la plaie et on trouve un enduit blanchâtre qui se continue avec les surfaces bourgeonnantes. Le 17, deuxième transplantation. Le14 août, troisième transplantation pour oblitérer une fistule persistante, et le 5 octobre, le malade sort, émettant la majeure partie de ses urines par le méat.
Il se représente le 9 février 1888; l’urèthre est franchissable pour les plus gros calibres. Il existe encore un tout petit orifice qui se bouche rapidement après quelques attouchements au nitrate d'argent.
O8s. 120. — Rétrécissement traumatique. Excision. Greffe muqueuse. Guérison. — WogrLer. Loc. cit. — H..., 47 ans, atteint depuis deux ans de rétrécissement traumatique; a été déjà soigné en 1886 par la dilatation sans résultat durable. Il entre à l'hôpital le 4 juillet 1887, souffrant depuis 6 semaines d'incontinence et de rétention incomplète, A la partie profonde du périnée, on sent à travers les téguments un noyau dur au niveau duquel toutes les bougies sont arrêtées.
Le 25 juillet, uréthrotomie externe et excision du noyau cicatriciel ; les deux bouts de l’uvêthre ne peuvent être rapprochés que par leur paroi supérieure et
-Sont réunis en ce point par 3 sutures ; au niveau de la paroi inférieure, ils sont distants d’un demi-centimètre. Sonde à demeure. La plaie bourgeonnant bien, le 2 août transplantation de lambeaux de muqueuse détachés d’un utérus prolabé.
Pas de points de suture, simple pansement légèrement compressif avec de la gaze iodoformée.
Le 8, la surface de la plaie est recouverte d’une mince pellicule blanchâtre à travers laquelle on voit la sonde, et quatre jours après il est aisé de s'apercevoir que la transplantation a fort bien réussi.
Le 16, la plaie est fermée, sauf une petite fistule par laquelle s'échappe une certaine quantité d'urine.
28 octobre. L’urèthre est perméable pour les gros cathéters ; à peine trouvet-on une fistulette. La majeure partie des urines sort par la verge.
Ce malade fut revu 8 mois plus tard, même résultat que le premier. Sonde
. O8s. 121. — Résection de l'urèthre. Transplantation de muqueuse. Mort. — WOoEFrLER, loc. cit. — Homme de 52 ans, entré le 20 décembre 1886. Rétrécissement infranchissable datant de 6 ans ; en 1885 et 1886 plusieurs abcès au périnée suivis de fistules.
28 décembre. Uréthrotomie externe, l’urèthre est emprisonné dans une masse calleuse du volume du poing d’un enfant qui est réséquée dans une étendue de quatre centimètres ; une partie du canal est aussi réséquée et la plaie est telle que 3 éponges ordinaires peuvent y entrer. On essaie de rapprocher les deux bouts en janvier, février et mars 1887.
En avril, mai et juin, tentatives de transplantation sans résultat; la fistuie reste largement perméable.
Le 16 août il entre à nouveau ; on excise les masses cicatricielles et on trouve les bouts de l’urèthre distants de deux centimètres.
Le 21, première transplantation avec un lambeau de la muqueuse vaginale d’une chienne.
Le 28, deuxième transplantation pour fermer une petite fistule persistante. Le 18 novembre, l’urèthre est perméable pour les gros cathélers, mais il sort encore pendant quelque temps une certaine quantité d'urine.
Le 1er janvier 1888, l’état général devint franchement mauvais, et le malade mourut le 14 (6 mois après l’opération). A l’autopsie on trouva des lésions cardiopulmonaires étendues et de date ancienne.
Au sujet du canal il existe deux assertions différentes , l’article original porte que la cicatrice s’est rétractée ; au contraire, dans un article de Keyes (Medical Record, 25 mai 1889) il est dit que, bien qu'ayant un peu perdu de son calibre (bougie 20), la continuité du canal était parfaitement rétablie et que l’on ne pouvait exactement déterminer les limites de l’ancienne et de la nouvelle muqueuse,
OBs. 122. — Excision d’un rétrécissement et uréthroplastie. — KEyEs. Journal of cutaneous and veneral diseases. New-York, 1891, p. 404. — Homme de 60 ans, à la suite d’une chute à califourchon avait eu le
cortège des accidents habituels ; rétention, abcès, infiltration, pour lesquels ils avait subi une incision périnéale qui était restée fistuleuse. J’ouvris de nouveau le périnée sur un petit conducteur et je trouvai une portion sténosée du calibre
d'un tuyau de plume et d’une longueur de 1 pouce 1/2. Sa rétractilité était telle qu'incisée sur toute sa longueur elle revenait immédiatement sur elle-même. Un instant je songeai, vu l’âge du malade, à m'en tenir à cette uréthrotomie externe et à la dilatation. Néanmoins j’excisai alors le rétrécissement aussi soigneusement que possible en même temps que les tissus morbides et les trajets fistuleux. Un lambeau du feuillet interne du prépuce fut alors disséqué, lavé et appliqué sur la brèche faite au périnée.
Ce lambeau fut fixé par 4 points de catgut à la muqueuse du segment antérieur de l’urèthre, mais il ne fut pas possible de lesuturer au bout postérieur tant celui-ci était éloigné : je me contentai de quelques points latéraux et après avoir mis une sonde rouge à demeure j’appliquai simplement de la gaze imbibée de vaseline iodoformée.
Le 5e jour le lambeau était vivant, de couleur rosée et adhérait partout si ce n’est en avant. Néanmoins la guérison marcha régulièrement et au bout de 5 semaines la plaie périnéale était complètement fermée.
Trois mois plus tard je passai un cathéter métalliqne : celui-ei franchit toute la longueur du canal, mais non sans avoir heurté deux obstacles correspondant aux deux extrémités de la greffe muqueuse. Les fonctions physiologiques s'exécutaient avec la plus parfaite régularité et jamais le malade ne s’était trouvé en si bon état. ;
Le 16 septembre 1891 : la guérison se maintient, le canal admet un cathéter no 21.
O8s. 123. — EARLE, in VOILLEMIER. Maladies de l’urèthre. Paris, 1868, p. 436. — J. W...eut un abecès urineux consécutif à un rétrécissement traumatique. À son entrée, il ne restait plus vestige du canaldans la partie qui avait été le siège de l’eschare gangreneuse. Longue bande cicatricielle aux extrémités de laquelle on apercevait les deux bouts de l'urèthre; sperme et urine passaient en totalité par cette voie, Earle enleva les téguments du côté gauche de la cicatrice dans un espace de 4 centimètres de long, sur 1 de large. Cette brèche était destinée à recevoir le lambeau de peau qu'il voulait détacher du côté opposé ; il excisa également les deux masses calleuses qui cbstruaient les bouts de l’urèthre. Il disséqua ensuite un lambeau de 4 centim. de long sur 2 de large aux dépens des téguments du côté droit du périnée, mit les bords saïgnants de ce lambeau en contact avec l’incision du côté gauche et les maintint par deux points de suture. Cette première tentative ne réussit qu'en partie, il fallut pratiquer deux opérations complémentaires et deux ans après, le malade était complètement guéri.
O8s. 124. — Aultoplastie pratiquée avec succès dans un cas de fistule uréthrale. — JOBERT DE LAMBALLE. Archives de médecine, 1846, t. X, p. 485. — H..., 36 ans, porte dans le périnée, immédiatement en arrière de la racine des bourses, une fistule uréthrale. On ne trouve comme antécédent pathologique qu’une paraplégie avec dysurie ayant nécessité une sonde à demeure.
Deux ans après, la fistule ne se fermant pas, le malade entrait à l'hôpital
St-Louis. Jobert ébarba avec soin les bords calleux et indurés de la fistule et tailla sur la face antérieure du scrotum un large lambeau quadrangulaire à bord inférieur qu’il transporta par glissement au-devant du trajet fistuleux avivé et qu’il fixa par 6 points de suture entrecoupée. Sonde à demeure. Le lambeau se réunit par première intention sur loute son étendue, sauf en un point très limité où il s'établit un peu de suppuration et où il fallut un nouveau point de suture qui manqua, Une 3e tentative réussit, il passa bien quelques gouttelettes d'urine par la fistule, mais guérison radicale en dernier lieu.
OBS. 125. —Rétrécissement traumatique, fistule périnéale. Oblitération par autoplastie. — Jossrr. Traité de chirurgie plastique p. 215. — Homme de 55 ans, à la suite d’une contusion du périnée ahcès incisé et resté fistuleux. Il entra à l'hôpital avec 3 listules périnéales par lesquelles s’écoulait l'urine. On essaya d’abord de la dilatation qui amena la fermeture de deux de ces fistules, mais la 3° ne guérissant pas, Jobert eut recours à une opération plastique. Après introduclion d'une sonde à demeure, l'orilice fut circonscrit par deux incisions courbes, longues de 8 centimètres et distantes de 4. Excision du tissu cieatricicl et avivement; taille d’un flambeau pris au voisinage du serotum qui fut disséqué et appliqué sur la perle de substance. Incision libératrice pour éviter toute lraclion.
Plusieurs mois après, la fislule qui était fermée s’ouvrit à nouveau. Nouvel avivement et nouvelle suture continue.
La fistule se ferme, pour s'ouvrir à nouveau, mais celte fois ne communique plus avec l’urèthre.
O8s. 126. —- Rétrécissement de l'urèthre, fistules périnéales. Oblitérationpar autoplastie. Guérison.— Mas, in KATZENELLENGOBEN. Inaugural dissertation, Künisgsberg, 1886, p. 57.— Un jeune homme de 24 ans avait déjà été soigné en janvier 1880 par la dilatation à la clinique de Heidelberg, il était sorti en février passant les plus grosses bougies.
État à entrée : Eu arrière de Ia portion moyenne de l'arèthre, on voit une induration de 1 centim. 1/2 de longuewr, dont il est impossible de retrouver létiologie.
5 mars 1880. Uréthrotomie exlerne ; section du rétrécissement sur toute son étendue ; cathéter élastique n° 12 qui entre facilement dans la vessie, mais la cicatrisation ne se fait pas, la muqueuse uréthrale parait accolée à la peau et le 20 maï on entreprend une opération plastique.
Les portions indurées sont circonserites par deux incisions semi-elliptiques et abrasées avec soin. Puis des deux côtés de cette perte de substance, on dissèque, selon le procédé de Dieffenbach, deux lambeaux adossés Pun à Pautre par leur face cruentée et fixés par une suture en capiton, Sonde à demeure.
Pas de réaction ; quelques points de suture làchèrent, les autres furent enlevés le 4 juin. L’un de ces fils laissa une fistulette qui guérit rapidement sous l'influence des cautérisations. En définitive, oblitération totale et miction facile.
O8s. 127. — Traitement des fistules périnéales par autoplastie. — M.Burney. Annals of Surgery, 1886, t. IV, p. 463. — Un homme de 28 ans portait au périnée une vieille fistule urinaire : l’auteur lui appliqua le procédé de Szymanowski, imaginé pour les fistules péniennes. Après avoir par la dilatation et Puréthrotomie interne rendu son calibre au canal, il fit l’opération suivante : incision longitudinale médiane dont le milieu correspond à la fistule ; à droite la peau est détachée par dissection des parties profondes de manière à former un véritable cul-de-sac. À gauche une incision curviligne circonscrit un lambeau semi-ovalaire qui est détaché par dissection de dehors en dedans. Ce lambeau est ensuite retourné sur lui-même de telle sorte que sa face épidermique regarde la fistule, insinué sous la peau du côté droit et fixé au fond de cette cavité par quelques points de suture au catgut. Enfin la peau du côté droit est attirée vers la gauche, recouvre la perte de substance occasionnée par la taille du lambeau et fixée en cette position. Chez ce premier malade, sonde à demeure dans la vessie à travers la paroi rectale, mais elle ne fut pas tolérée. Dans une miction involontaire, l’urine fut expulsée avec force et désunit la suture; échec complet.
O8Bs. 128.— Mc BurNEY. Loc, cit. — Homme de 45 ans ayant subi l’uréthrotomie externe pour rétrécissement ; abcès périnéal 7 ans plus tard. La fistule persistant, au bout de 17 mois, nouvelle uréthrotomie interne et externe ; le résultat restant négatif, opération de Szymanowski qui échoua probablement à cause d’un calcul qui fut broyé par la boutonnière périnéale. La cyslite guérie, deuxième opération autoplastique qui amena la guérison en 34 jours.
Ogs. 129. — Mc BurNEy. Loc. cil. — Homme, 47 ans, énorme infiltration d'urine consécutive à un vieux rétrécissement. Malgré la dilatation et l’uréthrotomie interne, la fistule persistant, au bout de 6 mois, opération de Szymanowski. 19 jours après, guérison complète.
O8s. 130, — Mc BURNEY. Loc. cit. — Homme, 39 ans. Chute sur le périnée, rupture de l’urèthre : abcès urineuxet infiltration d'urine ouvert le 6e jour. Trois mois plus tard, malgré tous les traitements la fistule ne se fermant pas, l'auteur pratiqua l’autoplastie suivant le procédé habituel. Guérison complète 13 jours après.
O8s. 131. — Mc BURNEY. Loc. cit. — Homme de 28 ans, abcès du périnée et fistule consécutive datant de 6 mois. Mêmes précautions et même manuel opératoire. Guérison complète en 16 jours.
OBs. 132. — Mc BurNEY. Loc. cit. — H.., 37 ans. Vieille fistule à la suite de taille périnéale. L'opération fut pratiquée comme plus haut par le procédé de Szymanowski. Le 8e jour, quelques gouttes d’uriue passèrent par la plaie opératoire, mais au bout du 3° mois la guérison était complète etle canal admettait une bougie n° 29.
si
OBS. 133. — Uréthroplastie. — RUHSTON PARKER. Liverpool medical chirurgical Journal, 1888, p. 515. — Un homme de 29 ans portait au périnée une perte de substance de 2 pouces de long consécutive à une infiltration d'urine. L'opération consista à tailler de chaque côté de la brèche deux lambeaux rectangulaires cutanés, l’un gauche, large d’un pouce, l’autre droit, très étroit : tous les deux adhéraient par leur bord interne. Le lambeau gauche fut éversé sur lui-même de telle sorte que sa face épidermique regardât en dedans ; son bord libre fut suturé par de nombreux points de catgut au lambicule du côté droit. Tout autour la peau fut disséquée assez loin pour qu’elle pût recouvrir sans tiraillement la face externe de ces deux lambeaux. Elle fut fixée dans cette position par des sutures métalliques. Cathétérisme fréquent, pas de sonde à demeure.
Cette première intervention ne donna qu’un succès relatif, une 2e opération fut nécessaire, neuf mois après, pour obtenir une guérison complète qui ne s’est pas démentie.
O8s. 134. — L'réthroplastie. — RUHSTON PARKER. Loc. cit. — L'histoire de ce deuxième malade, âgé de 49 ans, est calquée sur la première. L'opération fut pratiquée suivant le même manuel et fut suivie d’un succès complet.
OBs. 135. — J. TANSINI. Centrabl. für chirurgie, 1890, n° 52, p. 1022. — Un paysan de 46 ans, arrive à la suite d’un érysipèle gangreneux avec une destruction du pénis, du scrotum et d’une partie du périnée. Les tentatives de restauration nécessitèrent trois interventions. Dans une première l’auteur restaura les deux extrémités de la demi-gouttière uréthrale dont la moitié antérieure s’abouchait avec ce qui restait de la portion pénienne. La 2e opération consista à tailler un lambeau préanal qui fut rabattu sur le pont postérieur obtenu par la première autoplaslie. Il ne restait donc plus qu'une fistule médiane entre les parties restaurées du caual qui fut fermée dans un troisième temps par avivement et suture. Guérison complète.
Un an et demi après, le malade fut revu et on constata qu’il chaït « un fort jet d'urine en arc et puissant ».
OBs. 136. — Rétrécissement traumatique. Fistule périnéale. Opération autoplastique.Guérison. —RocHARo.Société dechirurgie,13 décembre 1876. — H..., tombé de 4 mètres de haul sur une corniche en fer. Le lendemain, incision de la collection périnéale; pas de sonde à demeure, et pendant onze jours on attend l'élimination des eschares. Au fond de la plaie on voit les deux bouts de l’urèthre isolés et cicatrisés séparément.
Deux mois plus tard, opération autoplastique ; sur l’ancienne cicatrice, incision médiane de 4 centim. dont la fistule occupe le centre et à chacune de ses extrémités deux petites incisions légèrement obliques, de telle sorte que l'on avait deux grands lambeaux de forme trapézoïdale et deux petits lambeaux triangulaires. Dissection de ces quatre lambeaux. Les deux grands lambeaux furent affrontés par leur face cruentée et maintenus au contact à l’aide de deux petites
plaques de bois percées de trois trous, à travers lesquels on fit passer un fil d’argent et dont les bouts furent tordus. Les deux petits lambeaux triangulaires furent alors appliqués et fixés par deux points de suture comme des opercules, sur les extrémités réunies des deux premières. Sonde à demeure.
Huit jours après, la réunion était parfaite,
Le malade fut revu 5 ans plus lard. Il ne s’est pas sondé et n’a pas de rétrécissement. L’éperon saillant, formé par l'adossement des deux grands lambeaux, s’est effacé et il ne reste plus qu’une cicatrice linéaire.
O8s. 137. — Rétrécissement lraumatique. Fistule périnéale. Opération autoplastique. Insuccès. — RocHarp. Loc. cit. — Matelot, qui 8 mois auparavant s’élait fait une rupture de l’urèthre en lombant sur le bord d'un canot. Abcès urineux consécutif, et au moment de son entrée, large cicatrice adhérente, criblée d’orifices fistuleux, dont deux plus gros, distants de 15 millim. Débridement de ces deux trajeis et excision de Ja bande eicatricielle intermédiaire. L’opérateur taille ensuite sur les parties latérales deux lambeaux rectangulaires qui sont adossés et sulurés l'un à l’autre, et, pour éviter tout tivaillement, pratique de chaque côté deux incisions libératrices; sonde à demeare.
Absence de réunion. Échec complet, l'urine passe par le périnée comme au premier jour.
O8Bs.138. — Phlegmon périnéal, large perte de substance de l’urèthre. Réparation autoplastique en plusieurs temps. -- ROSENBERGER. XIV. Chirurgen Congress zu Berlin. — Jeune homme de 26 ans, qui le 28 mai 1884 se fit une rupture de l’urèthre pendant le coït. Pas de symptômes immédiats, mais bientôt œdème du pénis, rétention d'urine et à la suite immense phlegmon gangreneux s'étendant sur le scrotum et jusqu’à l’ombilie. Perte de substance énorme; testicules en partie découverts et urèthre détruit sur une longueur de 3 cent. ; il ue reste qu’une étroite bande de sa paroi supérieure.
L'opération, qui eut à la fois pour but de reconstituer l’urèthre et le scrotum, fut faite en trois temps.
Le 12 juillet, un lambeau, pris sur la cuisse droite, fut presque complètement délaché, renversé sur lui-même et suturé aux deux bords de la bandelette uréthrale qui subsistait. On forma ainsi un canal qui était dans les deux tiers de sa circonférence, lapissé à l’intérieur d’une surface épidermique. La réunion se fit dans les 3,4 inférieurs ; le 1/4 supérieur se sphacéla, sans doute à la suite des érections. Pas de soñde à demeure; vessie simplement évacuée par des cathétérismes répétés.
Le 30 juillet, 2e lambeau pris au niveau du pli génito-crural gauche et rabattu en dedans ; ce lambeau recouvrait en partie le testicule gauche et oblitérait en même temps [a fistule formée par le sphacèle du quart antérieur du premier lambeau.
Le 22 août, 3e Jambeau de forme quadrilatère détaché de la région inguinale droite, Il fut rabattu sur les deux précédents et permit en même temps d’oblitérer une solution de continuité siégeant à la racine de la verge.
Quelques opérations complémentaires furent nécessaires pour oblitérer la portion pénienne.
Après réunion par première intention, il se forma deux fistules dans lesquelles on constata la présence de poils venant de ce que la peau avait été appliquée sur la solution de continuité par sa surface épidermique.
Ces poils furent arrachés, et la guérison fut complète.
O8s. 139. — Restauration autoplastique de certains rétrécissements cicatriciels de l'urèthre. — DELORME. Gazette des hôpitaux, 15 juin 1889. — Chez un malade porteur dun rétrécissement traumatique fort ancien, et auquel on avait déjà appliqué tous les moyens de traitement, M. Delorme a voulu combiner l’uréthrotomie externe el l’autoplastie uréthrale. Après avoir introduit dans l’urèthre un conducteur, l’auteur Lailla et disséqua à 1 centim. en avant de l’anus un lambeau rectangulaire de 8 centim. sur 4, dont la base répondait au côté droit du périnée à un travers de doigt de la ligne médiane: puis, uréthrotomie externe sur conducteur. La région membranense et une partie de la prostate ayant été incisées et l’hémostase pratiquée, on procéda à l'adaptation du lambeau en repliant, en doublant son extrémité dans l’étendue de 3 centim., de façon à accoler les surfaces épidermiques. Des sutnres au catgut (trois de chaque côté) réunirent les bords des parties doublées, de manière à renverser un peu ces bords pour qu’ils se correspondent par leur surface cruentée. Quand on eut obtenu un lambeau formant comme l'extrémité d’un doigt de gant à surface cruentée extérieure, une anse de fil d’argent fut passée à travers l'épaisseur de Vurèthre à la limite antérieure et postérieure de chaque bord uréthral; cette anse traversait donc chacnn des bords antérieur et postérieur du lambeau doublé et chacune des parois de celui-ci était assujettie isolément à une paroi uréthrale. Restait à combler la perte de substance laissée par la dissection ; une incision longitudinale à la limite externe de la surface cruentée de cette perle de substance permit le rapprochement des bords de la peau qui fut suturée au crin de Florence. De même les bords du lamheau replié furent sulurés à la peau voisine, et, comme résultat immédiat on obtint un infundibulum placé au-devant de l'anus et séparé de lui par un canal conduisant à travers la partie antérieure de la prostate, jusque dans la vessie ; sonde à demeure.
Tout se passa bien jusqu’au 5° jour : à ce moment le pansement fut souillé d'urine et l’on assisla au sphacèle du lambeau qui s’élimina.
O8s. 140. (inédite). — Rupture de l'urèthre. Phlegmon du périnée. Opérations autoplastiques. Guérison. — Due à l’obligeance du professeur GUYoN. — Un enfant âgé de 12 ans, tombe à califourchon sur l’arête d’un tonneau le 27 septembre 1887. Un médecin appelé à ce moment arrive à introduire dans la vessie un cathéter à demeure, Néanmoins il se produit une tumeur périnéale et une ouverture se fait qui donne issue à du sang et à du pus. M. Guyon voit le malade quelques jours après ; il constate qu'il existe au périnée une perte de substance étendue, etjugeant que le moment n’était pas opportun pour tenter une opération, enlève la sonde et laisse l'enfant pisser par sa fistule. La région
détergée, il fut facile de voir qu'il ne restait plus de l’urèthre qu’une bande de sa paroi supérieure large de 3 à 4 millim. et reconnaissable aux orifices glandulaires.
25 décembre 1887. La fistule se présente sous la forme d’une gouttière longue de 5 centim. De chaque côté, M. Guyon Laille deux lambeaux rectangulaires, qui sont disséqués de dehors en dedans et dont les bords internes correspondent aux lèvres de la perte de substance. Ces deux lambeaux sont alors rabatlus de telle sorte que leur face épidermique regarde l'axe du canal et sont suturés l’un à l’autre par leur bord libre. Un lambeau de peau est pris au voisinage pour les recouvrir.
Cette première opération ne fut pas couronnée de succès, soit que la cicatrice fut trop jeune ou la tranche de l'affrontement trop mince. L'enfant continua à pisser par sa fistule. A plusieurs reprises, M. Guyon excisa quelques masses cicatricielles et dilata le bout postérieur qui avait une certaine tendance à se rétrécir.
Une nouvelle opération fut tentée avec l’aide de M. Albarran dans les prewiers jours de 1889. M. Guyon appliqua la méthode de M. Théophile Auger pour le traitement de lhypospadias. Sur le côté gauche de la gouttière uréthrale, il tailla un lambeau à peu près carré, de 4 centim. de côté, dont le bord interne fut laissé adhérent. Ce lambean fut disséqué de dehors en dedans jusqu’à un demi-centimètre de la lèvre gauche de la gouttière uréthrale et rabattu ensuite de telle sorte que sa face épidermique regardàt le canal; la face cruentée fut alors recouverte par un deuxième lambeau pris sur le côté droit, à bord externe adhérent, qui fut disséqué de dedans en dehors et dont le bord interne libre fut amené vers la gauche pour recouvrir et la face cruentée du lambeau initial rabattu et la perte de substance causée par la taille de ce lambeau. Par ce procédé on obtient un lambeau formé de deux lames de peau superposées et dont les faces cruentées étaient en contact. Suture soignée au catgut.
La réunion ne fut pas totale, le quart postérieur se sphacéla, et il resta une fistule livrant passage à la majeure partie de l’urine. Pour en obtenir l’occlusion il paraissait simple d’en aviver les deux bords et de les suturer l’un à l’autre ; mais M. Guyon, craignant de rétrécir encore l’orifice du bout postérieur, préléra recourir à une opération plastique.
En décembre 1890, il tailla immédiatement en avant de l’anus, un lambeau rectangulaire, à grand diamètre vertical qui fut disséqué d’arrière en avant et laissé adhérent par son bord antérieur. Ce lambeau fut alors rabattu de bas en haut et suluré aux bords de Ja fistule préalablement avivés. Il fut ensuite recouvert par deux clapets de peau pris au voisinage.
Ce lambeau trop long se gangréna dans sa partie centrale ; mais l’orifice fistuleux était moins large et il restait deux lambicules latéraux qui se cicatrisèrent isolément.
Le 26 janvier 1891, M. Guyon aviva ces deux petits lambeaux, les sutura l’un à l’autre et les recouvrit par un morceau de peau emprunté au voisinage. Cette fois la réunion fut complète et la fistule complètement fermée.
L'enfant est revu fin août 1881, la guérison ne s’est pas démentie, la miction
-se fait avec la plus grande facilité. Le seul inconvénient qu’accuse le malade ,: , . û . Q % x .
est issue de quelques gouttes d'urine par le méat quand il s’assied après avoir
pissé. Il évite du reste cet ennui en comprimant très légèrement son périnée au moment de la miction.
