G. — SUTURES APRÈS URÉTHROTOMIE EXTERNE

. OBS. 141. — Rétrécissement traumatique, fistules urinaires ; uréthroplastie. Guérison. — GAILLARD. Gaz. méd. de Paris, 1848, p. 813. — Maçon de 30 aus, chute sur le périnée et fistules consécutives situées, l’une en arrière des bourses, les deux autres sur la face interne de la fesse droite : l’urine sort en entier par cette voie et le cathétérisme est impossible.

24 février. Incision périnéale médiane ; masse dure occupant toute la longueur du bulbe. Craignant de s’égarer, le chirurgien introduit l'index gauche dans le rectum et sur ce doigt incise à petits coups la masse dure cartilagineuse, mais ne trouvant toujours pas l’urèthre, se décide a attaquer le canal d’arrière en avant. Il incise alors, col vésical, prostate et sphincter anal de manière à constituer une seule ouverture avec la plaie déjà faite au commencement de l’opération. Sonde de bonne grosseur dans la vessie, deux points de sutures réunissent la partie antérieure de la plaie.

La guérison était complète au bout de 6 mois et ne s’élait pas démentie un an après.

O8s. 142. — Rétrécissement blennorrhagique ; uréthrotomie externe, uréthro-périnéorrhaphie. Guérison.— PosTEMPsKkI. Gazzetta medica di Roma, 1886, fasc. 1, p. 5. — F..., 37 ans, a contracté il y a 3 ans une blennorrhagie qui a duré quelques mois et aussitôt après a ressenti les premiers symptômes du rétrécissement. L'examen de l’urèthre montre au niveau de la région bulbaire un obstacle infranchissable pour les plus fins cathéters. Pas d'écoulement, pas de poussée fébrile, simple douleur du périnée à la pression.

3 mars 1885. Uréthrotomie externe; on fait ensuite la suture du périnée à l’aide de deux plans; les lèvres de la plaie uréthrale sont exactement réunies à l'aide de points de catgut et la paroi uréthrale se trouve ainsi constituée par le tissu fibreux. Suture du périnée avec des points à la soie, les uns superficiels et les autres profonds. Sonde à demeure.

Le 22 mai 1885, le malade sortait guéri.

Ogs. 143. — Rétrécissement blennorrhagique ; uréthrotomie externe, uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — POosTEMPski. Loc. cit. — G..., 40 ans, a eu plusieurs blennorrhagies et depuis 10 ans il souffre de difficultés de la miction. A son entrée, on sent par la palpation au niveau de la portion bulbaire une tumeur du volume d’une aveline faisant corps avec l’urèthre qui

donne ‘en avant et en arrière la sensation d’un cordon fibreux ; cathétérisme impossible.

Le 21 novembre 1885, Uréthrotomie externe et sonde à demeure; suture à étage du périnée comme dans l'observation précédente.

Le 8e jour on change la sonde qu'on enlève le 14e, Le 15e, on enlève les points de suture, la plaie est complètement cicatrisée sauf à la partie médiane où il persiste une petite fistule rapidement fermée.

Le 21 décembre, le malade sort complètement guéri avec un calibre normal.

OBs. 144. — Rétrécissement blennorrhagique ; uréthrotomie externe, uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — Posrempski. Loc. cit. — C.., 50 ans, blennorrhagie à l’âge de 25 ans et depuis très longtemps se plaint de difficultés de la miction. Il a été plusieurs fois dilaté sans résultat durable. Rétrécissement infranchissable de la région profonde du périnée. Le 23 novembre 1885, uréthrotomie externe, sonde à demeure et suture à étage du périnée comme précédemment.

Le 5e jour on change la sonde; le 11 décembre, on enlève les points de suture et le 15 la sonde à demeure.

Le malade sort guéri le 21 décembre passant un n° 13.

O8s. 145. — Rétrécissement de l’urèthre. Abcès urineux. Uréthrotomie externe, uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — POSTEMPSKI. Loc. cit. — M..., 28 ans, entre avec un rétrécissement ; le 10 novembre on fait l’uréthrotomie externe, la suture à étage du périnée, et on ouvre la collection ischiatique pour ne pas infecter la plaie opératoire.

Le 1er décembre, la plaie est cicatrisée et le 29 décembre le malade urine normalement et passe un n°9.

OBs. 146. — Rétrécissement traumatique. Uréthrotomie externe. Uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — PosrEeMpski. Loc.cit. — A. A... 25 ans, entre à l'hôpital le 28 novembre 1885. Le Dr Giacomo fait le diagnostic de rétrécissement traumatique consécutif à un coup de pied de cheval ; il existe en outre un abcès urineux à droite du raphé périnéal. k

Uréthrotomie externe et suture à deux plans, incision et drainage de l’abcès le 16 décembre.

Le 29, la plaie est fermée et on enlève les points de suture.

Au moment de la publication, le malade a encore la sonde à demeure que l'on change tous les 8 jours sans la moindre difficulté.

OBS. 147. — Rétrécissement blennorrhagique. Uréthrotomie externe. Uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — Pixrro Neri. Th. Rome, 1887. — G.F..., 37 ans, est atteint d’un rétrécissement blennorrhagique avec troubles fonctionnels accentués ; impossible d'introduire la plus fine bougie dans lurèthre.

Le 17 mars 1886, uréthrotomie externe et réunion suivant la méthode indiquée plus haut.

Réunion primitive, suppression de la sonde à demeure 15 jours après : sortie le 24e jour.

Revu un mois après, guérison complète et calibre maintenu bien que le malade nait pas été dilaté depuis sa sortie de l'hôpital.

Os. 148 (résumée). — Taille latérale, uréthrotomie et uréthroplastie. Guérison. — Franc. Observations sur les rétrécissements de l'urèthre par cause traumatique et leur traitement, Paris, 1840, p. 95. — À la suite de plusieurs séances de lithotritie, un malade âgé de 26 ans avait conservé dans la courbure de son canal un gros fragment qui paraissait inébranlable. Lallemand pratiqua la taille périnéale latérale et enleva le calcul ; mais il resta une fistule par laquelle l'urine sortait presque en totalité et en avant de laquelle on constata la présence d’un rétrécissement infranchissable. Deux mois plus tard Lallemand incisa de nouveau le canal oblitéré dans l'étendue d’un pouce environ par du tissu fibreux. Sonde à demeure dans la vessie et 8 points de suture sur les téguments et les tissus sous-jacente. La guérison s’effectua, et le malade sortit porteur d’une fistulette purulente mais non urinaire.

O8s. 149. — Suture transversale de l’urèthre et de la fistule. Guérison. — ZEissi. Wiener Mediz. Press, 1882, p. 1127. — Un jeune homme de 15 ans fait une chute à ealifourchon sur l’arête d’une porte ; tumeur périnéale, gêne de la miction. Un médecin pratique l’uréthrotomie externe et met une sonde à demeure, mais la fisfule ne se ferme pas et la totalité des arines sort par cette voie. :

Entrée à l'hôpital deux mois après l’accident : on constate sur le raphé médian, à 2 centimètres de la racine des bourses, une fistule très étroite ; les instruments introduits par le méal sont arrêtés en avant de la fistule. La fistule est alors dilatée à l’aide d'éponges et ensuite à l’aide de sondes de calibre de plus en plus fort. On arrive aipsi à introduire dans la vessie une sonde n° 12. Ce premier résultat obtenu, la fistuie est largement incisée jusqu’à l’urèthre ; celui-ci présente en avant de la fistule une partie rétrécie longue de 4 centimètres 1/2 qui est également incisée. Une sonde de Nélaton est mise à demeure dans la vessie darrière en avant, les lèvres de l'incision uréthrale sontsuturées ; les bords de la fistule sont avivés et sulurés de la même maniere. La réunion per primam ne fut pas complète; quelques points cédèrent, mais la guérison n’en fut pas empêchée. Sonde à demeure changée tous les jours; on passe facilement le n° 12.

Le malade sort complètement guéri, l’'urèthre est franchissable pour une sonde n° 12,

O8s. 150.— Suture de l'urèthre dans le cas d'uréthrotomie externe.— MARMADUKE SuEiLp. Lancet, London, 20 octobre 1888, p. 760. — Il s’agit de 3 observations se rapportant à des hommes âgés de plus de 40 ans et atteints de rétrécissements infranchissables probablement d’origine blennorrhagique. L'un était même porteur depuis 3 mois d’une fistule périnéale. La même opération fut

pratiquée sur les trois. Introduction d’un cathéter métallique jusqu’au rétrécissement. Incision périnéale médiane, incision de l’urèthre en avant du point rétréci, incision longitudinale de la portion rétrécie et introduction dans la vessie d’une sonde passée dans le bout antérieur et maintenue à demeure. Ensuite, à l’aide d’une aiguille courbe armée de fils de catgut, les bords de l’urèthre furent soigneusement juxtaposés. Une suture métallique réunit les 3/4 antérieurs de la plaie périnéale, le 1/4 postérieur donnant accès à un petit tube à drainage. La réunion futimmédiate chez deux des opérés ; chez le 3e, la plaie laissa pendant quelques jours filtrer un peu d’urine.

Depuis 12 et 18 mois l’urèthre est resté largement perméable.

. M. Sheild veut bien nous écrire que depuis, il n’a pas revu deux de ses opérês. Mais chez le 3e qui est un malade de ville, la cicatrisation est restée parfaite et le canal n’a rien perdu de sa largeur.

O8s. 151. — Rétrécissement infranchissable. Uréthrotomie externe sans conducteur. Uréthro-périnéorrhaphie. Guérison. — CODiviLLia. Loc. cit. — M. C.., 59 ans, a eu sa première blennorrhagie à 17 ans et quelques années plus tard des troubles assez sévères de la miction. Toutes les tentatives de cathétérisme restent infructueuses. En présence de ces accidents, l’auteur procède le 21 juin 1890 à une uréthrotomie externe sans conducteur. Au préalable il colore fortement le bout antérieur à l’aide d’une solution alcoolique de fuchsine. Incision périnéale et, grâce à ce petit moyen, découverte très facile du bout postérieur : la portion rétrécie qui fut incisée complètement était longue de 25 millim. Sonde à demeure et suture du périnée par 8 plans, deux profonds au catgut, le troisième cutané à la soie. |

Au 5° jour, ablation des fils et de la sonde : réunion totale, sauf à l’angle antérieur. Sortie 15 jours plus tard.

OB$. 152. — Rétrécissement blennorrhagique. Calculs de l’urèthre, uréthrotomie externe, extirpation de 7 calculs, suture primitive de l’'urèthre. Guérison.— KIRMISSON, loc. cit. — Homme de 54 ans, atteint d’un vieux rétrécissement blennorrhagique, est soumis à la dilatation. Depuis longtemps on sent avec la sonde des concrétions dans son canal et il a des uréthrorrhagies. La région périnéale forme une saillie bombée au dehors, les pressions exercées en ce point déterminent un bruit de crépitation.

Le 27 septembre 1888, incision médiane de 7 centimètres, incision uréthrale de 1 centim. 1/2; extraction de 7 calculs uréthraux. La partie antérieure de l’urèthre est uréthrotomisée avec l'instrument de Civiale et une sonde à demeure passée dans la vessie. Pour obtenir une réunion immédiate de la plaie uréthrale, M. Kirmisson pratique une suture à élages sur l’urèthre et sur le périnée. 6 points de catgut fin réunissent les lèvres de la plaie uréthrale; un 2e plan réunit par quatre points de suture le bulbe et le bulbo-caverneux; suture de la peau au crin de Florence; un petit drain est placé entre ces deux derniers plans.

Le lendemain le pansement était souillé par les selles, c’est sans doute pour cette raison que la suture de la peau ne tint pas; les sutures profondes restèrent

hermétiques. Suppression de la sonde le 22 octobre; bon état fonctionnel.

A la date du 4 janvier 1889, 3 mois plus tard, la guérison ne s'était pas démentie.

OBs. 153. — Suture de l'urèthre après uréthrotomie externe. — LE DENTU. Société de chirurgie, 27 octobre 1886, p. 775. — H..., 45 ans, a déjà subi l’uréthrotomie externe. Récidive qui est réfractaire à la dilatation. M. Le Dentu refait l’uréthrotomie externe. Le bulbe sclérosé est incisé sans perte de sang et la plaie est si simple que l'opérateur tente la réunion. Sur la sonde mélallique, au moyen de fortes aiguilles courbes, il place 4 fils de fort catgut qui embrassent tous les tissus jusqu'au cathéter. La suture porte donc sur la partie bulbeuse de l’urèthre et sur la partie antérieure du périnée.

Réunion primitive sauf en un point fermé quelques jours plus tard.

O8s. 154 (personnelle). — Rétrécissement blennorrhagique, tumeur urineuse, fistules; uréthrotomie externe. Excision de la tumeur urineuse. — D..., 60 ans, entré le 24 décembre 1888, salle Civiale.

Ce malade a eu la chaudepisse il y a 20 ans, elle a duré 3 mois. Depuis 4 ans gêne de la miction suivie d’une infiltration d'urine incisée à l’hôpital St-Louis, mais non drainée. A la suite, on le dilata, mais il partit avec une petite fistule par laquelle sortaient quelques gouttes au moment de la miction.

État à l’entrée : Rétrécissement serré de la portion bulbaire, la majeure partie de l’urine sort par la verge, quelques gouttes seulement passent par la fistule, Cette fistule est entourée d’une tumeur urineuse considérable.

Dans les premiers jours qui ont suivi l'entrée du malade à l’hôpital, la tumeur périnéale a augmenté de volume et est devenue plus rouge et plus douloureuse.

Le 11 janvier 1889, incision sur la ligne médiane d’une tumeur nettement fluctuante ; grattage de la cavité, drain de plafond.

À la date du 1er février, la plaie bourgeonne et la majeure partie de l'urine passe par la verge.

Le 7, uréthrotomie interne, puis laissant la sonde à demeure dans le canal, M. Guyon incise la tumeur sur la ligne médiane et rocherche la cavité urineuse qui apparaît dans le voisinage de l’urèthre sur la ligne médiane ; elle envoie un vaste prolongement à gauche au-dessous de la vaginale gauche. Excision des bords indurés de la tumeur, grattage des cavités fongueuses et cautérisation superficielle des surfaces malades au thermo-cautère. Suture des bords de la plaie en laissant un trajet pour introduire au fond de lacavité une mèche de gaze iodoformée. Pansement iodoformé.

Le 11, la réunion se fait, on met un petit drain au niveau de la portion laissée sans suture, que l’on enlève le 2 mars.

Le 30 mars, la dilatation a élé poussée jusqu’à la bougie n° 20, le malade sort avec une fistulette insignifiante laissant échapper à peine quelques gouttes d'urine. L :

Revu le 3 septembre 1891, le malade ne s’est pas fait dilater, petite fistulette en arrière de la racine des bourses. Bougie n° 10.

OBs. 155. — Rétrécissement traumatique. Uréthrotomie externe. Suture à étage du périnée. Guérison. (Inédite. Dueà Pobligeance de notre ami le D' GüiLLET.) — Charles L..., âgée de 36 ans, entre le 15 décembre 1887, salle Civiale. Chute à califourchon il y a deux mois sur un tonneau, pas d’uréthrorrhagie, mais rétention d'urine qui dure 4 jours, pendant lesquels le malade est sondé et rend une urine sanguinolente. Tuméfaction du périnée qui va augmentant jusqu’au 7e jour, date à laquelle il est incisé. Depuis celte époque le malade urine par sa fistule, et il ne passe rien par la verge.

A son entrée on constate une fistule unique sur la ligne médiane. M. Guyon pratiqua l'uréthrotomie externe le 7 janvier 1888 et fit ensuite une véritable uréthrorrhaphie. Après avoir placé une sonde à demeure, il réunit au moyen de catgut les parties profondes en un premier plan; un deuxième plan au erin de Florence ferme l’incision cutanée.

La plaie a guéri par première intention ct la fistule est restée complètement fermée trois semaines après.

Os. 156 (personnelle). — Rétrécissement blennorrhagique infranchissable. Uréthrotomie externe sans conducteur. Sutlure à étage du périnée. Guérison. — Ernest H..., 50 ans ; à 22 ans, lièvre typhoïde et à 35 syphiliss En outre deux blennorrhagies, l’une à 18 ans, accompagnée d’orchiépididymite double, l’autre à 28 ans qui n’a jamais complètement guéri. Le début du rélrécissement semble remonter à une vingtaine d'années ; depuis il se sondait avec une bougie 10 ou 12.

Le 4 avril 1891, il va chez un médecin qui ne peut lui passer une bougie filiforme et qui fait néanmoins un simulacre d'uréthrotomie interne ; à la suite de ces manœuvres, hémorrhagie abondante et frisson violent qui le décide à se présenter à Ja consultation le 9 avril. Le soir même nous l’explorons, toutes les boules sout arrêtées dans la partie profonde du périnée et au retour donnent la sensation de 3 ressauts dans la traversée de l’urèthre antérieur ; la bougie filiforme ne s'engage pas. Les jours suivants on essaie vainement tous les moyens usités pour franchir le rétrécissement. État général bon ; les reins ne sont pas sensibles, la vessie se vide, les mictions ne sont ni fréquentes ni douloureuses, la prostate n’est pas grosse.

Le 29, le cathéter de Symes est introduit aussi profondément que possible. Incision médiane allant de la racine des bourses à un centimètre de Panus. En avant du rétrécissement, incision de l’urèthre dont les lèvres sont écartées à

l'aide de fils suspenseurs. Incision médiane de la portion rétrécie longue de

12 à 15 millim. La coupe montre alors dans le fond la muqueuse uréthrale et tout autour d'elle une tranche de 5 millim. d'épaisseur d'aspect blanc grisâtre, ne saignant pas et qui n’est autre chose que le bulbe sclérosé. Uréthrotomie interne d’arrière en avant de la portion antérieure ; sonde à demeure n° 17.

Des fils de catgut sont alors passés dans le tissu du bulbe sclérosé à 5 millim. des bords de la muqueuse sectionnée, et le nouveau canal est ainsi constitué en haut par la muqueuse uréthrale, en bas par le tissu fibreux bulbaire. L'incision pratiquée sur l’urèthre en avant du rétrécissement est réunie par deux points

qui traversent les tuniques de l’urèthre avec la muqueuse. Suture des muscles par 4 points. Suture de l’aponévrose et du tissu cellulaire. Suture de la peau au crin de Florence ; au niveau de l’angle supérieur, on place comme drain une petite mèche de gaze iodoformée qui va jusqu’à l’urèthre. Sonde à demeure.

1er mai, 39%. Le pansement est défait ; on enlève la mèche de gaze iodoformée, el en pressant légèrement d’arrière en avant, on fait sourdre un peu de liquide louche. Lavage de la vessie au nitrate d’argent qui est mai toléré. Le soir encore 390.

Le lendemain, 2 mai, le malade est apyrétique. La région est souple, il ne s’écoule ni urine ni sérosité à la pression. Légère teinte ictérique des conjonctives.

Le 3. Ictère catarrhal très prononcé, langue sale, soif ardente; le soir 380.

Le 4, M. Guyon enlève la sonde et fait un pansement compressif.

Le 5. Le malade prétend qu’à chaque miction il s'est senti mouillé ; les pièces superficielles du pansement ne sont cependant pas traversées. On recommande au malade d'appuyer fortement sur le périnée au moment de chaque miction.

Le 7 mai on enlève les fils, il filtre encore quelques gouttes d’urine par l'angle antérieur de la plaie.

Le 12. La guérison est complète et l’oblitération parfaite.

Le 15. Malgré tous les conseils, le malade veut sortir, et par mesure de précaution on n’explore pas son canal.

Ogs. 157. — Corps étranger de l'urèthre. Boutonnière périnéale. Suture de l'urèthre. Guérison. — TERRIER. Société de chirurgie, 27 septembre 1886, p. 763. — H..., 62 ans, n'ayant pas eu de blennorrhagie. s’introduit dans l’urèthre un lacet de cuir long de 12 centim. environ. A la suite, urines sanguinolentes. Quelques jours plus tard, apparaît au-dessous des. bourses une petite grosseur du volume d’une noisette, non douloureuse et sans réaction inflammatoire. Tentative d'extraction suivie d’insuccès ; l'obstacle est à 13 centim. du inéat.

23 juin. Incision de 8 centim. sur le raphé périnéal. L’urèthre est également incisé sur un cathéter dans une étendue de 7 à 8 centim. Extraction du corps étranger. Réunion des lèvres de la boutonnière uréthrale par neuf points de catgut qui ne comprennent pas la muqueuse. Pas de suture de la plaie périnéale. Sonde à demeure,

Les jours suivants, il ne s'écoule pas d'urine par la plaie opératoire. La sonde est retirée le dixième jour; à dater de ce moment, les urines sortent en partie par le périnée, en partie par le méat, la suture ayant lâché au niveau du point altéré par le corps étranger. Guérison complète en quelques jours.

Os. 158. — Calcul de la portion scrotale, extraction et suture. — NiKOLAï TEZIAKOFF. Medilzinshoie Obozrenie, n° 2 et 3, 1889. — Un enfant de 12 ans accuse depuis longtemps des douleurs pendant la miction et a, depuis 12 mois, une fistule siluée à 1 centim. à droite de la ligne médiane; le scrotum est dur, gros, œdématié.

L'urèthre est incisé dans sa traversée scrotale ; on trouve un énorme diverticule se prolongeant jusqu’à la portion membraneuse ; la muqueuse est saine. Le calcul est extrait ; une sonde mise à demeure dans la vessie et la plaie périnéoscrotale suturée.

Réunion par première intention.

O8Bs. 159. — ETIENNE. Annales de la Polyclinique de Toulouse. juin 1890, p. 45. — Un garçon de 15 ans s’introduit une épingle à cheveux dans l'urèthre, le 3 février 1889. Des tentatives prolongées d’extraction restent ‘infructueuses. Le lendemain, introduction d’une sonde cannelée courbe dans l’urèthre, de façon à faire saillir la paroi uréthrale, au niveau de l’anse de l'aiguille. Incision des téguments sur la ligne médiane. Incision de l’urèthre sur la sonde cannelée et sur une faible étendue. Extraction très facile de l'épingle.

Une sonde en gomme èlastique n° 12 est mise à demeure. Lavages antiseptiques ; trois points de suture au catgut, sur l’incision de l’urèthre ; suture des parties superticielles au crin de Florence, pansement de Lister iodoformé.

Le 8. État salisfaisant ; on enlève la sonde. On apprend au malade à se sonder avec une petite sonde en caoutchouc toutes les fois qu’il éprouvera le besoin d’uriner.

Le 11. Le malade urine sans sonde. Le point de suture le plus inférieur ayant coupé les tissus, les deux lèvres de l’incision étaient restées légèrement écartées. On plaça deux points de suture au catgut fort, et cette réunion primitive secondaire réussit parfaitement.

O8s. 160. — Uréthrotomie externe sans conducteur, pratiquée dans un cas d’aspermalisme consécutif à une déchirure traumatique de l’urèthre. — SMYTHE. New-Orleans medical and Surgical Journ., mars 1892, p. 648. — Homme de 36 ans ayant subi un traumatisme du périnée en montant à cheval ; uréthrorrhagie, cathétérisme difficile et quelques jours après infiltration d'urine. A la suite pas d’éjaculation.

Incision périnéale médiane en prenant soin de ne pas blesser le bulbe ; tissus durs et lardacés au centre desquels on trouve une cavité à contenu d’aspect laiteux. Sonde n° 18 à demeure ; fermeture de la plaie périnéale à l’aide de fils dargent.

Ablation des sutures le 7e jour. Réunion totale à l'exception d'un petit orifice fistuleux à angle supérieur, fermé quelques jours plus tard à l’aide d’une nouvelle suture.

O8s. 161. — Rétrécissements blennorrhagiques; fistule périnéale. Uréthrotomies interne et externe. Suture du canal et du périnée. Guérison (Inédite, due à l’obligeance de notre ami le Dr LEGUEU). — L. M... âgé de 55 ans, entré le 3 mars 1892, à la clinique des voies urinaires de l'hôpital Necker ; a eu sa première chaudepisse il y a 25 ans et depuis cette époque en aurait contracté sept ou huit nouvelles ; la dernière remontant à 16 ans a duré huit mois. Chancre suivi de manifestations cutanées il y a 12 ans.

Depuis 10 ans le malade a des difficultés de miction ; il est contraint de faire des efforts. Il y a 5 ou 6 ans il s’est sondé lui-même, a éprouvé de la résistance et à la suite de cette manœuvre a eu un abcès urineux ouvert spontanément et resté fistuleux.

Le périnée présente, à 1 centim. en dedans de la branche droite de l'ischion, une fistule dont les bords sont indurés et le canal est induré lui-même jusqu’à la base du gland.

Tous les explorateurs sont arrêtés dans la portion périnéale, au retour on sent manifestement un anneau siégeant au niveau de l’angle pénio-scrotal, Une bougie introduite par le méat ressort par la fistule mais ne dépasse pas le rétrécissement périnéal.

7 mars 1892. Débridement du méat ; introduction jusqu’au rétrécissement du cathéter cannelé. Incision périnéale de 8 centim. et ouverture sur le cathéter de la paroi inférieure de l’urèthre dont les lèvres sont traversées par deux fils suspenseurs. Le rétrécissement est alors fendu au bistouri sur la ligne médiane et le bout postérieur rapidement découvert. Le canal antérieur est uréthrotomisé et une sonde n° 17 introduite dans la vessie par le périnée est ramenée d’arrière en avant jusqu’au méat. La fistule est excisée en totalité ainsi que le tissu fibreux dur qui l’enserre. Cinq points de catgut réunissent l’urèthre mais ne passent pas à travers la muqueuse. Un deuxième plan de sutures, formé également de 5 fils, réunit sur la ligne médiane les parties molles du périnée. Un troisième plan est constitué par la peau à l’aide de 6 crins superficiels et 4 profonds qui solidarisent ces divers étages. Pas de drainage.

Les jours suivants la marche est des plus régulières ; le 19 on change la sonde et le 21 on l’enlève définitivement ainsi que les crins profonds.

Le 25, ablation des fils superficiels.

La réunion immédiate fut complète. Le malade sortle 5 avril. Revu le 12 juin (près de 2 mois après l'opération), le périnée est souple et le canal admet le béniqué 48.

OBs. 162. — Rétrécissement blennorrhagique infranchissable. Uré-

throtomie externe sans conducteur. Suture du canal. (Inédite, prise dans le service de M. le professeur GUYON.) — A. A.., maçon, 51 ans, entre salle Velpeau le 26 avril 1892 ; a eu en 1872 une blennorrhagie. Déjà en 1875 il aurait eu de la difficulté à uriner, de l’incontinence nocturne et des rétentions passagères n’ayant jamais nécessité de cathétérisme. En septembre 1891 un médecin lui proposa une uréthrotomie interne à laquelle il dut renoncer n'ayant pu passer une bougie conductrice.

A l’entrée à l'hôpital on constate un rétrécissement infranchissable pour tout cathéter siégeant à l’entrée du périnée; la vessie ne se vide pas, les reins ne sont cependant pas sensibles. Pas de fistules ni de tumeur urineuses. Le dimanche 1e" mai le malade est pris de rétention aiguë qui nécessite une ponction de la vessie; cette ponction est répétée cinq fois dans les 3 jours qui suivent.

4 mai. Sous le chloroforme les tentatives de cathétérisme restent infruc- . tueuses : cathéter de Symes introduit jusqu'au rétrécissement. Incision périnéale

médiane de 8 centim. empiétant sur le raphé scrotal et dont l’extrémité postérieure s’arrête à 7 centim. de l’anus. L’urèthre est incisé en avant du rétrécissement sur une longueur de 20 millim. et les lèvres de cette boutonnière accrochées à l’aide de deux fils suspenseurs. M. Guyon a d’abord quelque peine à trouver le bout postérieur qui est très élevé, mais il incise très profondément et finit par le découvrir. Une sonde n° 21 est introduite à l’aide de la tige et ramenée ensuite au méat. L’urèthre est alors reconstitué à laide des parties molles du périnée par 11 catguts qui accrochent l’urèthre dans la partie antérieure de la suture. Ce plan profond est solidarisé avec le plan cutané dont la réunion est faite par 7 crins profonds et 10 superficiels ; pas de drainage.

Le surlendemain le malade a 38 ; on défait le pansement sans toucher à la plaie, mais le 7 la peau étant un peu tendue, on enlève les fils profonds et on change la sonde non sans quelques difficultés ; elle est de noaveau changée le 12. Le 16 le malade enlève sa sonde et pendant 24 heures pisse naturellement, mais il passe par la plaie une certaine quantité d'urine et de nouveau on remet un cathéter à demeure.

8 juillet. Le malade sort encore porteur d’une petite fistule.