DESTINATAIRE

PECLARATION

pour

l'accomiilissemenl

des formalilt's eo douane,

oclrui ou police; indicaliouâ de documenU

el d'autres annexes ,

y compris les plombages.

Autres déclarations

prévues par les lois

ou règlements respectifs.

TARIFS el

ITINKRAHIFS RKCLAMÉ^.

Port [tayé.

Intérêt à la livraison.

ï / Débours. \ S

'3 } Remboursements. I û:

Montant.

Détail des débours

et des remboursements.

Déclaration /

de port pavé ]

par ' i

l'expédileui-. [

te.

IS

Signaturi' et adresse de l'expéditeur.

CHEMIN DE FER. — Tithe XI.