CHAPITRE IH ; ANATOMIE DU FREIN DE LA LÈVRE

Le frein de la lèvre supérieure est formé d’un double feuillet muqueux enserrant en son centre un petit trousseau fibreux. Il ne peut être considéré comme un simple ligament fibreux. Les coupes histologiques, en “effet, montrent qu'il est formé de tissu conjonctif recouvert d’épithélium; c'est donc une bandelette fibro-muqueuse. Elle est tendue verticalement entre la lèvre et le procès alvéolaire, à la façon d’une cloison incomplète qui diviserait le vestibule en deux moitiés symétriques.

1° Anatomie du frein embryologique

Chez le fœtus, la proéminence osseuse alvéolaire ; des incisives centrales en développement forme, d’après M. Dunedin, un sillon prononcé entre les surfaces articulaires, sur la ligne médiane qui sépare les deux prémaxiilaires. Le frein se loge dans cette dépression vers le qua- À trième mois de la vie intra-utérine, unissant la papille tecto-labiale de Bork (qui fait son apparition entre le | deuxième et le troisième mois de la vie intra-utérine) à Û la lèvre. Le frein est, en réalité, une partie de la papilie tcto-labiale, plus développée du côté du palais ou teciomuris que du côté de la lèvre. F

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Au sixième mois, la fissure intermaxillaire commence à s’oblitérer et, entre le septième et le huitième mois, les deux moitiés se joignent.

20 Anatomie du frein de l'adulte

Le frein de la lèvre est situé sur la ligne médiane, en face de la ligne interincisive. I présente deux faces de formes presque triangulaires, regardant l’une à droite et l’autre à gauche, et trois bords. Les faces sont lisses et ne présentent aucune particularité remarquable. Elles se continuent avec la muqueuse vestibulaire. Les bords, par contre, méritent de retenir notre attention. Le bord libre est tendu obliquement de haut en bas et d'avant ex arrière et décrit une concavité antéro-inférieure. Il forme le bord inférieur du frein. Le bord postérieur suit la ligne d'insertion du frein sur le maxillaire; lé bord antérieur constitue son insertion labiale. Il se présente, en somme, sous forme d’une membrane triangulaire à sommet supérieur qui touche le fond du sillon vestibulaire et à base antéro-inférieure libre. |

Pour étudier ses insertions, il faut considérer séparément le frein normal et le frein hypertrophié.

Le frein normal semble s’insérer sur le procès alvéolaire, à 5 millimètres au-dessus du septum gingival. En réalité il s'insère plus profondément dans la gouttière verticale à concavité antérieure située sur la ligne médiane du maxillaire supérieur et qui est la trace de la soudure embryologique de l’os intermaxiilaire.

Les insertions labiales du frein de la lèvre se terminent, elles aussi, très profondément. Elles traversent successivement la couche muqueuse et sous-muqueuse

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pour se terminer sur la trame fibreuse de l’orbiculaire externe des lèvres.

La vascularisation de cette région est très importante à connaître au point de vue opératoire. Il ne faut pas oublier que les artères coronaires des lèvres qui encerclent l’orifice buccal, en cheminant le long du bord libre des lèvres, s’anastomosent au niveau des insertions labiales du frein pour donner l’artère de la sous-cloison nasale. Cette artère monte, en général, presque verticalement pour irriguer la sous-cloison, mais parfois elie accomplit une partie de son trajet dans le frein. Nous aurons encore à revenir sur ce point en exposant la technique opératoire. 0 . Le frein de la lèvre inférieure présente à peu près les mêmes dispositions, mais d’un développement AN atténué. Les insertions osseuses ne se font pas aussi près du bord alvéolaire. Du reste le frein lui-même est plutôt un rudiment qu'un frein véritable. Il s’insère sur le

maxillaire inférieur à un centimètre du rebord gingivai.

De là il se porte en avant pour se terminer dans le quart

inférieur de la lèvre.

Il s’agit donc d’un organe atrophié qui n’atteint jamais les dimensions du frein labial supérieur. CHAPITRE II ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU FREIN LABIAL HYPERTROPHIÉ Le frein ging-vo-labial supérieur hypertrophié se

présente sous un aspect très différent de celui de l'état normal. Les insertions labiales ne subissent que peu de

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modifications. Tout au plus remarque-t-on le bord inférieur du frein qui descend plus près du bord libre de la lèvre supérieure. Par contre, du côté squelettique, on remarque une large bandelette charnue, formée par la charpente fibro-muqueuse, qui a franchi ses limites habituelles, pour pénétrer dans l’espace interproximal des incisives centrales, contourne le rebord alvéolaire et vient aboutir sur la papille centrale du palais.

Les insertions du trousseau fibreux suivent le même trajet que la bandelette charnue visible. Du côté labial, elles descendent plus bas et plus profondément que normalement. Du côté squelettique, elles prolongent le frajet des insertions normales, descendent vers le rebord alvéolaire, le contournent, puis elles se dirigent vers la papille centrale du palais pour s'y terminer.

Ici encore nous tenons à attirer l’attention sur ie voisinage du pédicule vasculo-nerveux, constitué par l'artère naso-palatine et le nerf naso-palatin interne qui passent par le canal palatin antérieur pour se rendre dans la cavité buccale, et qui chemine immédiatement sous la papille centrale du palais au moment de quitter ce canal.

Le frein gingivo-labial inférieur revêt lui aussi des dimensions assez imposantes quand il est hypertrophié. Ses insertions osseuses se font plus près du rebord alvéolaire et on l’a déjà vu franchir ce rebord, pour s’étendre du côté lingual, jusqu’à se réunir au frein de la langue.

Nous pouvons décrire avec Dewey trois types cliniques du frein labial hypertrophié.

Quelquefois le frein conserve sa largeur normale sur tout son parcours et ne subit qu’un léger étranglement au moment où il franchit l'espace interproximal

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des incisives, pour se rendre à la papille centrale du palais. Sa section est longitudinale et aplatie et l’écartement des incisives qu'il a provoqué s'est produit au même degré au niveau des couronnes qu'aux apexes, de façon que les dents sont restées parallèles entre elles.

Cst le cas le plus fréquent.

D'autres fois le frein est plus gros au niveau de son bord libre et traverse en masse l’espace interproximai. Sa section est triangulaire à base inférieure et à sommet supériueur et le diasthème qu’il produit est plus prenoncé au niveau des couronnes qu’au niveau des apexes. Les dents sont divergentes.

La troisième forme clinique est représentée par un frein qui disparaît assez haut, bien au-dessus de sèn insertion normale. Mais, par contre, la gencive parait tuméfiée, malgré sa couleur qui reste saine. Le frein, qui est couvert par un repli de la muqueuse, contourne en profondeur le rebord alvéolaire et n'apparaît de nouveau que du côté palatin.

Sa section est triangulaire elle aussi, maïs aussi à base supérieure et sommet inférieur, tandis que le diastème est plus prononcé au niveau des apexes, ce qui donne aux incisives une position convergente.

CHAPITRE IV ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE Certains neurologistes considèrent l’écartement des

incisives supérieures, à tort aux yeux de certains stomatologistes, comme un signe soit d'hérédo-spécificité, soit

Nes.

de dégénérescence ou de déficience organique. Or, la question de l’étiologie et de la pathogénie de l’hypertrophie du frein est encore à l’ordre du jour. Les avis restent ‘ encore toujours partagés entre ceux qui disent que l’hypertrophie du frein labial est la cause du diastème interincisif et de la nor-suture de l'os intermaxillaire, et les autres qui prétendent qu'elle en est le résultat.

Il existe encore une troisième théorie qui ne voit pas du tout de rapport entre l’hypertrophie du frein, la nonsuture de l’os intermaxillaire et le diastème interincisif.

Les premiers, qui considèrent le frein comme une cause du diastème interincisif, l’enlèvent systématiquement dès qu’un cas de diastème se présente.

Les autres, qui le considèrent comme un effet du diastème et de la non-soudure de l'os intermaxillaire, s’opposent formellement à son ablation. Ils se basent sur une série de travaux, comme ceux de T. Dunedin, de la Nouvelle-Zélande, qui aurait fait de longues rech'erches embryologiques sur des fœtus de différents âges et des études d’anatomie comparée chez les Lemuridés qui ont des incisives centraies espacées. Il a constaté chez ces derniers animaux, comme chez tous les Prosimiens, qu'ils n'ont pas un frein et une papille. séparés par l’étranglement du rempart alvéolaire. Ils -ont tous, au contraire, un frein volumineux qui s'étend tout d’une pièce, de la lèvre jusqu’au palais.

Il considère cet espacement chez les Lémuriens comme un résultat de la réduction des dents en nombre et en taille. Ïl en déduit que chez l'homme, c’est un signe d’atavisme qui se manifeste en particulier par les incisives latérales conoïdes ou absentes. L'absence ou la réduction de volume des latérales donne aux centrales

un espace supplémentaire pour s'écarter. C'est là, d’après M. Dunedin, la cause réelle du diasthème et non une pression venant du frein. Il invoque encore comme facteur étiologique l'hérédité et lhyperactivité pituitaire.

Les partisans de la troisième théorie, qui conclueni à l'absence de relation entre la suture des deux moitiès de l’os intermaxillaire et l’hypertrophie du frein, se basent sur d’autres travaux, comme celui de Ketcham, de Denver, qui a effectué pendant plusieurs années une série importante déretherches sur ce sujet.

Entre autres résultats, ses recherches radiographiques ont montré, pour 26 freins normaux, 8 fois une suture normale et 18 fois une non-suture; pour 22 freins hypertrophiés, il a observé 8 fois une suture normale êt 14 fois la suture ouverte.

Notre maître M. L’Hirondel a agi de même et a Fe radiographier les cinq à six derniers freins de la lèvre supérieure qu’il a eu à opérer. Chez tous il a rencontré une suture radiologiquement incomplète des deux maxillaires supérieurs. En fait, la soudure médiane des deux bourgeons embryologiques nasaux internes qui forment l'os intermaxillaire des anatomistes n’est pas complète et Jaisse voir à la radiographie un écartement plus ou moins important.

Deux fois il a encore rencontré une non-coaptation complète entre l’incisive latérale et la canine, c'est-à-dire embryologiquement entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon maxillaire — compte tenu de ce fait admis généralement que le bourgeon nasal externe ne descend pas jusqu’au bord maxillo-alvéolaire.

Par ailleurs, le premier bambin à denture parfaite qu'il a rencontré présentait radiologiquement une non-