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RÉSECTION DE LA HANCHE

labié du trochanter. On soulève le trochanter comme un couvercle, et l’on a sous les yeux le col du fémur qu’on peut explorer à l’aise; et une fois la tôle et le col réséqués, on a un jour large et très direct sur la cavilé cotyloïde, ce qui est inappréciable pour le nettoyage de cette profonde cavité. Une fois ce nettoyage terminé, on rabat le trochanter, s’il est sain (d’où le nom de 'procédé à tabatière sous lequel on le désigne) ou bien on le sacrifie. La fig. 5i donnera une idée très claire de l’acte opératoire.

Pour faire celte opération, on (race une incision en fer à cheval, semi-lunaire, à concavité supérieure, dont la partie moyenne répond à quarante-cinq millimètres au-dessous du bord supérieur du sommet du trochanter. Le trochanter mis à nu peut être incisé du dehors au dedans avec la scie ou du dedans au dehors avec le couteau ostéotome. Ce dernier instrument suffit chez les enfants ; on l’inlroduit dans le sinus cervico-trochantérien et l’on coupe ohli- (luement le trochanter à sa hase.

Tant qu’on n’a pas essayé ce procédé, on se figure difficilement le jour qu’il donne pour bien voir les altérations du fond et des bords de la cavité cotyloïde.

Cet examen est de la plus grande imporlance,

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

car les lésions cotyloïdiennes peuvent passer inaperçues et laisser alors des reliquats, qui sont la cause de la persistance de la suppuration et de l’insuccès de l’opération. Nous y insistons d’autant plus que les lésions des diverses pièces de racelabulum sont beaucoup plus fréquentes qu’on le dit généralement.

Les coxalgies acétabulaires entrent pour près de moitié dans nos cas de résection. Les lésions fémorales sont celles qui guérissent le mieux par l’expectation ; les acétabulaires presque ja^ mais.

La structure de l’extrémité supérieure du fémur est très importante à connaître, au point de vue des limites à donner à la résection et du mode de propagation des ostéites à l’articulation. Cette extrémité a trois épiphyses : celle de la tète qui coiffe le col ; celle du grand trochanter qui constitue la partie saillante de cette apophyse; et celle du petit trochanter, moins importante par son volume et située au-dessous de l’articulation.

La portion cervicale de la diaphyse est intrasynoviale, c’est ce qui explique la fréquence des des arthrites consécutives aux ostéites de l’extrémité supérieure du fémur, et leur fatalité quand le col est envahi.

HÉSKCTION DE LA HANCHE

Nous savons, d’après la loi d’accroisscinenl» que l’oxtrcmilé supérieure du fémur ne contient pas le cartilage le plus fertile de cet os, et que

Fuj. î)2. — Coujie »lo rexlréiiiilé sii|ioritMiro du fémur sur im sujet de quatre ans, enfant elicllf (grandeur naturelle).

<(, a, raitila^e de eonju^'aisen de la tète fémorale; il est tout à fait intra-synovial : b, b, cartilage du grand trochanter dans lequel apparaît le point d'ossification ; il est complètement sous-périoslicjue ; C, c, insertion de la synoviale ; d, d, insertions de la capsule, confondue en haut avec les tendons qui la doublent. Le petit trochanter no se voit pas sur la coupe.

1 extrémité inférieure prend une part hien plus grande à l’accroissement en longueur. Ce n’est donc pas la crainte d’un arrêt troj) considérable

PKOCKDÉS OrÊRATOlHKS

(luns l’iiccroissemont qui devait, a priori^ nous

Fig, 53. — Coupc de rexlrémilé supérieure du fémur sur un sujet de seize ans {réduction d'un tiers).

a, a, carlilaiçc de conjufçaison de la tète fémorale; il est tout à fait infra-synovial; 0, h, cartilage du grand trocliaulcr dans Imiuel apparaît le point d’ossilicalion ; il est complètement soiis-pénosti- <[ue ; e, c, insertion de la synoviale ; d, d, insertion de la capsule confondue en haut avec les tendons qui la iloublenl. I.e petit trochanter no se voit pas sur la coupe.

faire rejeter la résection delà tète fémorale. Mais

RÉSECTION DE LA HANCHE

cependant, la souslraclion de ce cartilage supérieur doit entraver sensiblement l’allongement de l’os, puisque la part de ce cartilage représente approximativement la moitié de celle qui s’accomplit par le cartilage inférieur.

Nous avions calculé autrefois, sur cette donnée, que le raccourcissement du fémur, réséqué à l’âge de quatre ans dans sa partie supérieure, serait problablernent de dix centimètres sur un sujet de taille moyenne arrivé à l’age adulte, en comprenant, dans ce raccourcissement, le déficit produit par l’opération. Nous ignorions encore à ce moment l’accroissement compensateur que nous n’avons découvert que quelques années plus lard.

Aujourd’hui, nous ne redoutons pas un raccourcissement aussi considérable par le fait seul de la résection de la tète fémorale. D’après notre expérience propre, ce raccourcissement varie de quatre à six centimètres, suivant l’état de la nutrition du membre avant ou après l’opération et Suivant la hauteur de lacolonne osseuse enlevée (‘). L’hyperplasie compensatrice nous a

(L Dans nos expériences sur les animaux, nous avons démontré que le col fémoral et le "rand trochanter, représentant les deux branches de bifurcaticm de l’ex-

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

paru tellement développée chez plusieurs de nos opérés, qu’elle neutralisait presque les effets de la suppression du cartilage supérieur.

La fig. 54 de la p. i3o représente une jeune fille de sept ans et demi qui avait été réséquée de la hanche à Page de quatre ans.

Nous parlons ici de l’accroissement réel et non de l'accroissement apparent ; car ce dernier est très variable et subordonné aux déplacements que peut éprouver sur le bassin l’extrémité réséquée.

Pour que l’hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison inférieur puisse se produire, il faut que ce cartilage soit intact. S’il est altéré ou détruit par une cause quelconque, non seulement il ne viendra pas en aide pour

trémité supérieure du fémur, ont un accroissement indépendant l’un de l'autre et contribuent d'une manière tout à fait différente à l'accroissement général de l’os. La résection de la tête et du col arrête tout à fait l'accroissement du col fémoral, mais n'arrête pas l’accroissement du fémur par le cartilage sous-trochantérien. D'autre part, la résection du grand trochanter au-dessous de son cartilage de conjugaison, n’arrête pas le développement de la tête et du col. La longueur utile du fémur n’est pas diminuée dans ce dernier cas, tandis qu’elle l’est notablement dans le premier, bien que le bord externe ait pu conserver la même longueur. Mais le fémur est alors sensiblement remonté sur le bassin.

Ollieh — Résections des grandes articulations des membres

RÉSECTION DE LA HANCHE

Fiçi, 54. — Jeune fille de sept ans et demi réséquée de la hanche à l'âge de quatre ans. Section du col à sa hase sans toucher au trochanter, llaccourcisseinent de deux centimètres en mesurant de l’épine iliaque à la malléole externe. — MO, membre opéré; ir, incision de résection.

combler le déficit de l’opération, mais il occasionnera un arrêt d’accroissement considérable, comme le démontre la frj.

Malgré ce raccourcisement énorme, et grâce à l’ankylose solide dn fémur avec le bassin, ce sujet est un intrépide marcheur. Il fait des courses de vingt kilomètres et peut marcher sans fatigue toute la journée.

Le traitement consécutif de la résection est de la plus grande im- ])ortance pour assurer un bon ré-

l'HOCÉDÉs OPÉRATOIRES

hnncJi(\ du à ntu' (mtcxlc hii>olaire de cet os.

Résection prati([uéc par i’iiicision coiulée postérieure, la brandie supérieure [lassant à travers le grand fessier, l’inférieure suivant le bord postérieur du trochanter et se prolongeant ensuite vers le bord du fémur.

A, incision de résection ; h, cicatrice externe de l’abcès juxta-épiphysaire inférieur. L’arrêt du développement porte exclusivement sur le fémur.

RÉSECTION DE LA HANCHE

sultal. Il doit durer très longtemps, non pas quelques semaines, comme le feraient croire les trop nombreuses observations où le malade est déclaré guéri au bout de ce temps, mais plusieurs années dans certains cas, toutes les fois môme qu’on ne recherche pas ou qu’on n’obtient pas l’ankylose.

On voit encore ici les avantages de notre méthode opératoire. Si le fémur a été libéré de ses attaches capsulaires et tendineuses, comme dans l’ancienne méthode, il se fixe difficilement, et il est exposé pendant longtemps à des déplacements progressifs qu’il devient impossible de diriger.

Il importe de faire marcher les réséqués de la hanche avec des béquilles et de ne pas leur laisser faire un pas sans ce support. Un tuteur avec vis abductrice leur est utile pendant longtemps. La nuit il faut les faire coucher dans le litgouttière, le membre en abduction, et les soumettre à l’extension continue, pour neutraliser les elîets de la marche. Ces précautions durent des mois et des années ; il faut les continuer tant que le fémur n’est pas solidement fixé, et se souvenir qu’on peut jierdre en quelques jours le résultat de longs mois de traitement, si l’on abandonne trop tôt ces jirécautipiis.

INDICATIONS

Chez les femmes, surtout, il est important de maintenir le membre en abduction ; et cette jiréoccnpation doit toujours inspirer la conduite du chirurgien, à partir du moment où il pose le premier appareil, immédiatement après l’opération.