II. INDICATIONS PRINCIPALES DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE
C’est la coxalgie, c’est-à-dire l’affection tuberculeuse coxo-fémorale, qui est toujours la principale indication de la résection de la hanche. Mais toute coxalgie avec abcès n’est pas pour nous une indication de résection. En partant de ce fait que la résection ne donne pas un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel que la guérison naturelle d’une coxalgie en bonne position, on comprendra que nous ne réséquions pas les coxalgies avec abcès limités, sans accidents généraux, et qui, malgré l’abcès, tendent à la guérison naturelle. Il faut commencer par injecter les abcès avec des liquides iodoformés ; les ouvrir antiseptiquement s’ils se reproduisent, et attendre. Mais si les abcès se renouvellent, s’ils s’accompagnent de phénomènes de résorption ; si la hanche reste douloureuse et ne s’ankylose
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pas, il faut ouvrir l’articulation et enlever tous les tissus malades.
Il ne faut être partisan systématique ni de la décapitation du fémur, ni de la section soustrocliantérienne. Il faut avant tout enlever les parties osseuses malades et se rappeler ce que nous avons dit plus haut, de la part que prennent les divers cartilages de l’extrémité fémorale supérieure à l’accroissement de l’os.
La coxalgie acétabulaire,dont nous avons déjà signalé la fréquence, est pour nous une indication formelle de résection, contrairement à ce qu’on disait autrefois, alors qu’on prétendait qu’il était trop dangereux et même inutile de réséquer quand les os du bassin étaient malades. La suppression de la tête et du col du fémur est le seul moyen de guérison ; elle permet d’enlever les parties malades des pièces d’ossification du cotyle, constitue le seul drainage possible et efficace de la cavité cotyloïde et met par cela même le malade à même d’obtenir la guérison, qui eût été impossible à cause de l’obturation du cotyle par la tête fémorale. Quelque graves que soient ces opérations, elles sont le plus nettement indiquées.
J^es résections traumatiques de la bancbe ont donné jusqu’ici des résultats ])0u brillants dans
INDICATIONS
la chirurgie d’armée, mais avec les paiisemenls antiseptiques, les conditions seront complètement changées.
Les luxations irréductibles peuvent donner lieu à des indications formelles de résection, lorsqu’elles s’accompagnent de douleurs, d’impotence du membre, et qu’elles ne sont pas améliorées par les pseudo-réductions ou les déplacements de la tête qu’on peut toujours obtenir. On décapite le fémur et l’on remet le membre dans sa direction normale.
Les ankylosés unilatérales de la hanche en mauvaise position ne réclament pas la résection. C’est par la cervicotomie ou l’excision d’un coin au-dessous du trochanter, qu’il faut redresser le membre. Mais dans les cas d’ankylose bilatérale, il faut chercher les mouvements d’un côté, par une résection sous-périostée, à temps bien combin(‘s, pour obtenir une articulation mobile. Ou conservera toutes les attaches musculaires, tout en enlevant une zone de périoste autour du col, pour empêcher sa ressoudure. De l’autre côté, on se contentera de l’ostéotomie ou plutôt de la résection d’un coin au-dessous du trochanter.
On a essayé de traiter les luxations congénilales du fémur par la résection de la tête. Nous n’en sommes juis j)artisan ; ce n’est que dans
RÉSECTION DE LA HANCHE
des cas de déformation extrême (adduction forcée et progressive), que la décapitation doit être utile.
III. DES RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUES ET FONCTIONNELS DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE
On peut certainement obtenir après la résection de la hanche une néarthrose douée d’une mobilité plus ou moins grande, et on doit la , chercher dans certains cas, en mettant en œuvre tous les moyens rationnels propres à empêcher la soudure osseuse : dans les cas d ankylosé bilatérale, par exemple. Mais, pour les suppurations chroniques de la hanche, pour les coxo-tuherculoses en particulier, il est plus avantageux pour le malade de lui donner une ankylosé en bonne position. Plus notre expérience s’étend, plus nous voyons vieillir nos opérés, et plus nous considérons Tankylose comme le résultat le plus souhaitable et qu’il faille délibérément chercher dans la grande majorité des cas.
La soudure coxo-fémorale a de grands inconvénients sans doute ; ceux qui en sont atteints peuvent difficilement se baisser, s’accrouj)ir, s’asseoir sur un siège bas, mais les inconvénients d’une articulation mobile et mal fixée
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sont bien plus grands encore. Les sujets ankylosés dans une bonne position peuvent arriver à marcher indéfiniment et sans boiter; ils se tiennent debout sans fatigue, et sont aptes, par cela même, à l’exercice de la plupart des professions actives et même pénibles. Ceux qui ont une articulation mobile boitent toujours plus ou moins, et quelquefois d’une manière très disgracieuse. Ils se fatiguent vite, sont incapables de faire de grandes courses et boitent d'autant plus que leur néarthrose est plus mobile. Ils sont longtemps exposés à des déplacements progressifs du fémur et ils sont incapables d’exercer une profession fatigante. Que la mobilité soit préférable pour une femme qui est destinée à une vie sédentaire, et qui peut passer la plus grande partie de son temps assise sur un fauteuil, nous le voulons bien; mais pour tout individu qui aspire à mener une vie extérieure, il y a tout avantage à lui ankyloser le fémur.
L’ankylose, surtout lorsqu’elle est le résultat d’une résection pratiquée dans l’enfance, n’a pas, du reste, les inconvénients qu’on pourrait lui supposer a priori. Grâce aux mouvements supplémentai res qui s’établissent dans la colonne vertébrale et le genou, les opérés arrivent à s’asseoir
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assez aisément et à porter le pied en dehors. Quand le fémur s’est soudé au bassin avec une llexion de 20 à 26°, il y a une ensellure dans la station debout, mais dans la position assise l’ensellure disparaît et la flexion apparente du fémur peut arriver presqu’à l’angle droit. C’est ce que démontrent fort bien les deux figures suivantes (|ui représentent un réséqué de la hanche dans la position debout et dans la position de flexion apparente de la c U isse {fi g . 5 G et 5 7) .
/'’<//. 56. — Sujet o|iéré depuis dix ans (mai 1885) et pliotograpliié en 188i). nopuis lors la fixité du membre a été invariable. Le sujet se tient del)ont toute la journée et marche sans fatigue. Il fait des mandies de VÎO kilomètres et plus.
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Fi(j. 57. — Mi’ine sujet en llexioii apparente du fémur. Celte illusion est due au relèvement tlu bassiu et à la mobilité supplémentaire de la colonne vertébrale. L’ensellure a disparu.
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L’ankylosc osseuse férnoro-coxale a encore, après la coxalgie, un autre avantage, c’est d’assurer la guérison et de mettre à l’abri des récidives auxquelles sont exposés les sujets qui ont conservé une articulation mobile.
La disposition de la tête et du col de fémur, et surtout la structure de la tête qui n’a pas de périoste, ne permettent pas d’espérer la reconstitution de parties semblables et le rétablissement du type anatomique de l’articulation. Il pourra cependant se produire dans la gaîne périostéocapsulaire des néoformations qui simuleront plus ou moins un col fémoral. Mais c’est sur l’épaississement de la capsule et la formation de trousseaux fibreux, allant du fond de la cavité cotyloïde à la section fémorale, qu’il faudra surtout compter pour fixer le fémur.
L’absence de rigidité de ces productions fibreuses fait que le bassin ne pourra pas être soutenu comme à l’état normal. Le poids du corps tendra toujours à faire descendre le bassin sur le fémur et à allonger de haut en bas les tissus fibreux qui les lient l’un à l’autre. De là, la tendance du trochanter à remonter, ou pour parler plus exactement, la tendance du bassin à descendre. Ce sera un nouveau type d’articulation : ai'liculation par sus2)e7islon.
Malgré ce changement de type, la solidité de l’union coxo-fémorale peut itre suffisamment forte ; mais il faut, pour cela, des trousseaux fibreux très épais et très résistants. Or, pour les obtenir, on doit d’abord profiler de ceux qui existent naturellement. De là, un nouvel argument en faveur de la résection sous-capsulo-périostée telle que nous la conseillons, qu’on veuille une ankylosé ou qu’on cherche une articulation mobile.
