DE LA VALEUR DE LA MÉTHODE SOUS-PERIOSTÉE DANS LA RÉSECTION DU GENOU

Avant d’indiquer les incisions, qui peuvent être variées à l’infini, pourvu qu’elles soient sur la face antérieure du genou, il importe de se prononcer pour la question la ])lus importante : le choix de la méthode.

Dans une résection du genou, on doit avoir pour but de faire souder les os run à 1 autre le plus rapidement possible ; et, dans ce but, on

les rapproche et on les fixe par la suture. Alors, peut-on se dire, à quoi bon la méthode sous- ])ériostée puisqu’on ne veut pas faire régému-er es os ? Pourquoi ne pas se servir des procédés

MAXUKL OPÉHATOIHK

raj)ides el faciles? Pourquoi j)erdre sou leinps à décoller le périoste et à conserver une capsule dont on n’a pas besoin ?

La méthode sous-périostée ii’a pas certainement pour la résection du genou la même supériorité éclatante sur la méthode ancienne, et la même importance capitale que pour les résections du membre supérieur. On a eu de tout temps, et beaucoup de chirurgiens ont encore d’excellents résultats par la méthode ancienne ; mais ils en auraient encore de meilleurs, nous n’en doutons pas, s’ils changeaient de méthode. • Pour nous qui voulons une soudure rapide et sure, nous avons pour but, en appliquant la méthode sous-périostée, d’accumuler le plus d’éléments fibreux ossifiahles autour de la ligne de réunion des os. C’est le meilleur moyen de hâter la synostose et de se mettre à l’abri des articulations ballantes qu’on a constatées si souvent après l’emploi de la méthode ancienne. Nous n’avons jamais constaté de pseudarthrose flottante, ni môme d’articulation lâche après nos résections (^), et l’aspect du genou de nos opérés est caractéristique.

Ces genoux sont tellement renflés, au niveau

(‘) Sauf dans un cas que nous relatons plus loin.

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des anciens condyles libio-fémoranx, qu’on dirait qu’on n’a rien réséqué. Si ce n’était la longueur diminuée du membre, on croirait avoir devant soi des genoux naturellement ankylosés.

Et puis, il y a un autre argument en faveur de la méthode sous-périostée. Si, pour une cause ou pour une autre, la réunion ne s’opérait pas, nous aurions une articulation maintenue par des liga menls actifs et passifs, grâce à la ceinture fibromusculaire conservée autour des extrémités réséquées. Dans tous les cas, nous aurions une pseudarthrose infiniment moins lâche que si nous avions sacrifié tous les éléments de résistance de l’ancienne articulation.

On aborde l’articulation du genou par une incision antérieure en H, en X, en etc. Toutes ces incisions sont à peu près équivalentes au point de vue du résultat définitif. Voici notre ju’océdé pour les résections sous-périostées. Nous employons une incision en H? analogue à celle de Moreau, mais plus étroite, de manière qu’on ne soit ])as obligé de couper les ligaments latéraux. Cette incision donne d’ailleurs un jour bien suffisant ])our luxer le fémur et le tibia. Nous y ajoutons deux incisions de décharge })ostéro-lalérales pour drainer la partie postérieure du foyer de la résection.

MANUEL OPÉRATOIRE

Nous enlevons habituellement la rotule, en conservant toutefois son revêtement périoslique antérieur, toujours dans le but d’accumuler autour de la ligne de réunion

des os le plus de tissus ossiliables. La rotule dénudée est enlevée avec tout le sac synovial antérieur et son prolongement sous- tricipital. Les ligaments croisés sont incisés, s’ils existent encore; on dépouille ensuite les condyles du fémur en conservant ce qui est sain du périoste en continuité avec l’insertion des ligaments latéraux.

Le fémur et le tibia sectionnés au-dessus des limites du mal, on doit attacher un soin tout particulier au nettoyage de l’enveloppe capsulaire. On enlève la synoviale fongueuse avec les ciseaux courbes ; on poursuit par-

Fift. 64. — Incision antérieure en H pour la résection sous-périostée (lu genou permettant la conservation dos ligaments latéraux,

a, «, incision de résection en forme de H dont les brandies verticales sont en avant des ligaments latéraux; b, b, incisions de décharge fjui soiu en réalité [ilus postérieures que ne peut l’indirjuer la ligure.

tout les fongosités avec la curette, de manière à avoir une surface saine, apte à se réunir pri-

RÉSECTION DU GENOU

mitivement, ce qui est ici le but de l’opération ; le succès est à ce prix.

Nous employons toujours la suture, excepté

Fig. 65. — Suture tubulée. — On peut fixer les fils par écrasement (le la partie terminale du tube de plomb, mais il vaut mieux obtenir cette fixation par l'écrasement d’un grain de plomb indépendant. Pour enlever les fils, on donne un coui) do ciseau au-dessous du grain de plomb, on enlève le tube et on lire sur un des chefs du fil.

T, tube de plomb ; P, grain de plomb écrasé sur les fils qui lo

traversent.

j)our les cas d’ankylose avec grande plasticité du périoste. Dans ces conditions la tendance à la

MANUEL OPÉRATOIKE

réunion est telle que la suture est inutile. Mais pour les ostéo-arthrites tuberculeuses, et surtout pour les résections ultra-bulbaires, nous nous sommes rattaché a la suture, après l’avoir abandonnée pendant un certain temps. On peut certainement s’en passer ; mais il est plus prudent d’y recourir. Lorsqu’on a affaire à des os sains, on peut employer la suture perdue, mais il vaut mieux la suture temporaire métallique pour les lésions tuberculeuses suppurées. Autrefois nous fixions le fil par torsion ; mais comme on peut éprouver quelques difficultés à opérer la détorsion quand on a oublié le nombre de tours de torsion, nous avons eu recours à un nouveau système de suture auquel nous avons donné le nom de suture tubulèe. On ne tord pas les fils ; on les passe dans un tube de plomb long de 4 centimètres, puis dans un grain de plomb qu’on écrase. Rien de si facile que de retirer les fils puisqu’ils ne sont pas tordus.

Traitement post-opératoire, pansement unique- — Autrefois, et récemment encore, à l’époque du pansement de Lister, le j)ansement de la plaie de résection était un grande complication. On était obligé de le renouveler fréquemment, tous les jours meme dans certains cas. C’était une cause de souffrances pour le malade

HÉSECriON DU GENOU

et une grande perle de terpps pour le chirurgien.

Aujourd’hui un seul pansement, c’est-à-dire le pansement opératoire que nous changeons, en moyenne, quarante jours après, suffit en général pour assurer la soudure osseuse.

Le traitement consécutif d’une résection du genou devient alors aussi facile que celui d’une fracture simple, traitée par un appareil inamovible. Les opérés ne souffrent pas, n’ont pas de température et l’on pourrait laisser le pansement plus longtemps sans inconvénient; mais c’est inutile, et quoiqu’il y ait presque toujours quelques gouttes de pus visqueux au niveau des drains, nous trouvons le membre assez solide pour qu’on n’ait plus à craindre de déplacement dans l’avenir. Plusieurs de nos malades ont soulevé le membre par la seule action de leurs muscles, dès le premier pansement.

Quand nous opérons pour des ankylosés non suppurées ou des lésions tuberculeuses peu avancées, nous mettons des drains résorbables. Nous réunissons même absolument dans certains cas, et la plaie est cicatrisée sans avoir donné lieu à la moindre goutte de pus.

De la synostose fémoro-tibiale; temps nécessaire à l’union osseuse. — Uien n’est

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si varialile que le temps que met la synostose à se compléter. Tl est probable qu’il faut de longs mois, et môme plusieurs années, pour que la fusion osseuse s’accomplisse au point qu’il y ait disparition du tissu cicatriciel intermédiaire et communication des aréoles du tissu spongieux des os. Mais si l’on n’envisage que la solidité apparente qui résulte des ossifications périphériques, de la sclérose ou de l’ossification de la moelle interosseuse, on peut dire que la consolidation s’opère en général de deux à quatre mois. Quelquefois cependant on constate une légère flexibilité du cal après six ou sept mois, mais l’union est assez solide en général au bout de trois mois, pour que les malades puissent commencer à marcher avec un bandage silicalé et se passer de tout appareil à six mois. L’état général du sujet, l’altération de la nutrition locale par l’immobilité longtemps prolongée dans des bandages silicatés, et l’alteinte qu’a subie la nutrition générale par le fait de la tuberculose, expliquent les retards de consolidation. Un de nos opérés a quitté la clinique au quarante-cinquième jour, marchant déjà commodément sans canne, ni béquille, avec un bandage silicaté.

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