LA MOBILITÉ DU GENOU

Dès qu'on peut guérir en trois mois par la résection un malade aüeint de tumeur blanche de genou, on ne doit plus insister indéfiniment, comme il était rationnel de le faire jusqu’à ces derniers temps, sur le traitement par les bandages répétés, les révulsifs et les divers moyens de la méthode non sanglante.

La plupart des tumeurs blanches du genou, traitées avec persévérance par ces moyens, peuvent guérir sans doute et arriver avec le tenijis il une ankylosé solide. Mais ce résultat est incertain et l’on ne sait jamais au bout de combien d’années on pourra l’obtenir. Quand donc la tuberculose osseuse ne marche pas à la guérison, quand la tuméfaction articulaire et les douleurs profondes persistantes font craindre la continuation du processus tuberculeux et la formation du pus, il y a tout avantage à aller au devant de ces comjilications. Au moyen d’une

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résection faite dans ces conditions, on rend un double service au malade ; on lui rend l’usage de son membre et on éloigne les chances de la généralisation de la tuberculose, qui est surtout menaçante chez les gens que l’inactivité condamne tà la misère et à toutes sortes de privations.

Dès qu’il y a du pus dans l’articulation, la question est encore plus simple. Il faut ouvrir l’abcès, explorer ses limites, se rendre compte de son origine, et enlever la source du pus. C’est dans ces conditions qu’on est souvent tenté de s’en tenir à des opérations économiques, qui paraissent avoir d’autant plus de raison d’ètre que la résection typique ne doit pas donner un autre résultat orthopédique, puisqu’elle aboutit toujours à l’ankylose.

Nous admettons ces opérations dans des cas de lésions limitées et surtout de lésions circonscrites par des barrières dues à la réaction des tissus sains, mais nous ne saurions trop mettre en garde contre les déceptions que peuvent réserver ces opérations économiques. Rien n’est si difficile, la plupart du temps, que de déterminer les limites de la lésion quand on n’a pas luxé les extrémités osseuses; et encore est-on exposé à ne point voir, ni même soiqiçonner les luberciiles

RÉSECTION DU GENOU

centraux. Il est plus prudent de recourir à la résection typique qui supprime du coup la totalité des tissus où ont chance de se trouver les foyers tuberculeux. La suppression du tissu spongieux de l’épiphyse, siège d’élection des lésions tuberculeuses, et au besoin d’une partie de celui de la diaphyse, est la seule opération qui donne de sérieuses garanties pour l’avenir dans les ostéoarthrites anciennes et à limites indécises. Une coupe régulière de toute l’épaisseur de l’os est, en outre, la meilleure condition pour une soudure rapide et déûnitive. Elle expose à beaucoup moins de dangers que les anfractuosités irrégulières que laissent l’abrasion ou l’évidement des foyers tuberculeux.

Ce n’est, nous le répétons, que chez les enfants qu’il faut de parti pris s’en tenir aux opérations économiques. C’est la doctrine que nous soutenons depuis trente ans et que notre expérience connrme tous les jours.

Chez eux, il faut faire des arthrotomies, des synovectomies(‘),des décortical ionsdiartbrodiales

(1) C’est le mot par lequel nous avons cru devoir remplacer le mot arthrectomie proposé et employé par Volkmann. L’arthrectomie, clans le sens littéral du mot, est le retranchement de l’articulation, c’est-à-dire une résection.

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avec curetage des fongosités, des évidements, des cautérisations et enfin des résections intra-épiphysaires qui n’entameront pas le cartilage de conjugaison. U n’est pas nécessaire d’employer la scie ; avec le couteau ostéotome on découpe l’épiphyse par tranches, on dépasse la lésion en respectant mieux qu’avec la scie le cartilage conjugal, et on égalise ensuite la surface des os pour les adapter en vue d’une prompte soudure.

Ce sont là des opérations atypiques (sauf les résections intra-épiphysaires) qu’on ne peut pas régler d’avance et dont les limites sont déterminées par l’étendue de la lésion et le siège des foyers tuberculeux, à mesure qu’on les constate.

On peut faire ces opérations par l’incision que nous avons déjà conseillée pour la résection, mais, comme chez les jeunes enfants on peut après ces opérations, surtout lorsque les lésions sont superficielles et limitées, recouvrer une articulation mobile, nous conseillons de procéder autrement. Nous avons indiqué depuis longtemps une incision longitudinale médiane coupant la rotule en deux et permettant de renverser de côté, avec les parties molles, chacune des deux moitiés de l’os ; mais le procédé le plus pratique est celui qui est indiqué j)ar la fig. 66.

Ollier — Hésections des grandes articulations des membres 11

nÉSECTION DU GENOU

ce - .

En prolongeanl en haut les incisions autant qu’il peut être nécessaire, on a un pont très mobile dont l’éloignement en dedans ou en dehors

permet d’éclairer toutes les parties de l’articulation.

Ce procédé peut servir pour la résection typique du genou dans les cas exceptionnels où l’on voudrait rechercher une arti- .o culation mobile. Ce n’est pas le but à viser dans l’immense majorité des cas de tuberculose articulaire; mais, pour des lésions siégeant sur un seul os et pour certaines lésions traumatiques, on }K)urra rationnellement ne faire qu’une résection semi-articulaire. Si cette idée ne doit, encore aujourd’hui, être émise qu’avec réserve, elle pourra dans l’avenir trouver sa justitication, quand on se décidera à intervenir plus lot dans certaines tuberculoses du genou.

F\çj. 66, — Prof.éilé du ‘pont rotiiUen au moyen de deux lonc:ues incisions longitudinales paralendino-rotuliennes jiour l’arllirolomic et la icseclion du f;enou.

Le lambeau médian contenant la rotule peut être déplacé latéralement sur l’un ou l’autre condyle et découvre ainsi largement l’articulation fémoro-tibiale.

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Ce (jui nous fait, entrevoir des üj)j)licalions prochaines, c’est le résultat que nous avons obtenu, malgré nous, il faut bien le dire, sur le seul de nos malades dont les os ne se soient pas soudés api-ès la résection du genou.

Une jeune tille que nous avions réséquée dans toutes les règles de la méthode sous-périostée, mais à laquelle nous ne fîmes pas la suture osseuse, fut placée dans un appareil plâtré trop court, dans lequel elle resta 4^ jours, sans avoir éprouvé de douleurs, ni d’élévation de température. Elle allait si bien qu’on négligeait de visiter son appareil. Malheureusement, cet appareil ne riinmobilisait pas suffisamment. Elle était toute la journée sur son lit, assise, s’inclinant dans tous les sens, faisant en un mot beaucoup de mouvements, qui retentissaient sur le genou. Au premier pansement, il ji’y avait pas déconsolidation et, malgré l’aj^plication d’un seccmd appareil plus immobilisant que le premier, nous ne ]>ûrnes pas obtenir la synostose.

Aujourd’hui, trois ans après l’opération, celte jeune fille est domestique, fait tout le travail qu’on exige d’elle, monte les escaliers, se baisse, se relève, et cela grâce à ce genou mobile et suftisamment solide. La tlexion arrive à l’angle droit.

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Ce fait est un excellent argument en faveur de la méthode sous-périostée ; l’articLilation. quoique mobile, est fixe latéralement. L’extension du triceps fémoral est faible à cause de la soudure irrégulière de son tendon au fémur et au tibia. Nul doute que, si nous n’avions pas sectionné le ligament rotulien, le résultat ne fût encore meilleur ; c’est pour cela que nous recommanderons le procédé à pont rotulien, quand on voudra essayer de conserver la mobilité articulaire.

IV. DES RÉSULTx\TS ORTHOPÉDIQUES ET FONCTIONNELS DE LA RÉSECTION DU GENOU

La résection du genou ayant pour but la production d’une ankylosé rectiligne, on doit s’attendre après cette opération à la même utilité du membre qu’après une ankylosé spontanée dans la môme direction, (fest ce qu’on obtient en elîet quand la synostose est solide. Il n’y a de diiîérence qu’en raison de la longueur de la colonne osseuse retranchée; mais, chez un adulte, cette différence n est pas en faveur du membre spontanément ankylosé, quand le raccourcissement n’atteint jias quatre centimètres. On

comble ce qu’on veut de la différence par la chaussure. Mais, pour la plupart des mouvements, il y a tout avantage à avoir le membre ankylosé un peu plus court que le membre sain. Un sujet ankylosé avec des membres égaux a la plus grande peine à marcher sur un terrain inégal, à monter et à descendre un escalier. Dans les mouvements qui exigeraient la flexion du genou, le membre ankylosé doit décrire un mouvement de cercle et se déployer en fauchant. Pour faciliter ce mouvement, le bassin s’élève; il s’abaisse au contraire, dans le cas de membre raccourci par la résection. Cet abaissement du bassin s’opère très facilement chez les sujets jeunes.

Le raccourcissement inévitable du membre, en rapport exact chez l’adulte avec la hauteur de la partie retranchée, n’est donc pas un argument contre la résection du genou. S’il dépasse G ou 7 centimètres, on le comble en majeure partie par la chaussure.

Ce qu’il y a d’important, c’est d’avoir une union solide, et, à ce sujet, nous avons déjà fait remarquer l’importance de la conservation de tous les tissus ossifiables autour de la ligne de réunion. Il en résulte une synostose plus solide et plus rapide. Nos opérés présentent un genou

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gros, fort, renflé, comme s'ils n’avaient pas subi d’opération. Une soudure fémoro-tiliiale en légère flexion (lo à 12 degrés) est utile pour les mouvements du pied. La fifj. 67 nous montre la forme habituelle des membres réséqués.

Ce qu’il faut éviter par une coupe régulière des os, c’est la déviation de la jambe sur la cuisse, et la soudure en mauvaise position (en varus ou en valgus). Les opérés sont alors longtemps gênés dans la marche, l’adaptation du pied étant longue à se produire.

Chez les jeunes sujets, les changements dans l’adaptation des diverses articulations, qui doivent acquérir une mobilité supplémentaire (bancbe, cou-de-pied), s’opèrent assez vite quand ces articulations sont saines, et les réséqués finissent par acquérir une grande agilité. Bientôt ils montent un escalier comme à l’état normal, d’un seul pied, c’est-à-dire en enjambant deux marches à la fois. La descente par le même mécanisme est beaucoup plus difficile; ils v arrivent cependant à la longue.

Les réséqués ne portent pas d’appareil. Au début, cependant, quand la solidité n’est pas absolue dans la synostose, il faut leur faire ]>orter un tuteur par précaution. Cet ajipareil n’est utile que lorsque, ])our une raison ou jiour

Fi(j. 67. •— Forme liabiluclle ilu membre après la résection totale

(lu genou.

Le fémur a été scié à 42 niilliiiwHres au-dessus du bord infc'Tieur des condyles, le tibia à 12 millini(*tres au-dessous des dépressions condyliennes. I.e condylc interne a été canalisé pour le passage d’un drain répondant à une excavation laissée par l’extraction d'un petit sé((uestre.

<1, incision de n'-sncfion ; />, incision externe de décharge.

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une autre, le travail de consolidation traîne en longueur. C’est chez les enfants tuberculeux, à nutrition appauvrie, que la consolidation s’opère le plus lentement, surtout quand la résection a été intra-épiphysaire. Malgré la largeur de la surface de réunion, probablement à cause de la faible vascularisation de l’éplpliyse, le cal est long à se former et des déviations secondaires sont à craindre. C’est alors qu’il faut soutenir le membre pendant longtemps.

Mais c’est surtout le défaut de croissance du membre que nous avons à craindre chez les enfants ; nous avons exposé plus haut les précautions opératoires pour l’éviter; elles se réduisent à respecter l’intégrité du cartilage de conjugaison. Mais il est des cas où les lésions ])euvent commander impérieusement de jiasser outre. On aura alors un raccourcissement progressif, dû à l’absence de la colonne osseuse qui devait être le produit direct de révolution du cartilage supprimé.

Le déficit osseux ne sera pas égal cependant à la colonne osseuse que le cartilage aurait produite dans l’état normal. 11 sera un peu diminué par l’accroissement compensateur qui se produira à l’extrémité opposée de l’os.

Nos récentes expériences sur les animaux,

(implantation de clous de plomb au milieu de l’os quelques jours avant la résection), nous ont montré que les cartilages supérieurs du fémur et le cartilage inférieur du tibia, étaient le siège d’une hyperplasie compensatrice très appréciable, bien que nous eussions enlevé, par la résection du genou, les deux cartilages fertiles et qu’il ne restât pour opérer cette compensation que les cartilages les moins féconds.

Nous avons approximativement évalué cette compensation au quart du déficit à réparer. C’est dire que si chez ftiomme nous devions avoir, par le fait de la suppression des cartilages d’accroissement du genou, un déficit de 20 centimètres, nous n’en constaterions que i5 en réalité; un quart étant compensé par les cartilages restants. Ces données ne sont qu’approximatives, car la proportion entre les cartilages de conjugaison d’nn même os, varie d’un animal à l’autre; mais, elle nous paraît être bien près de le vérité, parce qu’elle concorde avec d’autres faits d’ordre différent que nous pourrions invoquer pour l’appréciation de la part proportionnelle des divers cartilages. Elle doit varier du reste, comme tous les phénomènes de réaction et de sensibilité organiques qui ne sont pas identiques chez les divers sujets. Dans tous les cas, cette notion de l’hyperplasie

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compensatrice vient un peu atténuer la gravité de la suppression du cartilage de conjugaison. Elle permet d’interpréter certains faits qui paraissaient contradictoires ; mais, la compens<ition est trop inférieure au déficit à combler, pour nous faire oublier les graves dangers des résections iiltra-épiphysaires.