I. TECHNIQUE DE LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE ABLATION DE L’ASTRAGALE

Avec les idées que nous venons d’émeltre, les anciens procédés pour la résection de rarticulation tibio-larsienne ne sont plus admissibles aujourd’hui. II est des cas cependant où l’altération des extrémités tibio-péronières est telle que leur sacrifice sera jugé indispensable. On pourra alors commencer par tes réséquer ; on les enlèvera au mo5’en d’une double incision, une le long de chaque os. On dépouillera de leur |>érioste les malléoles et la portion de l’os qui les surmonte. Puis, avec la scie ou le ciseau, on retranchera la longueur d’os nécessaire, en faisant d’emblée ou secondairement une résection modelante pour l’établissemeut de deux appendices malléolaires, destinés à remplacer la mortaise ])rimitive que le jK'rlostc des malléoles est souvent impuissant à reproduire à lui seul.

A jmrt ces cas exceptionnels, on commencera par l’ablation de l’astragale et on procédera de la manière suivante pour ne sacrilier aucun des tendons qui entourent le cou-de-pied- Pour faire correclenient celle opérai ion, il ne faut pas craindre de multiplier les incisions autour de

MANUBL OPKlUrOIRK

l’os. Notre ])rocédé primitif à incision unique était très incommode et sans avantages spéciaux. Aujourd'hui, nous faisons deux incisions principales sur les côtés de la région dorsale du pied, et deux petites incisions postérieures, une de chaque côté du tendon d’Achille, derrière les malléoles. Ces deux dernières incisions serviront d’incision de décharge pour le drainage qui est d’une importance capitale dans les ostéoarthrites tuberculeuses, mais elles servent aussi dans l’acte opératoire pour dénuder le bord j>ostérieur de l’astragale et la partie postérieure de ses faces latérales. Aujourd’hui, nous les considérons comme indispensables pour la libération complète de l’astragale. Elles permettent de dénuder méthodiquement des parties que les incisions antérieures ne permettent pas d’atteindre.

Les deux incisions antérieures sont l’une antéro-extcrne et l’autre antéro-iuterne. Elles sont représentées par les fig. 08 et O9.

l*ar ces deux incisions, on dénude la tète et les faces latérales de l’astragale. l*ar l’incision externe, on coupe le ligament interosseux astragalo-calcanéen ; par l’incision interne, on attaque le ligament iibio-astragalien interne, le plus résistant et le plus difficile à détacher.

RÉSECTION DU COU-DE-PIED

Une fois l’astrcigHle libéré de toutes les inser-

Fiff. 6S. — Incision antéro-extcrne pour l’ablaliou de l’astragale commencée en haut au niveau interne du péroné ; elle se di rige en bas et en avant vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil. En avant de la malléole externe on fait partir, de cette incision antéro externe, une incision perpendiculaire qui se dirige en bas vers la partie saillante du talon et s arrête au niveau du tendon du court péronier.

lions ligamenteuses qui se font sur lui, on le saisit avec un davier-érigne et on l’extrait de sa

F'iff. 60. Incision interne pour l’ablation de l’astragale.

Elle contourne la partie antérieure de la malléole interne par sa branche supérieure, puis se dirige en bas pour découvrir le col et la tête de l’os.

MANUEL OPÉRATOIRE

loge. L’important est de faire passer le clétachetendon sur tous les points de sa surface non occupée par les cartilages diarthrodiaux.

Cette opération est une des plus laborieuses et passe pour une des plus difficiles de la chirurgie osseuse ; mais, on n’a qu’à procéder méthodiquement, sans se presser, et l’on retire l’os entier sans avoir besoin de le fragmenter.

Nous ferons encore remarquer que nous ne sacrifions absolument aucun tendon. Aussi repoussons-nous tous les procédés qui, pour s’ouvrir une voie plus large et plus facile, commencent ])ar couper les extenseurs des orteils ou les péroniers. On a beau les suturer après les avoir sectionnés, c’est une manière insuffisante de réparer le dommage qu’on a fait, car la suture peut ne pas réussir, et, dans tous les cas, elle laisse longtemps une roideur dans les gaines qui empêche les muscles d’agir librement.

Après l’ablation de l’astragale par le procédé (|ue nous venons d’indiquer, les attaches des os voisins à la mortaise tibio-tarsienne sont si bien conservées que si Ton soulève la jambe du patient, le pied se tient ferme, comme si son squelette était intact.

L’astragale enlevé, on examine les os voisins et en particulier la mortaise tibio-péronière qu’on

Ollihr — Résections des grandes articulations des membres

BÉSECriON UU CUU-IJE-l’IlCri

Fig. 70, — Coupe vBrlicnlc et bilatérale de l’exlrétuité inférieure du tibia d’un enfant de quatre ans.

n, masse osseuse épipliysaire formant le plateau tibial, mais ne descendant pas encore dans la saillie malléolaire qui est cartilagineuse; b, tissu spongieux juxta-épipliysaire ; c, face inférieure de l’épipliysc recouverte par le cartilage diarthrodial ; d, synoviale de l’articulation ti* bio-astragalienne, doublant le ligament latéral e ; s, synoviale de l’articulation péronéo-tibiale inférieure, tendue par urm érigne.

iiKlisjJOiisablc dans les

trouve souvent altérée surtout du côté de la malléole externe. 11 faut alors cureter, abraser, évider la mortaise, de manière à respecter les saillies malléolaires, ou du moins à en conserver le plus possible.

Ap rès ces abrasions de la mortaise et ces cure* tages de la loge aslragalienne, nous recommandons de cautériser au fer rouge les tissus suspects, et de chauffer toutes les parois de la loge pour détruire les germes ttiberculeux qui pourraient y avoir été oubliés. Ci'tle pénétration du caloriqtie est le meillenr moyen de prévenir les récidives de la tuberculose locale.

Un drainage large et longtemps prolongé est formes graves des lésions

MANUEL OPÉRATOIRE

Fifj, 71, — Coupe verticale et bilatérale de 1 extrémité iiiféiieure du tibia sur un sujet de seize à dix-sept ans.

Mêmes lettres explicatives ijiie pour la fifi. 70.

tuberculeuses. On introduit des drains d un cen-

RESECTION DU COU-DE-PIED

limèlre de diamèlre environ, un par chaque incision antérieure, et on les fait ressorlir en arrière j)ar les incisions de décharge. Dans ce trajet à travers la loge astragalienne les drains se croisent obliquement en croix de Saint-André.

Bien que les extrémités tarsiennes du tibia et du péroné soient rarement réséquées dans cette manière d’opérer, nous devons figurer ici leur structure pour qu’on se rende bien compte du siège et de la disposition des cartilages de conjugaison, au cas où il faudrait remonter jusqu'à eux, soit ])Our trépaner des foyers profonds, soit pour faire une résection modelante {ftg. 70 et 71).

On voit que le cartilage du tibia est souspériostique, mais qu’il vient aftleurei’, en dehors, au niveau de l’articulation tibio-péronéale

Fig. 72. — Coupe verticale et bilatérale de l’extrémité inférieure du péroné droit sur un enfant de quatre ans.

fl, épiphyse ; />, tissu spongieux juxta-épiphysaire ; s. synoviale doublant le ligament péronéo-calcanéen c au-dessus de l’épiphyse, la lettre s indique la synoviale de l’articulation péronéo-tibiale inférieure.

MANUEL OPÉRATOIRE

inforioiire, la synoviale de cette articulation.

73, — Coupe verticale et bilatérale de l’extrémité inférieure du péroné çauche sur un enfant de seize à dix-sept ans,

a, épiphyse ; 6, tissu spongieux juxta-épiphysaire ; s, synoviale doublant le ligament péronéo-calcanéen c ; au-dessus de l’épiphyse, la lettre s indique la synoviale de l’articulalion péronéoti‘ iale inférieure.

Les p,g. 72 et y3 indiquent la structure de la malléole péronière.

RÉSECTIOX DU COU-DR-PIED

II. PROCESSUS RÉPARA.TEÜRS APRÈS L’ABLATION DE L’ASTRAGALE ET LA RÉSECTION