MANUEL OPÉRATOIRE. TRAITEMENT CONSÉCUTIF

La conservation de la gaine jiériostéo-capsulaire, avec tout l’appareil ligamenteux et musculaire qui prend insertion sur elle, est la condition indispensable pour obtenir une néarthrose sur le type du ginglyme primitif. Nous devrons pénétrer dans l’articulation à travers des interstices musculaires, sans couper aucun muscle, aucun tendon, et sans léser aucun organe, quel qu’il soit, qui puisse servir plus tard au bon fonctionnement du membre.

L’incision qui permet de réaliser ces conditions le plus sûrement et avec le plus de facilité, c’est l’incision brisée, postéro-externe, dite incision en hm/onncUe {fnj. 1 1). Celte incision arrive sur

riiuinôiTis en suivant la cloison interinusculaire externe, et en ]>assant entre le triceps d’une part, le long su- ])inateur ei le premier radial de l’autre. Puis, j)Our aller rejoindre le cubitus, elle se dirige en dedans en suivant approximativement l’interstice, souvent peu appréciable, qui existe entre le triceps et l’anconé. Arrivée sur l’olécrâne, elle redevient longitudinale et suit le bord postérieur du cubitus.

On pénètre dans la gaine périostéo-capsulaire qu’on ouvre exactement dans la direction de l’incision cutanée.

On commence par dénuder la région externe de l’extrémité inf(‘-

tfj , 11. — A vanl-lir.is vu par .sa face postérieure.

ProeéiJé-lype. lnci.oion bri.sée, externe et post érieure, pour la résection sous-périos tée du coude.

Incision liuinéro-culii talc suivant le Jiord externe de l’humérus, et venant rejoindre le bord postérieur du cubitus, (|u’elle loiU!;o plus ou moins bas, suivant la lonüfiieur d’os i\ enlever. A, face dorsale ; B, face palmaire.

RÉSECTION DU COU®E

rieure de l’humérus. Puis, on dénude l’olécràne, en détachant le tendon du triceps dont on conserve soigneusement la continuité avec le périoste du cubitus. On passe ensuite à la dénudation de la tête du radius; on fait bâiller l’articulation et on poursuit plus en dedans la dénudation de l’humérus et du cubitus. S’il s’agit d’une tumeur blanche ancienne et suppurée, on fait au niveau de l’épitrochlée une incision de décharge qui servira à passer un drain et qui sert immédiatement à détacher les insertions du ligament latéral interne. On luxe alors l’articulation en dehors et l’on sectionne successivement les extrémités des trois os, en commençant soit par les os de l’avant-bras, soit par l’extrémité humérale, selon que l’étendue de la portion de ces os qu’il a fallu dénuder rend plus ou moins facile la section préalable de l’une ou de l’autre des extrémités osseuses.

On peut encore pénétrer dans l’articulation par lîjincision postérieure médiane, déjà proposée par •ark, et mise surtout en pratique ])ar Langenheck. On divise longitudinalement en deux le triceps et son tendon et on dépouille ensuit® chaque moitié de l’olécràne.

Bien que, d’après la loi d’accroissement des os •les membres, les extrémités cubitales de l’humé-

rus et des os de l’avau t-bras ne prennent que la plus faible part à raccroissement longitudinal du membre supérieur et que les résections ultraépiphysaires ne doivent pas avoir dans l’onfance la même gravité que la résection de l’extrémité

térieure de l’exlré.Milé infé- anlé.o-posté. ieure de

rieure de l’humérus, chez un l’extrémilé inférieure de 1 humérus, cliez

enfant de quatre ans. ““

a, extrémité de la diaphyse humérale ; 6, cartilage épiphysairo qui ne présente pas encore de noyaux d’ossification dans la fuj, 12 et qui en présente deux dans la fig. 13 ; c,c, surface cai tilagienne de la trochlée ; d, d, synoviale relevée en avant et en arrière au niveau des fosses olécranienne et coronoidienne,

supérieure de riiumérus, il est utile pour la résection des os du coude, de connaître la direction, les limites et les rapports de leurs carti-

HÉSECTION DU COUDE

lagcs do conjugaison. Il est important, en outre,

Fiij. 14, — Coupo vetlii'ale aiitéi'o-poslérieure île l’oléiTÙne, chez un enfant de quatre ans.

b, ossification diaphysaire se prolongeant jusqu’au tiers supérieur de la grande cavité sygmoido ; t, insertion du triceps; s, synoviale. L’épipliyse est complètement cartilagineuse.

Fiy. 15. — Coupe verticale antéropostérieure du cubitus, chez un sujet de quinze ans.

6, ossification diaphysaire se prolongeant jusqu’au tiers supérieur do la grande cavité sygmoide ; t, insertion du triceps ; ,s, synoviale. On voit trois noyaux d’ossification dans l'épiphyse oléci ai\ienne.

do se ro|lrésenler la disposition de la synoN’lale autour dos e.xlroiuilés osseuses. Celte dounoo

.MANUKL Ol’ÉHArOIRL:

nt)

analomi(|UO nous rond compte du danger que conrl rarliculalion dans les osléites (liaj)hysaires des os qui la consliluenl et, j)ar cela meme, fait comprendre rindication de certaines résections {jig. 12, i3, i4, 10, iG, 17).

On voit, par tes fig, 12 et i3,qiie le cartilage de

F///. 16. — Coupe vertieale de l’extrémilé du radius sur un enfant de quatre ans.

rt, épiphyse présentant à son ccntro un petit grain osseux ; 6, ossification diapliysaire ; s, s, synoviale «[ui se réllécliit sur le col du radius.

Fi(/, 17. — Coupe verticale de

l’extrémité du ra'lius sur un enfant de quinze ans.

a, épiphyse ; b, diapliyse ; s, s, synoviale qui se rélléchit sur le col du radius.

conjugaison de riiurnérus est intra-synovial et que l’épiphyse a une faible hauleur. Les osléil(‘s de l’extrémilé inférieure de la diajihyse humérale sont donc jiarticutièrement dangereuses dès (ju’elles sont juxta-épiphysairos.

RÉSECTION DU COUDE

La structure des extrémités cubitale et radiale est aussi intéressante à indiquer au point de vue des résections.

Un fait important qui ressort des fig. i4 et i5 c’est que la grande cavité sygmoïde est en majeure partie constituée par la diaphyse du cubitus. Aussi, la résection du coude est-elle indiquée souvent par des lésions ayant débuté dans la diaphyse.

L’insertion de la synoviale sur les limites du cartilage de conjugaison du radius nous montre que l’articulation est exposée à être envahie par les ostéites diapbysaires, dès qu’elles arrivent au voisinage du cartilage {fig. i6 et 17).

Le traitement post-opératoire de la résection du coude est un des points les plus intéressants et parfois les plus délicats de la question qui nous occupe.

Si beaucoup de résections du coude pratiquées chez les sujets de vingt à trente ans, d’après la méthode que nous avons exposée, ont des suites naturelles très simj)les et marchent sans encombre vers la reconstitution d’une néartbrose mobile, il n’en est pas de même pour l’enfant et l’adolescent chez lesquels la conservation du périoste expose à une réossification très abondante, exagérée même dans tes cas où la syno-

TRAITEMENT CONSECUTIF

viale a élu coinplèlement détruite, et la capsule transfoiTiice en gaine fibreuse susceptible d’étre envabie par l’ossification.

La laxité articulaire était le résultat fatal des résections par les méthodes anciennes, à moins que les extrémités osseuses n’eussent été maintenues assez longtemps en contact pour contracter des adhérences directes. Aujourd’hui, avec une résection sous-périostée, c’est la roideur articulaire qui est à craindre dans les mêmes conditions.

Mais nous devons chercher, dans ta direction du traitement consécutif, à donner au malade le degré de mouvements qu’il désire et la force dont il a besoin. Ce résultat dilTérent, nous pouvons l’obtenir en utilisant et ménageant nos ressources; car, dès que nous savons comment il faut s’y prendre pour obtenir une articulation solide, nous connaissons, par cela môme, quelle ligne de conduite nous devrons suivre pour obtenir une plus grande mobilité.

C’est d’après la notion exacte des propriétés ostéogéniques de la gaine périostique, dans les diverses conditions où l’on pratique la résection, que nous saurons les dang(*rs que nous aurons à courir et que nous déterminerons notre ligne de conduite. Après la résection sous-périostée du

RÉSECTION DU COUDE

coude sur im adolesccnl, et surtoul ajuès une résection trop économique (résection inlra-tubérale), la roideur consécutive est à redouter. Celle roideur est môme encore à craindre après l’enlèvement des portions bulbaires, si l’on Irouve au moment de l’opération un périoste épais, plastique et déjà renforcé par des plaques ostéophytiques.

Une résection ultra-bulbaire des trois os donnera, au contraire, chez un adulte, trop de laxilé, si l’on ne prend pas les précautions nécessaires pour laisser se rétracter et revenir sur elles-mêmes les portions fibreuses de la gaine périostéo-capsulaire qui ne doivent pas s’ossifier.

Dans le premier cas, il faudra se mettre en garde contre la roideur, et môme contre la production d’une ankvlose, en tenant les os aussi distants que possible. On les fera hâtivement mouvoir l’un sur l’autre, pour assouplir le tissu intermédiaire et arriver peu à peu à la constitution de l’organe de glissement qui doit assurer leur indéjiendance (assouplissement de la capsule ancienne ou formation de toutes pièces d’une hou rse séreuse inter-osseuse).

La règle de conduite ne peut donc pas être uniforme. Il faudra soumettre à une mobilisation jiassive, douce, régulière et persévérante,