II. PAR LES SECTIONS SOUS-CUTANÉES. — Elles ne sont

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pas facile$ à réaliser. C’est de plus un procédé aveugle. On peut craindre de léser le nerf cubital qui contracte des rapports anormaux éminemment variables et sur lesquels on va aucune notion précise. Les résultats obtenus n’ont donné que très peu d'amélioration, et ce procédé doit être délaissé.

III. PAR LES RÉSECTIONS. — Ce procédé permet de créer une articulation nouvelle, se rapprochant autant que possible de la normale et remplissant tous les desiderata de solidité et de mobilité. La résection sera partielle ou normale. Les deux méthodes ont eu leurs défenseurs. Les uns veulent que l'on enlève systématiquement et très largement les trois extrémités articulaires. Les autres préfèrent supprimer strictement les portions osseuses déformées, en respectant les extrémités qui paraissent normales.

Les uns sont effrayés par les dangers d'une ankylose consécutive à une reproduction exubérante et irrégulière des extrémités réséquées, d’autres au contraire redoutent un excès de mobilité avec absence de solidité latérale.

Une autre objection a été posée; la résection du coude, a-t-on dit, est une opération grave qui expose dans une certaine mesure la vie des malades.

A cela, on peut répondre que la résection du coude a pu

. être grave autrefois, avant l'apparition de la méthode anti-

septique. On avait alors à compter avec la septicémie et l'infection presque habituelle des plaies articulaires. Il n’en est plus de même aujourd’hui, et, si la résection du coude peut ne pas rentrer dans le domaine de la chirurgie pratique de la clientèle, il n’en est pas ainsi pour la pratique journalière des hôpitaux, d’où l’asepsie et l’antiseptie parfaites ont absolument banni toute suppuration.

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Faut-il dans tous les cas enlever systématiquement et très largement Les trois extrémités osseuses luxées.

A cette question Mollière répond par la négative. Pour lui, la résection totale n’est indiquée que :

4° Quand les cartilages articulaires sont détruits sur les trois 08 ; :

2° Quand il y a ankylose radio-cubitale.

La résection doit en effet donner le rétablissement de tous les mouvements, aussi bien ceux de pronation et de supination que ceux de flexion et d'extension. Pourtant une résection du radius et de l'humérus peut suffire, et n’expose pas à une reproduction anormale de l’olécrane, fait qui arrive le plus souvent après sa résection.

Chez certains sujets, la reproduction osseuse se fait avec une telle rapidité et une telle abondance que, malgré les sacrifices les plus larges et les soins consécutifs les mieux dirigés, l'ankylose a toujours tendance à se reproduire: On a voulu expliquer la cause de ces reproductions exubérantes par une diathèse ostéoplastique. Quoi qu’il en soit, nous savons qu’elles s’observent surtout chez les vieux rhumatisants, les arthritiques et les goutteux.

Mollière conclut encore : « Toutes les fois qu'il n'y a pas ankylose par lésion diathésique ou affection inflammatoire chronique on doit préférer la résection partielle à La résection totale ». Il faut alors éviter l’inflammation des tissus ostéogéniques, sans cela il se produirait une excitation de ces tissus qui se mettraient à proliférer avec déviation du type évolutif normal, et formation d’ostéophytes irréguliers. Ces reproductions exubérantes et anormales des surfaces osseu ses sont autant d'obstacles apportés au bon fonctionnement de l'articulation.

Nous voilà donc bien loin et en opposition formelle avec la

OO théorie ostéogénique d’Ollier qui disait : « Si le périoste est malade cu'vieux, on peut, en l'irritant, le rajeunir. Après les résections, laissez les plaies ouvertes pour pouvoir exciter le périoste, soit par des attouchements au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc, soit par le fer rouge ». Or cette théorie et ces conclusions anatomo-pathologiques étaient inexactes par cela même qu'elles étaient faites en pleine période septique.

Nous voyons en effet actuellement, avec une réunion immédiate et en dehors de tous phénomènes inflammatoires, une reconstitution rapide de l'articulation avec une forme parfaite, à tel point qu'il n'y a pas de différence entre le membre sain et le membre opéré, et qu'une personne non avertie peut s’y méprendre. Nous pouvons donc mettre en avance ces deux propositions :

1° Moins le périoste est irrité dans un traumatisme, plus ses propriétés régénératrices sont puissantes ;

2° Après les résections pratiquées dans le but de guérir des luxations, anciennes, il faut rechercher avec le plus grand soin la réunion immédiate. |

Les irritations artificielles pratiquées dans le but d'augmenter les propriétés ostéogéniques du périoste sont donc dans tous les cas contre-indiquées. Elles ne peuvent aboutir qu’à l’ulcération et à la mortification des tissus ou bien à la pervarsion évolutive. Dans le premier cas il y aura de la mobilité anormale, dans le second de l’ankylose par stalactites et ostéophytes.

ARTHROTOMIE ET RÉSECTION

C'est un fait analogue qui se passe lorsqu'on pratique la réduction après l’arthrotomie. Les surfaces articulaires ont

souffert du fait de la luxation. Le traumatisme , si faible qu'il soit, produit par l’arthrotomie et la remise en place des surfaces luxées, est le point de départ de ce travail ostéophytique qui se fait peu à peu dans les tissus, lentement préparés par l'inflammation. La résection supprime l'effet par la suppression de la cause. Aussi les résultats fournis par les deux méthodes qui sont l'arthrotomie et la résection ne sont pas comparables. Si dans l’un lé recouvrement fonctionnel du membre est la règle, dans l’autre ilest exception, etencore n'est-il pas toujours bien satisfaisant.

C'est ainsi qu'au Congrès de Chirurgie de 1886, M. Doyen présentait une jenne fille de seize ans opérée par arthrotomie pour une luxation du coude gauche en arrière et en dehors. L'intervention est faite quatre mois après l'accident et trois mois après des tentatives de réduction. L’incision adoptée est l’incision en [J, renversé médian postérieur. Le tendon du triceps est sectionné obliquement de gauche à droite. Les surfaces articulaires sont nettoyées et débarassées des concrétions fibreuses jusqu’à ce que l'articulation ait récupéré ses mouvements d’une façon normale. Les ligaments latéraux qui avaient été sectionnés furent suturés au catgut. Les deux extrémités du triceps réunies la peau est suturée au crin de Florence. L’articulation est drainée par trois drains d'os décalcifiés. Pansement. Immobilisation dans une gouttière plâtrée. Au vingtième jour nouvelle anesthésie pour mobiliser l'articulation. Mouvements de flexion sous un angle de 100.

Résultat excellent il est vrai, mais nous ne sommes qu’au vingtième jour.

Décès (de Reims), au même Congrès, apporte deux autres observations pour arthrotomie.

Dans un premier cas il se sert de l’incision en baïonnette

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roles d'Ollier. Dans le deuxieme cas, de concert avec Doyen, l'incision adoptée est double : {° incision transversale de l’épicondyle à l’épitrochlée passant au niveau de l’olécrane ; 2° incision perpendiculaire à la première suivant la partie moyenne du tendon du triceps. Résultats assez satisfaisants.

Maydl présente cinq cas de luxation irréductible du coude traités, deux par la résection, trois par l’arthrotomie simple. Ïl conclut à la priorité de l’arthrotomie en abordant l’articulation par deux incisions latérales. La réduction obtenue, son maintien est assuré par des clous dorés qui traversant les extrémités articulaires les mettent au contact. Pas de réunion de la plaie. Pansement antiseptique. Au moment où le malade quitte l’hôpital, l'étendue des mouvements n’est pas normale.

Somme toute, lors du Congrès de Chirurgie, le consensus est à peu près unanime au profit de la résection.

En 1893, à la Société de Chirurgie, Lejars, à propos d’une observation de résection radio-cubitale dans un cas de luxation irréductible du coude, déclare que « la résection est l'opération de choix sous la réserve qu’elle soit économique ».

Or Lejars est amené à cette conclusion par comparaison des résultats obtenus chez ses opérés. Nous trouvons, en effet, dans l’une de ses cliniques, l'observation suivante ayant trait à une réduction par arthrotomie.

Un vigoureux cultivateur rentre à l’hôpital pour une luxation postéro-externe, datant de six mois. Deux incisions latérales sont faites de chaque côté de l’olécrane. Les surfaces articulaires ayant conservé leur coloration et leur poli sont remises en place. Aucune interposition ne persistait, l’enclavement était parfait et l’on pouvait imprimer à l’articulation des mouvements très étendus. Le coude cependant ne recouvra qu'une mobilité partielle.

Ainsi donc dans ce cas, intégrité des surfaces articulaires, conservation du triceps et de son insertion osseus£, habileté de l’opérateur, tout donnait lieu d'espérer un bon résultat fonctionnel. Il fut médiocre. « J'ai un peu regretté, ajoutait M. Lejars, de m'être borné à réduire et je me demande encore si je n'aurais pas obtenu un résultat fonctionnel meilleur en ne. cédant pas à l'attrait d’une remise pure et simple et en pratiquant une résection plus ou moins large ».

Les orateurs qui prirent la parole à la suite du rapport de M. Tillaux se prononcèrent dans le même sens. M. Lucas- Championnière préconisant la résection humérale, M. Berger la résection totale, M. Schwartz la résection atypique ou incomplète.

En 1895 et toujours à la Société de Chirurgie, la discussion fut rouverte sur une communication de M. Civel de Brest, qui avait fait une arthrotomie simple pour réduire une [uxation du coude. Il s’agissait d’un jeune homme de vingt-deux ans qui, après une chute sur le sable, pendant une promenade à âne, et des manœuvres vaines de la part d’un rebouteur, naturellement, présentait une luxation en arrière du coude gauche. L'intervention comporta l’arthrotomie et la réduction de la luxation. La ligne d’incision adoptée fut celle de Bruns et de Wolcker, c’est-à-dire l’incision transversale. Le résultat ne fut qu’un succès partiel. Si la flexion était à peu près complète, il n’en était pas de même de l'extension qu’on ne pouvait obtenir qu'artificiellement.

Mais comme il ne suffit pas dans ce cas là de réduire simplement la luxation et qu’il faut surtout assurer au membre une fonction satisfaisante, le rapporteur, M. Picqué, posa la question de savoir, si même dans le cas de luxation irréductible récente, sans déformation articulaire, mieux ne valait pas avoir recours à la résection partielle qui permettait

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RUN l’obtention d’une néarthrose. Età l'appui, il citait un cas pour lequel il'avait, fait de concert avec Nélaton, cette résection partielle qui avait donné un résultat satisfaisant.

Pour M. Lucas-Championnière, la réponse est très nette. La supériorité de la résection n'est pas douteuse. En règle générale et pour peu que la luxation ait quelque ancienneté, la résection seule est capable d'assurer au membre blessé la restitution de ses fonctions et de ses mouvements. Et, pour atteindre ce but, il faut pratiquer la résection totale dés extrémités articulaires humérale et cubitale en respectant seulement la tête radiale. En procédant autrement, en se bornant à des résections parcimonieuses et partielles, on peut obtenir la réduction avec retour des formes, mais on a, comme avec l’arthrotomie simple, de forts médiocres résultats au point de vue du retour des mouvements.

Cette manière de voir, qui consiste à pratiquer seulement la résection totale, paraît un peu trop absolue. Il est des cas, chez les enfants surtout, où la résection partielle donne d’excellents résultats. Tel est le cas de M. Velizet.

« J'ai simplement ébarbé, dit-il, extrémité humérale déplacée. Cette résection parcimonieuse a permis la réduction, et cinq ou six semaines après, chez mes opérés, la guérison était aussi parfaite que possible au point de vue de la restitution de la forme et du retour des fonctions. L'expérience m’ayant démontré, d'autre part, que chez les enfants les résections complètes du coude ne donnent guère que des bras de polichinelle, je suis arrivé à cette conclusion très nette, que les résections complètes dont je ne conteste pas les avantages chez l'adulte, sont chez l'enfant des interventions très médio: cres et qu'il faut toujours, quand faire se peut, leur préférer les résections partielles et aussi parcimonieuses que possible. »

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Par ce que nous venons de voir, les luxations irréductibles n’ont pas grand bénéfice à espérer de l’arthrotomie avec remise en place pure et simple des surfaces luxées. Si elle est simple dans les luxations récentes, alors qu’il n’y a pas déformation des extrémités osseuses, il n'en est pas moins vrai que les résultats obtenus sont plutôt négatifs. Témoin surtout l’exemple de Lejars, cité plus haut.

Dans les luxations anciennes, quand il faut compter avec Île bouleversement complet de l'articulation, l’arthrotomie devient une opération difficile. Mieux vaut alors avoir recours à la résection simple et facile dont les résultats sont bien supérieurs.

Doyen à montré, au Congrès de Chirurgie, les difficultés auxquelles il s’est heurté pour réintégrer les extrémités luxées. Il lui a fallu, après des incisions étendues, des sections multiples, nettoyer, curer les cavités ; sculpter les surfaces articulaires. Au vingtième jour il était obligé de faire une anesthésie pour commencer la mobilisation.

Décés, après avoir ouvert l'articulation par une incision en baïonnette, est obligé, pour se faire jour, d’avoir recours à des incisions secondaires latérales, et ne peut parvenir aux extrémités luxées que par la section du triceps.

Poncet, après plusieurs syndesmotomie à ciel-ouvert, abandonne ce procédé pour avoir recours à la résection. « Il faut souvent tout couper et ensuite écarteler et luxer les extrémités de l'articulation disloquée », déclarait-il.

Mais les difficultés de réduction ne sont pas les seules, et, laréduction une fois obtenue doit-elle encore être maintenue ce qui est loin d'être aisé. Ou bien, il y a au moindre mouvement une interposition musculaire ou ligamenteuse entre les extrémités articulaires, ou bien ces extrémités, à la suite des déformalions subies, ne peuvent rester en contact, les têtes arti-

RES culaires ayant perdu droit de domicile dans'les cavités. Maydl ne fut-il pas obligé de maintenir l’olécrane et la trochlée par des clous dorés qui faisaient charnière. La tendance à la récidive précoce exige après l'intervention une immobilisation plus longue. Les extrémités articulaires maintenues par force en position normale pressent fortement l’une contre l’autre, se trouvant à l’étroit dans le manchon fibro-charnu qui les entoure. Du fait de cette pression les cartilages articulaires se condensent, se résorbent même. Toutes ces conditions favorisent l’ankylose.

D'ailleurs au coude (comme à l'épaule et plus encore peutêtre) l’arthrotomie simple ou la réduction à ciel-ouvert n’est applicable qu’à un nombre restreint de cas tous récents. À la

- Société de Chirurgie, pendant la séance du 4 mars 1903, Lejars disait. « J'ai fait l’arthrotomie trois fois dans ces circonstances : Une fois, pour une luxation postéro-externe datant de dix semaines. Deux fois pour des luxations en arrière datant de quarante-sept jours et de deux jours. Je n'ai obtenu, même pour la luxation la plus récente, que des résultats fonctionnels juste suffisants ».

Il est rare d’ailleurs que ces arthrotomies primitives soient des arthrotomies simples, et l’irréductibilité est souvent due à la combinaison de fractures des extrémités articulaires. Lejars trouvait chez un de ses opérés (luxation de deux jours), une esquille détachée du bord supérieur de la cupule radiale et une autre du bec de l’apophyse coronoïde. Toutes deux formaient cale et entravaient la réduction. Chez un autre luxé il y avait une fracture verticale de l'épicondyle et une fracture partielle de l’olécrane. Il fallut pour réduire, non seulement enlever les morceaux détachés, mais encore réséquer la tête radiale et une grande partie de l'extrémité humérale.

Dans les luxations du coude en dehors, les arrachements de l’épitrochlée combinés à l’interposition de l’apophyse déracinée, ou des fragments de cette apophyse littéralement broyée entre les surfaces articulaires représentent une cause bien connue (l’irréductibilité primitive qui prête à une intervention simple et efficace.

Non seulement dans les cas compliqués de fracture, mais encore dans les cas simples datant de plusieurs semaines, l’'arthrotomie avec remise en place à ciel-ouvert des extrémités luxées, ne donne rien de bon comme fonctions récupérées. De plus elle peut présenter de grandes difficultés et entrainer des délabrements articulaires. Et sans aller plus loin, n’a-t-on pas vu même des manœuvres de force plus ou moins complexes amener la réduction de la luxation il est vrai, mais avec elle un état tel de mauvais fonctionnement du membre, et aussi de souffrance que l’ankylose à brève échéance en était une conséquence presque inévitable.

Telle n’est pas cependant l’opinion courante des chirurgiens allemands, comme en font foi en particulier les travaux émanés des cliniques de Nicoladoni et de Maydi. Dans un mémoire de M. F. Honzak, nous trouvons vingt-huit luxations du coude opérées (vingt quatre luxations en arrière, trois en dehors, une luxation du radius en arrière). Or Maydl pratiqua vingt-six fois l’arthrotomie, neuf fois parle procédé de Trendelenburg (résection temporaire de l’olécrane) dixsept fois par celui de Hueter (double incision latérale). La résection n'y est indiquée que dans les cas suivants : Destruction étendue des surfaces articulaires, ankyloses osseuses, ossification considérable de la capsule, non consolidation de l’apophyse coronoïde arrachée (1).

(1) Honzack, Du chorx de la méthode opératoire dans les lurations anc. du coude (Sbornik Klinicky), t. II-IV, 1901.

Malgré cette opinion des chirurgiens allemands, il n’en est pas moins vrai que la résection, au point de vue orthopédique est, comme l'a dit Lucas-Championnière l'opération de choix, dans les cas où l'intervention sanglante est nettement indiquée.

Si, en effet, on met en parrallèle les résultats fontionnels, trop souvent imparfaits, obtenus par larthrotomie simple, le peu de gravité qu’ajoute à cette opération la résection des parties osseuses et, d'autre part, les excellents résultats qu’on obtient dans les résections orthopédiques au point de vue fonctionnel, on arrive à cette conclusion que, lorsque les modifications se sont produites dans l’appareil ligamenteux d’une jointure, il devient nécessaire de faire une néarthrose pour obtenir une récupération fonctionnelle totale. C’est là le but de la résection, qui s'impose encore davantage, lorsque, aux déchirures ligamenteuses, viennent s'ajouter des fracturesconcomitantes, susceptibles d'imprimer des modifications définitives à la forme des surfaces articulaires.

Dans les cas anciens, le procédé de la résection orthopédique ne peut être discuté et il est considéré par tous Îes chirurgiens comme indispensable au retour intégral des mouvements de la jointure, ou tout au moins comme le seul capable de rendre à l'articulation des mouvements utiles.