DU CHOIX DE LA MÉTHODE ET DU MANUEL OPÉRATOIRE

La résection une fois résolue, doit-elle être totale ou partielle, doit-elle comprendre toutes les surfaces articulaires ou l’une d’entre elles. Et l’hémi-résection décidée, sera-t-elle inférieure ou supérieure, radio-cubitale ou simplement cubitale ou humérale?

Autant de procédés autant de paris.

Les uns avec Lucas-Championnière, et nous serons de cet avis, la veulent totale, d’autres préconisent la résection large de la seule extrémité humérale. |

La résection de l’extrémité inférieure de l’humérus sera indiquée quand l'articulation radio-cubitale aura conservé son intégrité, quand les mouvements de pronation et de supination seront conservés en totalité. L’extrémité inférieure de l’humérus, de forme beaucoup moins accidentée que les extrémités antibrachiales se reproduit en effet bien plus facilement et sur un type plus voisin du type anatomique normal. La nouvelle épiphyse humérale prend alors la forme hicondylienne transversale et non plus la forme bi-malléolaire que l’on observe le plus souvent après la résection totale. De plus, les muscles qui constituent les forces motrices de l’article ont conservé leurs attaches sur les extrémités antibrachiales. De ce fait la nouvelle jointure va posséder des mouvements de flexion qui, en plus de leur étendue presque normale, auront

Re une assez grande puissance nécessaire au point de vue fonctionnel. Le crochet sigmoïdien conservé avec son insertion tricipitale permettra des mouvements d'extension réglés et utiles.

Il n’en est plus de même, dans le cas où à la luxation auront succédé des épaississements plastiques des tissus voisins ou des ossifications périostiques précoces. L’ankylose survient alors presque toujours d’une façon rapide, On ne peut songer dans ce cas à prendre le parti de la résignation sage qui est parfois le meilleur à la suite des luxations anciennes de l'épaule. L'importance est beaucoup plus grande. Et si la demi-ankylose à angle droit ou a peu près, se rencontre et s’accomode tant bien que mal avec un certain fonctionnement, il n’en est pas moins vrai que la plupart du temps le coude est fixé à angle obtus, parfois dans la rectitude. Il est alors douloureux, gênant, et sa valeur fonctionnelle est des plus réduites. Seule une résection totale de l'articulation permettra d'obtenir une néarthrose douée de toute la mobilité voulue. Lejars disait : « Je me suis laissé prendre, moi aussi, dans les débuts, au mirage des résections modelantes, et j'ai appris à mes dépens — ou plutôt à ceux de mes premiers opérés — que ces besognes minutieuses d’excisions trochléiformes, donnent un séduisant résultat immédiat, et de mauvais résultuts définitifs ». Le fait est des plus exacts encore après les vieilles luxations, où tous les tissus péri-articulaires sont le siège d'un processus de sclérose et même d’ossification tenace et récidivant. Seule une résection totale de l'articulation permettra d’obtenir une néarthrose douée de toute la mobilité voulue. Ce point est important surtout chez les jeunes sujets. La résection doit être complète et largement faite pour ne pas.s’exposer à voir plus tard des opérés présenter des mouvements si restreints de leur articulation,

qu’une ankylose en bonne position eut paru préférable. En abordant le manuel opératoire, nous allons trouver la même divergence d'opinions que nous avons vue suivant les auteurs dans le choix du traitement.

La première résection du coude fut faite en 1782 par Moreau, pour une carie articulaire. Il ft deux incisions longitudinales sur les côtés de l'articulation, à 0,06 centimètres des condyles et les réunit par une troisième incision transversale pratiquée au niveau du sommet de l'olécrane. Le tendon du triceps brachial divisé, il détacha de bas en haut le lambeau supérieur et découvrit la face postérieure de l’humérus. La pointe d'un bistouri fut alors dirigée sur le contour antérieur de l’os, de manière à le mettre à nu sur une hauteur de quelques millimètres et à pouvoir engager une petite lame de bois flexible entre les chairs et l'os qui fut scié. Le fragment osseux ainsi isolé fut séparé sans difficulté du muscle brachial antérieur et la section des ligaments et des insertions musculaires de l’épitrochlée et de l'épicondyle permit de l’enlever.

Dupuytren a modifié ce procédé en sciant d’abord comme Park le sommet de l’olécrane et en dégageant ensuite le nerf cubital comme Jefiray l’avait conseillé.

A lincision én quatre de Moreau, succédèrent des incisions en Let T avec Dupuytren, Jœger, Liston, Tedillot.

Certains coupaient le cubital, d'autres le respectaient, mais tous coupaient le triceps pour libérer l'olécrane, Tous également coupaient les muscles des tubérosités. Le 29 janvier 1859, Ollier pratiqua la première résection sous-périostée du coude, d'après la méthode qu’il préconisait. Il s'agissait de ne couper ni muscles ni tendons et de conserver l'union des os réséqués par l'intermédiaire de la gaine périostéo-capsulaire ouverte dans sa longueur dès le début de l'opération. Les

247 ou incisions transversales adoptées jusqu'alors, ne permettaient pas d'atteindre ce but. Ollier attaqua l'articulation par une incision brisée postérieure qu’il appela l'incision en baïonnette el qui ménage tous les organes de la résion tout en permettant d'obtenir d'excellents résultats.

A cette méthode se sont ralliés la plupart des chirurgiens et seule l’incision diffère. Les uns font une incision en T médian renversé (j) postérieur, d'autres deux incisions latérales. L’incision longitudinale et médiane est une des plus courantes (Park, Maisonneuve, Dupré, Langenbeck, Maunder, Farabœuf, elc.) et est en même temps celle qui donne « facilité et sécurité » a dit Farabœuf. Elle met le nerf cubital à Pabri, — on ne doit pas le voir pour bien faire — elle donne aussi une facilité égale pour dénuder les deux éminences latérales de l'humérus, à condition qu’à un moment donné de l’opération, l’avant-bras puisse être fléchi sur le bras. Elle ne sacrifie pas la moindre continuité tendineuse et a cet avantage sur la méthode d'Ollier. L’incision en baïonnette à un défaut. En effet, elle divise en travers — obliquement si lon veut — la forte et large expansion aponévrotique du triceps, elle énerve l’anconé et laisse bien difficile le refoulement du nerf cubital et le contournement de l'épitrochlée. Or, le triceps est l'élément capital du fonctionnement de la jointure. Non seulement il réalise le mouvement aclif d'extension, mais par sa touicité antagoniste il régularise Ja flexion. Or, que voit-on souvent chez les réséqués du coude? ils étendent passablement le bras, ils le fléchissent, mais à un certain niveau l’avant-bras tombe latéralement et perd sa force.

On ne doit pas oublier que la flexion active, suppose un point d'appui, que ce point d'appui n’est plus constitué par les rebords osseux articulaires, ni les solides appareils ligamenteux latéraux, mais qu’un bon triceps largement inséré y

os

supplée. Ce n’est pas seulement à l’état physiologique que les muscles constituent les ligaments actifs d’une articulation, mais aussi dans les cas qui nous occupent. Au repos il est facile de déplacer les os, d’avoir un membre de polichinelle, du moment où le sujet se contracte, veut se servir du bras opéré, la mobilité disparaît et la néarthrose exécute parfaitement avec énergie et précision les mouvements que lui imprime la volonté.

On peut nous poser si l’on veut l’objection suivante: Les résections qui intéressent les trois os du coude entraînent le sacrifice de l'insertion olécranienne du triceps, De plus Pincision médiane postérieure le divise longitudinalement. Le muscle devient alors inutile pour le soutien et le fonctionnement de la néarthrose. A cela nous répondrons avec Farabœuf, que le tendon tricipital est fort large. La majeure partie de ses fibres condensées se fixe à la partie postérieure du dessus de l’olécrane; d’autres aux bords latéraux de cette apophyse. D'autres enfin se jettent dans l’aponévrose antibrachiale fixée elle-même tout le long de la crête du cubitus. Les parties latérales ou expansions antibrachiales du tendon du triceps sont de force inégale : l'interne, est minime, insignifiante l’externe, qui couvre l’anconé, établit une telle continuité entre le triceps et l’aponévrose de la région postérieure de Pavantbras, que les forces d’un homme sont incapables de la rompre. En fait, on ne saurait extirper l’olécrane sans détruire complètement l’attache du tendon tricipital proprement dit. Peu importe, pourvu que les expansions latérales, surtout la plus forte, l’externe, soient ménagées, car elles suffisent à conserver l’action du muscle extenseur sur l’avant-bras.

Ces mêmes considérations nous font rejeter les incisions transversales qui détruisent, elles, la totalité des attaches tricipitales. De ce nombre est l’incision en H de Moreau

ee qui tranche le tendon tricipital au-dessus de son insertion. Szymanowsky et Bruns font l'incision transversale à la face dorsale du coude et scient temporairement l'olécrane en travers.

Kocher fait une incision en hameçon qui s'étend de la face externe de l'extrémité inférieure de l’humérus, affectant une : direction parallèle à l’axe de cet os jusqu'au niveau de la tête du radius ; à partir de ce point, elle correspond au bord externe de l’arconé et va jusqu’à la crête cubitale, à 4 ou 6 centimètres au-dessous de la pointe de l’olécrane.

Certains opérateurs, les Allemands en particulier, ont rejeté Pincision longitudinale, latéralement en dehors ou en dedans (Gurlt). La dénudation de l’épitrochlée ou de l’épicondyle, devient alors difficile. De plus le tendon du triceps n'étant pas divisé en deux bandes égales, n’a plus une action aussi forte et aussi sûre sur l’avant-bras qu’il doit faire mouvoir.

Un autre procédé est celui des deux incisions latérales, il n’est pas nouveau. Il à été préconisé et longuement décrit par

Ollier ; il porte en Allemagne le nom de Hueter. Il donne un | jour largement suffisant, si l’on fait assez longues les incisions latérales. Il conduit tout de suite en dedans au nerf cubital. Il ouvre aussi une double voie directe sur le foyer dela luxation. Enfin il permet une excision des extré mités articulaires aussi étendue qu’on croit devoir le faire, et même, l’évidement partiel, d'avant en arrière, de l'olécrane, tout en laissant au tendon tricipital, l'intégrité de ses insertions osseuses. F/incision externe permet d'attaquer à la gouge et au mailletle plateau rétro-épicondylien. Elle sert aussi à rechercher dès le début le nerf cubital qu’il faut récliner pour ne pas ke couper plus tard. « Ce nerf, nous dit Doyen, se reconnaît aisément en sectionnant à petits coups, en travers, les tissus fibreux entre l’épitrochlée et l’olécrane. On peut aussi

Et le chercher plus haut et l’isoler de haut en bas par une dissection minutieuse. » ;

Après résection de l’humérus et de la tête radiale, il faut s'occuper du cubitus. On fera sauter le bec olécranien et l'apophyse coronoïde. Ces deux saillies venant plus tard buter contre les faces respectives de lhumérus sont en pareil cas la cause mécanique de la réankylose. Farabœuf a dit : «Si vous tenez à une extension complète, sachez que vous devez scier l'humérus au-dessous de l’épitrochlée, afin de ne pas détruire la correspondance des becs olécranien et coronoïdien avec leurs cavités, autrement il faudrait réséquer ces becs dans une étendue considérable ».

Nous décrirons rapidement le procédé d’Ollier et celui de Langenbeck qui a trait à l’incision longitudinale médiane postérieure.

Procédé d’Ollier. — PREMIER TEMPS. — JIncision de la peau et pénétration dans la capsule articulaire. — Le sujet estcouché sur le côté sain, l'avant-bras est plié à angle de 130° sur le bras. [ncision à la région postéro-externe au niveau de l’interstice qui sépare le long supinateur de la portion externe du triceps. On commence cette incision sur le bord externe du bras à 6 centimètres au-dessus de l’interligne articulaire : on la poursuit en bas jusqu’à la saillie de lépicondyle; de là on la dirige obliquement en bas et en dedans jusqu’à la base de l’olécrane. Le bistouri change de direction et suit le bord postérieur du cubitus jusqu’à 4 ou 5 centimètres selon la longueur d’os que l’on pense avoir à réséquer. Tout le long du cubitus l’incision doit arriver jusqu'à l'os. On divise ensuite l’aponévrose dans la partie supérieure de lincision pour pénétrer, entre le triceps, d’une part, et le long supinateur, puis le premier radial de l’autre. On com-

LE Pre mence la dénudation de los, et on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la

portion moyenne etoblique, l’incision suit approximativement l'interstice qui existe entre le triceps et l’anconé.

DEUXIÈME TEMPS. — Dénudation de la tubérosité externe de l’humérus et de la tête du radius ; détachement du tendon du triceps, dénudation de l’olécrane et des bords de la cavité sigmoïde du cubitus; détachement de l'insertion coronoïdienne du brachial antérieur; luxation des os de l’avant-bras.

Après avoir détaché l'insertion sous-épicondylienne du Hgament latéral externe, on dénude la tubérosité externe aussi loin que le permet l’écartement des lèvres de la plaie ; on dénude ensuite la face externe du cubitus et on aborde le radius directement ou par l'articulation radio-cubitale en détachant l'insertion du ligament annulaire. On étend ensuite l'avant-bras, pour relâcher le triceps; on détache de l'olécrane le tendon du muscle. Là, il faut aller lentement et prudemment et se servir d’un détache tendon bien tranchant pour atteindre contre los les insertions au sommet de l'olécrane qui conservent longtemps, même après l’ossification de l’épiphyse, une consistance cartilagineuse et ensuite pour détacher les insertions postérieures en mordant au besoin dans le tissu osseux.Ce tendon détaché est rejeté en dedans au moyen d’un crochet qui doit le retenir et non pas tirer sur lui. Le détache tendon arrive alors sur le bord interne de l& cavité sigmoïde et le libère de ses insertions ligamenteuses. Il est alors facile de faire bailler largement l’articulation et le détache tendon arrive sur l’apophyse coronoïde pour la dénuder et en détacher l'insertion du brachial anté-

rieur.

me fer

TROISIÈME TEMPS. — Section des os de l'avant-bras. — Si l'étendue de la lésion a forcé de dénuder les os de lavantbras jusqu’à plus d’un centimètre au-dessous de l'interligne, on les fait saillir et on les scie ensemble avec une scie cultellaire ou une scie à arbre à lame fine. Dans le cas contraire, on scie d'abord ou l’on retranche avec une cisaille la tête du radius et l’on sectionne ensuite le cubitus. Pour faire saillir les os et les maintenir, l'opérateur accroche avec l'index de la main gauche la saillie olécranienne qu'il tire en arrière, ou bien il la saisit avec un petit davier érigne.

QUATRIÈME TEMPS. — Dénudation de la tubérosité interne de l’humérus.— La cavité articulaire étant largement ouverte, on doit faire saillir l’extrêmité humérale et l’on dépouille la tubérosité interne des attaches ligamenteuses qui sont très résistantes au-dessous de répitrochlée. Si l’on a fait dans le premier temps une incision de décharge à ce niveau, on à pu déjà détacher préalablement l'insertion humérale du ligament latéral interne, ce qui simplifie beaucoup ce temps de l'opération. On achève de dénuder l’humérus jusqu’au delà des limites de la lésion.

CiNQUIÈME TEMPS: Section de l'humérus. — On saisit l'extrémité de l’humérus avec un davier érigne ou un davier à dents de lion; on la fait saillir et, pendant que les aides protègent les chairs en les retirant avec les doigts ou des rétracteurs maniés délicatement, on scie l’humérus à Ja hauteur voulue. On devra donner à l'extrémité humérale une forme semi-lunaire pour faciliter la néarthrose.

Procédé de Langenbeck. — Incision longitudinale dorsale. — Le coude, fléchi à angle droit, repose sur le

RAT thorax, de façon que son côté dorsal regarde en haut et soit aisément accessible. L'opérateur se place en dehors regardant la face postérieure du membre.

On incise sur le côté dorsal du coude à travers l'extrémité inférieure du triceps en passant sur l’olécrane. Puis on mène l'incision profondément, à travers le triceps jusqu’à l'os. Ensuite faisant écarter fortement les deux bords de la plaie musculaire, on voit la paroi postérieure de la capsule articulaire faire saillie; on la fend dans la direction de l’incision cutanée. Avec quelques traits de couteau dirigés perpendiculairement jusqu’à l'os, on détache le tendontricipital immédiatement de l'olécrane sur lequel il s’insère. En même temps il faut enlever avec le périoste les muscles qui s’insèrent sur Ja partie dorsale de l'extrémité supérieure du cubitus. En dehors on arrive immédiatement sur le condyle huméral et la tête du radius. [Il faut alors détacher de l’os le ligament latéral très résistant.

De même sur le côté interne, on commence par détacher ce tendon tricipital de lolécrane, en même temps qu’on détache de l’extrémité supérieure du cubitus les muscles qui s’y insèrent, fléchissant plus avant l’avant-bras sur le bras, on attire en dedans et vers la face antérieure du bras le bord libre de la plaie: lépitrochlée se présente dans le champ opératoire. [l faut dès maintenant aussi procéder à la désinsertion des muscles qui s’attachent à cette apophyse (rond pronateur, fléchisseurs de la main et des doigts). Pour ne pas blesser le nerf cubital qui a été déplacé de sa loge derrière l’épitrochlée, on désinsère les muscles épitrochléens en donnant des traits de couteau en arc de cercle très rapprochés commençant au niveau de l’épitrochlée pour se continuer jusqu’à la base de cet os.

En opérant üe cetle façon le nerf ne se trouve jamais à

MAG RE proximité du couteau. En continuant on met à nu le bord interne de la trochlée et de la cavité sigmoïde du cubitus. Une fois la capsule libérée jusqu’au delà de l'insertion des ligaments latéraux, on peut faire saillir hors de la plaie les extrémités articulaires de l’humérus et des os de l'avantbras. On saisit alors.les 04 avec la pince de Langenbeck, puis on scie l’humérus au-dessus de ix trochlée, les os de l’avantbras au-dessus de la tête radiale et de l’apophyse coronoïde.

Telle est la méthode employée sur le cadavre. Dans la pratique on apporte quelques modifications. Ainsi il est évident qu’il n’y a pas à désarticuler ni à scier isolément les os quand on opère pour une ankylose de l’articulation.

L'incision médiane longitudinale est donc une des plus simples. Elle éviteles incisions secondaires dites de décharge, dont on a le plus souvent besoin avec le procédé d'Ollier. Elle est simple parce qu’elle est unique. Seule ells permet le grand jour dont on a absolument besoin, par ce fait qu’elle permet de voir et d’arriver directement sur la totalité de l'article; elle évite le lambezu ou la bande de chairs interposée entre les deux incisiôns longitudinales. De plus elle permet de s'éloigner beaucoup du nerf cubital et d'éviter sa blessure « qui est (a dit Farabœuf), à la fois un accident pour le malade et une honte pour l’opérateur. »

Soins consécutifs — Pansement. — La suture et l’hémostase étant soigneusement faites, et la plaie draînée ou non suivant les dimensions de lincision, on fait un pansement à la gaze iodoformée et à la ouate antiseptique. Le bras étant enveloppé depuis l’aisselle jusqu’au poignet par de la ouate fixée par des tours de bande, on appliquera une attelle plâtreuse. Elle s’étendra depuis l’aisselle jusqu’au bord inférieur du métacarpe. Une languette recourbée entre le

set) (te

pouce ét le premier mélacarpien forme un crochet qui assure la fixité de l’appareil en l’empêchant de glisser. Il importe de ne pas dépasser la demi-circonférence du membre, et de veiller à ce que les tours de bande de tarlatane ne compriment pas les vaisseaux dans l’aisseile ou au pli du coude.

A quel moment doit-on commencer les mouvements ? — Ici les conditions varient beaucoup, suivant les sujets. Tandis que chez des jeunes gens on peut se préoccuper de bonne heure de la mobilité de la néarthrose, chez des adultes il n'est pas besoin de faire des mouvements avant trois ou quatre semaines.

Il est bien entendu que les frictions, le massage des muscles atrophiés, l’électrisation au moyen de courants interrompus seront employés simultanément.

C’est grâce à ces soins post-opératoires, et seulement par eux, que l’on peut tirer d’une résection tout ce qu’elle peut donner.

Le drainage estune chose délicate. On ne devra supprimer les drains ni trop tôt ni trop tard. L'état de la plaie fournira les indications.