CHAPITRE Il

Nous allons dans ce chapitre étudier dans un premier paragraphe les raisons anatomiques justifiant l'emploi du procédé de prostatectomie dont on vient de voir les observations, et dans un deuxième paragraphe la technique opératoire d’après Wilms. Nous terminerons par un certain nombre de remarques que nous a suggérées la pratique des seize cas précédents.

Raisons anatomiques.

Sans refaire l'anatomie complète du périnée, nous voulons rappeler en quelques mots les plans que l’opérateur aura à traverser pour atteindre la prostate, en indiquant au passage les organes importants que le bistouri ou le doigt peuvent léser.

L'incision de Wilms passant par le triangle ischiobulbaire, c’est à ce niveau que nous décrirons la région.

La peau et le tissu cellulaire franchis, on arrive directement sur l’aponévrose superficielle du périnée recouvrant, sur la ligne médiane, les muscles bulbo-caverneux

et latéralement le muscle ischio-caverneux qui la soulèvent en une saillie toujours appréciable. Dans le tissu cellulaire, presque accolée à l'aponévrose, chemine d’arrière en avant l'artère périnéale superficielle accompagnée de la veine du même nom et du rameau superficiel du nerf

périnéal.

D'après Wilms.

Fi. 4. — Plan superficiel.

1, Artère périnéale superficielle. — 2, Rameau superficiel du nerf périnéal. — 3, Rameau fémoro-périnéal.

it, Tracé de l'incision.

Le nerf est situé en dehors de l'artère. Dans la partie antérieure du triangle émerge le rameau nerveux fémoro-périnéal qui donne des branches à la peau de la région externe du périnée et du scrotum. Dans cette première étape, on voit done que le seul écueil est le paquet vasculo-nerveux-périnéal superficiel. Or, il est situé en général beaucoup plus en dehors qu'on ne l'indique,

presque couché sur la face inférieure du muscle ischiocaverneux, si bien que l’incision ne le lèse jamais, passant en dedans de lui. Ce qu'on coupe, ce sont des petits rameaux internes allant au muscle bulbo-caverneux et qu'on n’a jamais besoin de pincer.

Si on incise l’aponévrose périnéale superficielle, le

D'après Wilme.

Fic. 2. — Plan profond.

1, Artère bulbaire, — 2, Artère urétrale. — 3, Rameau profond du nert périnéal.

i, Tracé de l'incision.

doigt, qui remplace alors le bistouri, va travailler dans l'étage inférieur du périnée, et en particulier ici dans l’espace triangulaire à sommet antérieur formé en dedans par le muscle bulbo-caverneux, en dehors par le muscle igchio-caverneux et en arrière par le muscle transverse superficiel.

Dans cette région, les vaisseaux, à l'exception de

quelques petits rameaux négligeables, sont ou antérieurs ou postérieurs.

‘En avant, presque au niveau de la symphyse, c'est l'artère urétrale qu'on ne peut jamais léser. En arrière, c'est l'artère bulbaire ou périnéale profonde. Celle-ci, très volumineuse, perfore l’aponévrose périnéale moyenne tout à fait en arrière sous le muscle ischio-caverneux et se dirige ensuite transversalement en dedans, vers le bulbe qu'elle pénètre à 1 centimètre et demi environ en avant de son extrémité postérieure (Sappey). Elle est accompagnée de veines et du rameau profond du nerf périnéal qui la suit exactement, mais est placé en dehors et en avant d'elles. On voit donc que dans cet étage encore, on peut progresser sans léser aucun vaisseau ni nerf important presque à blanc. Quant au paquet vasculonerveux honteux interne, artère, veines et nerf, il est matériellement impossible d’en blesser les éléments, accolés à là branche ischio-pubienne et protégés du champ opératoire par l’aponévrose de l’obturateur interne et par le muscle ischio-caverneux et le corps caverneux qui forment une sorte de paravent dans l’angle rentrant duquel ils se logent.

Arrivé à ce niveau, l'opérateur n’a plus qu’à effondrer le plancher uro-génital, c’est-à-dire l’aponévrose périnéale moyenne et le muscle transverse profond, pour arriver sur la capsule prostatique, car il n’y a pas à se préoccuper du releveur de l'anus, comme nous allons le montrer maintenant.

En effet, normalement au-dessus du plancher urogénital, on rencontre le muscle releveur de l'anus, recouvert d’une mince aponévrose inférieure et dont le bord interne, constitué à ce niveau par des fibres clairsemées, forme avec celui du côté opposé un hiatus par où passent

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les gros organes, rectum, prostate et urètre. Le muscle descend obliquement en bas et en dedans de la paroi pelvienne vers la ligne médiane; aussi sa face inférieure forme-t-elle la paroi supérieure d'un espace angulaire à base externe dont la paroi inférieure est formée par le

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# Fig LL ‘ - D'après Wilms.

Fic. 3. — Coupe vertico-frontale du bassin.

La prostate hypertrophiée tasse le releveur et les aponévroses du

périnée.

La flèche indiquant le tracé de l’incision a lété figurée par erreur à droite.

diaphragme uro-génital. Cet espace rempli de tissu adipeux constitue le prolongement antérieur de l’espace ischio-rectal.

La face supérieure du muscle, au contraire, est tapissée par une aponévrose plus épaisse, l’aponévrose pelvienne ou périnéale supérieure, qui, suivant la même direction que le muscle, enferme la prostate comme dans une véritable

bourse complétée en arrière par l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvillers.

Ce n'est qu'après avoir franchi ces différents plans qu'on arrive sur la glande, mais; comme Wilms, à qui nous allons emprunter ces détails, l’indique bien, ceci n'arrive que dans les cas de prostate normale ou très peu augmentée de volume. Le danger, alors, on le conçoit, est de progresser trop en dehors, et, passant sous le releveur, d'aller se perdre dans le tissu cellulaire lâche du prolongement antérieur du creux ischio-rectal.

Les rapports sont, en effet, tout autres dans le cas de grosse prostate. Alors, la glande hypertrophiée, suivant les termes mêmes de Wilms, « presse la lame viscérale (aponévrose pelvienne) avec les faisceaux musculaires atrophiés du releveur de l’anus contre le diaphragme urogénital, et cette couche se réunit pour ainsi dire en une sorte de capsule d’enveloppe de la prostate. Dans de telles conditions, quand on traverse le fascia et qu’on pénètre plus loin dans le tissu cellulaire lâche entourant l’urètre, on heurte inévitablement au-dessus du diaphragme la résistance ferme de la prostate hypertrophiée. Plus elle est grosse, plus elle est facile à découvrir, car elle pousse le diaphragme en bas et se présente pour ainsi dire au doigt explorateur ».

Quant au rectum, qui bien préparé doit être vide de matières, on n'a jamais à s’en préoccuper. Les doigts sont bien en avant de lui, surtout si on suit exactement la technique que nous allons indiquer maintenant.

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SII Technique opératoire.

Chez tous les malades dont nous avons publié les observations, on à suivi la technique indiquée par Wilms (1). Nous allons voir en quoi elle consiste.

La préparation du malade n'offre rien de particulier. Il est purgé quarante-huit heures avant l’opération et lavementé la veille. La vacuité du rectum a, en effet, une grosse importance, on le conçoit facilement. Quant au traitement antérieur en rapport avec une infection vésicale, il est le même que dans les autres méthodes de prostatectomie.

Le choix de l’anesthésie a pour nous une grose importance. Il faut, à moins de contre-indication très nette, se servir de l’anesthésie générale sous chloroforme de préférence. Cela n’a aucune conséquence, l'opération étant très rapide, dix minutes au maximum. Une anesthésie locale ou incomplète peut, au contraire, entraîner des accidents graves qu’on évite quand le malade est en résolution absolue. Wilms, dans son travail, dit lui-même qu'après avoir employé, dans les premiers cas, cinq fois l’anesthésie lombaire, il préfère actuellement une courte narcose. Nous-même avons lésé le rectum une fois au cours de l'opération (observation VII) pour avoir opéré un malade à peine endormi qui poussait de toutes ses forces et dont le rectum était en outre plein de matières.

La position du malade est celle de la taille périnéale adoptée pour les interventions portant sur cette région.

(1) Wilms. Prostatectomie périnéale avec incision latérale. Deulsche Zeilschrift für Chirurgie. CIV Band, février 1940, p. 144 à 158.

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Elle ne présente rien de particulier. Il est souvent commode de glisser un coussin sous le sacrum du malade, la région est ainsi mieux exposée.

On désinfecte le champ opératoire, y compris la verge et les bourses, soit par le savonnage, soit à la teinture diode.

On introduit alors une sonde dans l’urètre et, après protection de la région opératoire par des champs, on incise.

Naturellement, l'opérateur ne met pas de gants, tout comme dans la prostatectomie transvésicale.

Où doit se faire l’incision?

Un aide relevant les bourses, on va chercher avec le doigt le bord postéro-inférieur de la symphyse. On palpe ensuite facilement la saillie de la branche descendante du pubis. À un demi-centimètre de la ligne médiane et à un centimètre environ au-dessous de la symphyse, on commence l'incision qu'on prolonge en bas de 4 à 5 centimètres, parallèlement à la direction de la branche ischiopubienne.

De quel côté doit-on faire l’incision? Toujours au niveau du triangle ischio-bulbaire gauche. La main droite, plus habile et plus forte, peut ainsi évoluer librement.

On sectionne d’abord la peau, puis les plans superficiels, et, abandonnant le bistouri, on introduit dans la plaie l'index et le médius de la main droite et on travaille par dissociation jusqu’au diaphragme uro-génital en passant entre les muscles ischio-caverneux et bulbo-caverneux.

Nous avons vu qu'il n’y avait pas lieu de se préoccuper des vaisseaux. Alors, dit Wilms, « si la prostate est grosse, on sent déjà sa résistance à une profondeur de

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2 centimètres à 2 centimètres et demi. À côté, vers la ligne médiane, on perçoit la sonde dans l’urètre. Un peu en dehors de celui-ci, on déchire avec une pince (on peut se servir des ciseaux) la capsule de la prostate qui se trouve immédiatement sur le diaphragme uro-génital, l’aponévrose pelvienne supérieure et les restes du releveur de l’anus. Le doigt se place alors dans l'ouverture et énuclée d’abord le lobe gauche, puis le lobe droit de la prostate. Pour atteindre le côté droit, il est préférable que le doigt suive la partie antérieure de la capsule prostatique.

« Quand la prostate est haute et que le malade est assez gras, 1l y a quelque difficulté à détacher la glande du fond de la vessie parce que le doigt est un peu trop court. Dans ce cas le désenclaveur de Young qui attire la prostate en bas rend de bons services. Enfin, il peut être quelquefois difficile d'amener au dehors la prostate, qui souvent est encore fixée par son sommet, avec le doigt qui est dans la capsule et qui rétrécit d’autant une ouverture relativement petite. Il faut alors contre le doigt introduire une pince à traction et avec celle-ci saisir le lobe prostatique qu’on amène au dehors.

« La portion prostatique de l’urètre est naturellement enlevée avec la prostate comme dans les autres formes de prostatectomie.

« Après l’énucléation de la prostate, l’'hémorragie dans quelques cas est insignifiante. Parfois il est bon d'exercer une faible compression par un tamponnement peu serré de la cavité prostatique. Mais auparavant on doit ménager un écoulement suffisant à l'urine, grâce à l'introduction d'un drain qui est poussé jusque dans la vessie. En effet, si la vessie est insuffisamment drainée, sa réplétion peut engendrer une stase veineuse, stase