I. Région paraissant correspondre au ” col vésical

IT. Région paraissant correspondre à la loge prostatique rétractée. A ce niveau, il y avait une cavité urétrale.

111. Région paraissant correspondre à la portion membraneuse.

par un grand nombre de bandes saillantes. Les deux orifices urétéraux sont normaux.

Au-dessous de la vessie, correspondant à la face postérieure de l’urètre, on remarque une zone épaissie, de coloration plus pâle, très ferme au toucher, criant à la coupe, qui semble formée de tissu cicatriciel et correspond à la région prostatique.

Cette zone est constituée de trois parties assez distinctes : 1° une bande verticale empiète sur la vessie au

niveau de sa paroi postérieure et semble correspondre au col vésical ; 2° au-dessous une masse épaisse de tissu de cicatrice paraît correspondre à la loge prostatique rétractée. À ce niveau le canal urétral présente une assez vaste cavité qui se rétrécit en entonnoir et se continue graduellement avec l’urètre normal; 3° plus bas on voit le tissu cicatriciel se terminer en une bande mince, finissant en pointe, qui longe la paroi postérieure de la portion de l'urètre correspondant à la région membraneuse.

L'examen microscopique fait par notre maître, Île D' Cunéo, confirme cette répartition topographique. Cet examen a porté sur la paroi postérieure et la portion prostatique de l’urètre, y compris le point paraissant répondre au col vésical. En raison de l'étendue de la pièce, la coupe a dù être segmentée en trois fragments.

Au niveau du premier qui répond à la région du col vésical, on aperçoit immédiatement en arrière de la cavité urétrale le sphincter considérablement hypertrophié et en arrière de lui un assez grand nombre d’acini prostatiques relativement très bien conservés malgré les altérations cadavériques de la pièce.

Sur la deuxième coupe, au niveau de la région prostatique on aperçoit également de nombreux acini placés à la périphérie de la pièce et, plus en dedans, on voit la coupe de nombreux conduits excréteurs qui rayonnent vers la cavité urétrale.

Le troisième fragment répond à la portion membraneuse.

Le D’ Cunéo ajoute : « Ce qui résulte surtout de l'examen, c'est la présence en dedans de la prostate, entre celle-ci et la cavité urétrale, d'une couche fibreuse extrêmement épaisse, contenant de nombreuses fibres musculaires lisses, et qui doit représenter vraisemblable-

ment le reste de la capsule qui entourait l’adénome intraprostatique. »

L'examen de cette pièce vient donc prouver une fois de plus que dans la prostatectomie on laisse la prostate en toul ou en partie, mais il prouve aussi que le procédé de Wilms ne touche pas au sphincter qui persiste nettement suffisant. C'est donc autre chose qui provoque l'incontinence et l'examen macroscopique de la pièce va nous le montrer.

En effet, si on voit que la continuité de l'urètre est assez régulièrement rétablie, sa longueur paraît en quelque sorte augmentée aux dépens de la vessie, la région du col vésical étant devenue un véritable canal. De plus, l’urètre présente au niveau de l’ancienne loge prostatique une dilatation considérable. Cette cavité susvésicale permet de comprendre ce fait, que, chez beaucoup de nos malades, l'urine s’écoulait par la sonde quand nous avions la sensation très nette de ne pas être encore dans la vessie. Elle donne la clef également des difficultés incroyables du cathétérisme chez cerlains malades à qui on ne pouvait même pas passer une filiforme, et chez qui une sonde Nélaton n° 18 passait facilement. En effet, sondes, Béniqués, filiformes venaient buter au fond de cette cavité sans trouver l’orifice vésical qui doit être souvent latéral, tandis qu'une sonde molle s’incurvait à souhait.

Ces deux modifications, allongement du col vésical, cavilé sous-vésicale, peuvent en partie expliquer l’inconlinence, mais en partie seulement, car elles ont été signalées par Deroide (1) après la prostatectomie hypo-

(1) Deroide. Complications de la prostatectomie hypogastrique. Thèse, Paris, mars 1910.

GS

gastrique qui est exceptionnellement suivie d'incontinence.

Il faut done chercher quelque chose de plus et c’est ici qu'intervient, à notre avis, l'influence du tube vésical et de la sonde longtemps à demeure.

Dans la prostatectomie hypogastrique, la surface opératoire représentée par la cavité prostatique est laissée libre puisque le tube de Freyer pénètre à peine dans la vessie. La réparation de l’urètre peut donc se faire complètement et les tissus se referment sans être au contact d'aucun corps étranger irritant.

Dans le procédé de Wilms, au contraire, le drainage inférieur el la sonde à demeure ensuite mettent au conlact des tissus en voie de réparation des corps étrangers qui sont irritants, comme le prouve le léger suintement purulent qui accompagne toute sonde à demeure. On conçoit ainsi qu'il ÿ ail exubérance du bourgeonnement, d’où irrégularités du nouveau canal, après cicatrisation complète.

Et ce sont ces irrégularités que nous avons constatées deux fois à l’urétroscope qui sont la principale cause d’incontinence. Il suffit, en effet, et nos observations le prouvent bien, de calibrer le canal, d'effacer ces irrégularités par une dilatation poussée très loin pour faire disparaître l'incontinence. En plus de cette complication, nous avons constaté chez deux de nos opérés (obs. 13-15) un rétrécissement situé très profondément au niveau du canal représentant la région cervicale, qui a nécessité dans un cas une urétrotomie interne, qui va être incessamment pratiquée dans l’autre.

Quant à l'état vésical, chez tous les malades que nous avons pu examiner à ce point-de vue, il est excellent. Ils ont en général des urines claires et trois opérés seule-

Die

ment présentent un résidu variant de 30 à 80 grammes. Tous les autres vident complètement leur vessie.

Pour finir, nous dirons un mot des cinq malades actuellement continents. Leur état est absolument parfait, sauf un chez qui le cathétérisme est difficile, et ils n’ont rien à envier aux malades opérés par la méthode de Freyer.

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