OMBILICALES

ÉPIGASTRIQUES

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Femmes

Sur un nombre total de hernies bien moins élevé que celui sur lequel a porté la statistique anglaise, j'ai constaté 137 cas de

1. On peut, voir (|iie les cliilTres que Macready donue ici comme rcprcsentaut les hernies inguinales et crurales ne sont pas tout à fait les mêmes que ceux que nous avons indiqués d'après ses propres relevés. C'est que l'auteur anglais se rél'ère ici à la première partie de ses tableaux où les cas sont classés par rapport à l'âge du malade et au côté afl'eclé au moment de la première apparition de la hernie, tandis que nous avons préféré, pour établir la comparaison avec nos relevés, adopter les chilTres contenus dans la 2* partie des mêmes tableaux, où les cas sont classés d'après l'âge du malade et l'état des hernies existantes au moment où le malade s'était présenté à l'examen. Il nous semble rationnel de choisir de préférence les documents qui ne laissent rien à l'hypothèse, et les seuls qui présentent cette garantie d'une façon certaine sont ceux qui résultent uniquement de l'examen direct et complet pratiqué par un chirurgien compétent.

hernies épigastriqiies, dont 1 17 chez des sujets masculins de plus de quinze ans, 12 cliez des sujets féminins du même âge, 3 chez des garçons, 5 chez des fillettes âgées de moins de quinze ans.

Ainsi comparant les chiffres fournis par les relevés de la Société des bandages de Londres aux miens, nous arrivons à trouver que, dans ces deux statistiques, les hernies épigastriques représentent par rapport au nombre total des cas de hernies contenus dans ces relevés :

CHEZ I.'llO.M.ME

CHEZ LA KEJl.ME

r)AiNS LES DEUX SEXES

Sociclé des bandages de

Londres, Macready

Bureau cent., Paris, P.Berger.

J'ai donc rencontré environ 15 fois plus de hernies de la ligne blanche, qu'il n'en a été observé à la Société des bandages de Londres, et la longue période sur laquelle ont porté les recherches, pour l'une et l'autre des deux statistiques, ne permet pas d'attribuer à un hasard de série la contradiction flagrante qui existe entre leurs résultats : il faut donc rechercher ailleurs la raison, et elle me parait aisée à découvrir.

Si l'on ne tient compte que des hernies épigastriques observées chez des individus qui ne présentaient pas d'autres hernies, bien que mes chiffres l'emportent encore d'une manière sensible sur ceux de la statistique de Londres, la différence est bien moins marquée. Je n'ai observé en effet que 22 fois la hernie épigastrique isolée dans le sexe masculin, 8 fois dans le sexe féminin : mais pour ne parler que du mâle adulte, je l'ai trouvé associée 7 fois à la hernie inguinale simple, 69 fois à la hernie inguinale double, 1 fois à la hernie crurale, 4 fois à une hernie crurale et à une inguinale, 2 fois à une hernie inguinale double et à une ombilicale, 6 fois à une double distension (inguinale double et crurale double), 6 fois en outre entrant dans des associations herniaires plus ou moins complexes.

Si je m'étais borné à noier les hernies épigastriques que les malades venaient présenter à mon examen, plus des quatre cinquièmes de ces hernies épigastriques m'eussent échappé. Mais, convaincu de la nécessité qu'il y avait de ne laisser inexploré aucun orifice herniaire accessible, chez tous les malades invariablement, quelle que fût la sorte de hernie pour laquelle ils vinssent réclamer un bandage, je découvrais, j'inspectais, j'explorais avec le doigt toute la région sus-ombilicale de l'abdomen. Je suis

parvenu à trouver de la sorte que, sur un nombre considérable de sujets porteurs de hernies inguinales simples ou doubles, il existait en même temps une hernie épigastrique, le plus souvent inconnue du malade ou considérée par lui comme de nulle importance : c'est de la sorte aussi que je suis arrivé à reconnaître des cas fort curieux que je n'ai vus notés par aucun auteur ni signalés dans aucun livre, dont il va être question tout à l'heure. C'est qu'il ne suffit pas de s'en tenir au dire des malades et de les examiner superficiellement, il faut aller y voir, de sa personne : telle est, j'en suis certain, la raison pour laquelle j'ai trouvé tant de hernies multiples là où d'autres n'ont vu que des hernies simples, pour laquelle entre autres le chiffre de hernies épigastriques que j'ai observé est 14 fois plus élevé que celui qu'on a relevé à la consultation des bandages à Londres. — Ici même ma critique doit se retourner contre moi : si le chifi're des hernies épigastriques chez l'homme dépasse à ce point celui que j'ai obtenu chez la femme, cela tient peut-être à ce que l'examen de la région épigastrique, chez celle-ci, est bien moins aisé que chez le premier; les vêtements de la femme, son corset, les cordons qu'elle serre autour de sa taille, sont autant d'obstacles qui rendent chez elle l'inspection de l'abdomen presque impossible à réaliser dans les conditions où j'étais au Bureau central, dans un local restreint et dépourvu de tout, même de lit pour faire coucher les sujets dans les cas les plus difficiles. Aussi malgré la précaution que je prenais de faire ouvrir les corsets, dénouer tous les cordons des jupes et des pantalons, a-t-il dû m'arriver très souvent de ne faire qu'un examen insuffisant, et de laisser échapper des hernies de la ligne blanche que j'eusse constatées, si j'avais pu exiger des femmes, comme des liommes, qu'elles se présentassent à l'examen avec les vêtements rabattus jusqu'aux genoux et relevés jusqu'à la région thoracique.

Revenons maintenant sur quelques points relatifs à la hernie épigastrique : j"ai dit que j'avais observé un certain nombre de ces hernies dont le siège, franchement latéral, correspondait assez bien à ce que Macready décrit comme des hernies qui se font dans les intersections aponévrotiques des muscles droits. J'en ai relevé au moins 7 cas à gauche, 4 ou 5 à droite; de ces hernies situées à gauche, 2 étaient sorties immédiatement audessous des cartilages costaux, et bien manifestement au travers des insertions supérieures du muscle grand droit; ces hernies étaient d'ordinaire très douloureuses.

Dans la très grande majorité des cas, la hernie épigastrique sort sur la ligne médiane et, le plus souvent, plus près de l'ombilic que de l'appendice xiphoïde du sternum : ce dernier siège

n'est néanmoins pas aussi rare que Macready paraît le croire; il n'est même pas absolument exceptionnel que l'on trouve deux ou plusieurs hernies de la ligne blanche, superposées, tout à fait indépendantes, pourvues d'orifices distincts, isolément réductibles; ces hernies dans les quelques cas de ce genre que je vais mentionner présentaient un volume croissant de haut en bas, de telle sorte que la plus élevée était la plus petite, la plus grosse étant celle qui se rapprochait le plus de l'ombilic. Chez un sujet, porteur d'une double hernie inguinale, j'ai vu deux hernies épigastriques superposées et très haut situées (obs. 10203); j'ai constaté trois hernies épigastriques superposées, coexistant avec une grosse hernie crurale (obs. 5835;; sur un même sujet j'ai rencontré trois hernies épigastriques superposées, de grosseur croissante de haut en bas, coïncidant avec une double distension, d'où il résultait qu'il existait sept hernies sur la même personne (obs. 9805). Enfin chez un sujet porteur d'une hernie inguinale double j'ai constaté quatre hernies épigastriques superposées (obs. 6285). — Il est positif que dans les cas de ce genre il y a un défaut particulier de développement de la ligne blanche; c'est ce qui m'amène à parler des rapports de l'éventration sus-ombilicale avec les hernies épigastriques.

Ces deux lésions sont distinctes et même d'ordre différent; la preuve c'est que j'ai pu voir une hernie épigastrique, bien circonscrite, siéger sur une éventration sus-ombilicale qui était ellemême compliquée d'une hernie ombilicale (obs. 6535).

L'éventration sus-ombilicale est caractérisée par la saillie que font les viscères abdominaux refoulant le péritoine sur toute la hauteur de la région sus-ombilicale dans l'intervalle des muscles droits, quand l'enfant crie, ou quand il se contracte. Cette saillie dans ces conditions forme comme un bourrelet verticalement disposé qui présente sa plus grosse extrémité vers le bas, où il s'arrête à l'ombilic, et dont l'extrémité supérieure va se perdre en s'atténuant vers l'appendice xiphoïde. Très souvent, à sa partie inférieure, existe une hernie ombilicale; mais j'ai vu fréquemment l'éventration sus ombilicale coïncider avec d'autres hernies, en l'absence de toute hernie ombilicale. Quand le ventre est dans le relâchement, on peut déprimer les téguments de la région sus- ombilicale dans l'intervalle des muscles droits; si au moment où on fait cette manœuvre, l'enfant vient à contracter ses muscles droits, on sent leurs bords internes qui se tendent comme une corde, de part et d'autre de la fente où la main est engagée : il ne semble pas que ces muscles soient notablement écartés (et c'est pour cela que je n'accepte pas la dénomination de divarication des muscles droits, donnée en Angleterre à cette

lésion), mais les tissus fibreux qui devraient les relier entre eux paraissent ne pas exister. Dans quelques cas, la saillie que forme réventration sus-ombilicale est irrégulière; elle est comme traversée par des intersections fibreuses, qui dessinent à sa surface des dépressions et qui la divisent en un certain nombre de bosselures. Dans certains cas tout à fait rares, l'éventration ne se borne pas à la région sus-ombilicale, elle est totale et s'étend de la symphyse du pubis à l'appendice xiphoïde; j'ai vu une de ces éventrations totales être surmontée d'une grosse hernie ombilicale en forme de tronc de cône (obs. 860), j'en ai vu une autre coïncider avec deux hernies inguinales sans qu'il y eût de hernie ombilicale (obs. 9740).

L'éventration sus-ombilicale est une disposition congénitale du ventre; elle est d'autant plus marquée que l'enfant est plus jeune; elle disparaît complètement avec l'âge et n'existe plus chez l'adulte où je ne l'ai rencontrée que deux fois (obs. 7177 et 10155); dans l'un et l'autre cas, la fente qui avait existé entre les muscles droits persistait, mais il n'y avait plus de saillie ni de protrusion des viscères à ce niveau, ni dans la toux, ni dans les efforls.

Rapprochant ce fait de la rareté de la hernie épigastrique dans l'enfance, de sa fréquence relative dans l'âge adulte, je me suis souvent demandé si la hernie épigastrique n'était pas le dernier vestige de cette aplasie de la ligne blanche que nous constatons si fréquemment dans le jeune âge. Avec la croissance, les tissus fibreux de la ligne blanche se sont formés, leurs mailles se sont resserrées, mais elles laissent entre elles des espaces losangiques plus étendus que sur une ligne blanche bien constituée, et c'est par ces espaces, depuis longtemps décrits et bien connus, que vient s'engager la graisse sous-péritonéale entraînant derrière elle une petite pointe du péritoine pariétal qui lui adhère. Ce mode de production me paraît hors de doute tout au moins pour ce qui est de ces hernies épigastriques multiples sur lesquelles je viens d'appeler l'attention.

La plupart des hernies épigastriques que j'ai observées étaient assez développées; un assez grand nombre étaient pédiculées; plusieurs étaient bi- ou multilobées; je reviendrai plus tard sur les complications qu'elles présentaient. Comme on sait que la hernie épigastrique de petit volume ne réapparaît pas toujours facilement lorsqu'elle a été réduite et ne se révèle par aucune impulsion dans la toux, quand, après la réduction, on applique le doigt sur l'orifice qui lui a donné passage, il est possible que loin d'en exagérer la fréquence, j'aie passé à côté de beaucoup de hernies de cette espèce sans pouvoir en reconnaître l'existence.