Macready, loc. cil., p. 6 el

soixante ans passés, que l'on voit quelques hernies ombilicales nouvelles apparaître, presque toujours sur des sujets qui étaient affectés d'autres hernies.

3' Chez la femme. — A partir de l'âge de vingt ans les hernies ombilicales, jusqu'alors inconnues, se montrent, augmentant rapidement de nombre, et, au point de vue de leur apparition, atteignent un maximum de fréquence très élevé entre trente-cinq et quarante ans. Pour cette fois seulement mes chiffres se trouvent confirmés par ceux que Macready a tirés de la statistique des bandages de Londres. Dans l'âge avancé, la femme voit encore se développer quelques hernies ombilicales qui décroissent notablement de fréquence à partir de la soixantaine.

L'examen d'un très grand nombre de sujets, hommes, femmes, enfants, qui avaient été atteints de hernies ombilicales et que l'on croyait guéris, m'a conduit à une conclusion qui, sans être d'une rigueur scientifique absolue, ne doit pas s'écarter beaucoup de la réalité : j'ai constaté qu'un très grand nombre de ces hernies que l'on considérait comme guéries, et qui étaient pratiquement guéries, puisqu'elles ne déterminaient aucune gêne, aucun trouble et qu'elles passaient inaperçues pour les sujets en question et pour leurs parents, persistaient sous la forme d'une toute petite saillie accompagnée d'une très légère dilatation de l'anneau ombilical. La saillie excède souvent à peine le volume d'un pois, elle a 5, 6, 10 millimètres au plus de diamètre; elle se tend légèrement dans la toux et dans les efforts; la dilatation de l'anneau donne au doigt la sensation d'un orifice circulaire de dimension correspondante. Une semblable lésion ne peut plus être considérée comme une hernie; à mesure que la forme du ventre se modifie dans la deuxième enfance, dans l'adolescence, ni l'épiploon ni l'intestin n'ont plus aucune tendance à s'engager dans un orifice auquel ne correspond probablement même pas une dépression de la séreuse péritonéale. Mais que des causes de distension du ventre et de relâchement de la paroi surviennent, affaiblissement sénile, bronchites répétées, une ascite, mais surtout si, chez la femme, des grossesses répétées se produisent, avec les altérations profondes que celles-ci déterminent au niveau de la ligne blanche, l'on verra l'orifice ombilical mal fermé s'agrandir, le péritoine s'y laisser refouler par la pression des viscères et une hernie effective succéder à la hernie virtuelle qui avait persisté souvent depuis la naissance. C'est ainsi, je le crois, que la plupart des hernies ombilicales de l'âge adulte procèdent de hernies ombilicales de l'enfance ou même d'exomphales congénitales. Si les premières sont plus communes chez la femme que chez l'homme, alors que les hernies ombilicales du premier âge sont plus fré-

queutes dans le sexe masculin, cela tient uniquement à FinOuence prépondérante que la grossesse et l'accoucliement exercent sur l'état de la paroi abdominale. C'est un point sur lequel je me propose de revenir en traitant des rapports de la puerpéralité avec les hernies.

(Je crois inutile de reproduire ici les tableaux dans lesquels Macready donne le chiffre des hernies ombilicales, suivant l'âge de leur apparition, d'après les documents recueillis à la Société des bandages de Londres pour les années 1888-1890; ces ciiiffres confirment de point en point ceux que j'ai trouvés et qui sont portés sur mes tableaux indiquant la fréquence d'apparition des hernies aux différents âges de la vie. On les trouvera, p. 249, dans le Traité des hernies de cet auteur.)

IV. Hernies épigastriques. Hernies ventrales. — Les hernies de la ligne blanche, les hernies épigastriques, se développent surtout dans l'âge adulte, mais peut-être un certain nombre d'entre elles ont-elles une origine bien antérieure; ces hernies, en effet, lorsqu'elles ne se révèlent pas par des troubles fonctionnels, des accidents dyspeptiques, des douleurs gastralgiques, peuvent passer absolument inaperçues de celui qui les porte. — Quelquesunes de celles que j'ai observées ont pu être rapportées à l'époque même de la naissance; celles qui apparaissent dans l'enfance sont au contraire des plus rares, et ce n'est guère qu'à partir de l'âge de quinze ans qu'on note leur existence. Les renseignements fournis par les malades placent en général leur origine entre trente et soixante-dix ans, en accusant un maximum pour la période qui s'étend de quarante à quarante-cinq ans. H est d'ailleurs assez difficile de rien établir de précis sur le début de ces hernies, dont la découverte, ainsi que je viens de le dire, est souvent accidentelle et fort éloignée de leur apparition réelle.

Quant aux hernies ventrales, aux laparocèles, ce sont des hernies de l'âge adulte dont l'apparition s'observe même jusqu'à un âge très avancé : pour ces hernies, comme pour celles dont il vient d'être question, l'on peut admettre que l'époque réelle du début doit précéder le plus souvent de beaucoup leur origine apparente. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'on ne les voit jamais se produire chez des enfants, et très rarement chez des adolescents. Ce n'est qu'à partir de la trentaine qu'elles révèlent leur existence; et si les chilïres que nous avons recueillis semblent indiquer que c'est de quarante à quarante-cinq ans qu'elles font leur apparition en plus grand nombre, ils ne sont pas assez importants pour qu'on les considère comme absolument convaincants.