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Ogs. XLV. — Gop.…. (homme, 43 ans), emballeur, Maladie mitrale rhumatismale avec crises d'œdème. aigu pulmonaire,

Crises de R.A.A, à 22 et à 26 ans.

A 28 ans, apparition de dyspnée aux gros efforts.

Depuis l’âge de 40 ans, accentuation de la dyspnée apparaissant après dix mètres de marche.

Depuis trois mois, trois crises ‘typiques d’œdème aigu du poumon.

Cœur : pointe sixième espace, choc étalé, frémissement systolique, souffle holosystolique, en jet de vapeur irradiant vers l’aisselle ; éclat de B1, dédoublement de B2; pouls 80; T.A, 15-9 ; artères souples. à

R.X. : très gros cœur et grosse masse ventriculaire gauche battant bien, oreïllette gauche énorme et expansive.

E.C.G. : fibrillation auriculaire. ; -

Les crises d'œdème aigu pulmonaire récentes plaident pour une augmentation de. la pression ventriculaire droite.

En position allongée : 25.

— debout : 28.

— après quinte de toux : 35.

Pression veineuse : 13.

A la lecture de ces 23 observations d’endocardites mitrales rhumatismales ou de type rhumastimal, certaines déductions peuvent être tirées des chiffres de pression ventriculaire droite obtenus.

a) Les endocardites mitrales bien tolérées ou relativement bien compensées cliniquement n’entraînent qu’une faible hyperpression dans la petite circulation. Les chiffres de Ia pression moyenne ventriculaire droite obtenus dans ces 11 observations en position allongée oscillent entre 11 em. d’eau (observation XXIV) et 30 cm. (observation XXVIII), c’est-à-dire entre un taux inférieur et un taux double de 14 pression normale ventriculaire. Une moyenne établie chez ces 11 malades donne un chiffre de 22,5 em. d’eau supérieur de 7 cm. 5 à la pression moyenne physiologique qui est de 15 cm. d’eau.

1° Augmentation relative donc de l’ordre de 50 %, ce qui pour une pression moyenne, est bien notable, car si l’on

ESP: arte

voulait transcrire cette augmentation dans la grande circulation, ce serait une pression moyenne qui passerait de 10 à 15 cm. de Hg.

2° Ainsi presque toute cardiopathie mitrale comporte une hypertension précoce de la petite cireulation.

3° Cette hypertension reste assez longtemps latente et elle précède de loin l’apparition du poumon cardiaque ou de l'insuffisance ventriculaire.

b) Les endocardites mitrales mal tolérées peuvent entrainer, par contre, une énorme hypertension dans la petite circulation et dans le ventricule droit. Hypertension allant en position couchée d’un chiffre de 25 cm. d’eau (observation XLV) à celui de 60 cm. (observation XLII). Très forte hypertension si l’on songe qu’il s’agit d’une pression moyenne dont le taux peut devenir quatre fois supérieur à celui de la pression normale. Jamais, dans la grande circulation, de telles variations tensionnelles ne sont notées. La moyenne des taux de pression chez ces 12 malades est de 36,5 deux fois et demi supérieur à celui du chiffre normal de pression ventriculaire droite.

c) Il semble exister un parallélisme assez étroit entre !a tolérance clinique et la valeur de la pression ventriculai:e droite dans les valvulites mitrales : à chiffre de pression pulmonaire normal ou peu élevé, correspond une cardiopathie bien tolérée, à chiffre de pression très augmenté, répond une cardiopathie mal tolérée. Il est cependant vraisemblable que, dans les mois précédant la défaillance cardiaque et les phénomènes pleuro-pulmonaires, la pression ventriculaire droite s’élève alors que la cardiopathie continue cliniquement à être bien tolérée. Et des chiffres de 30 cm. (observat. XXVIÏT:) ou 28 cm. d’eau (observation XXXIIT) coïncidant avec ur tolérance clinque à peu près parfaite, doivent faire réserver Javenir et craindre l’apparition de la défaillance cardiaque. C’est la surveillance attentive de tels malades, la prise répétée à intervalles éloignés de la pression ventriculaire, qui permettra de l’affirmer.

EE, as

d) L’accentuation de la défaillance cardiaque chez un porteur de lésion mitrale doit coïncider ou succéder à une augmentation de la pression ventriculaire droite et de la pression pulmonaire. L'observation XXXIX semble plaider pour cette hypothèse. Chez cet homme, l'accentuation de la défaillance cardiaque et de la dyspnée, l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, s’est accompagnée d’une augmentation de la pression ventriculaire droite qui, en dix semaines, est passé de 37 à 45 cm. d’eau.

e) Les accidents gravido-cardiaques au cours des lésions

mitrales doivent être prévisibles par l’étude du chiffre de Ja

pression ventriculaire droite. Existe-t-il, en effet, une grosse

hÿpertension que la grossesse doit être déconseillée ou si elle est en cours, étroitement surveillée. C’est le cas de l’observation XXXVI, ou la découverte d’une pression de 35 cm. d’eau chez une mitrale de 24 ans, porteuse d’une grossesse de quatre mois, a fait redoubler la surveillance médicale et instituer un régime de restriction liquidienne et saline.

1) L'étude des variations de pression avec les positions du malade a montré, chez les mitraux en position debout, une diminution du taux de la pression dans 11 cas, allant de 1 à 10 cm. d’eau, une augmentation dans 8 cas, allant de 1 à 4 cm. d’eau. C’est peut-être dans l'augmentation habituelle de la pression dans la position couchée que l’on doit rechercher, en partie, l’étiologie de la dyspnée de décubitus des cardiaques.