PS RUE

le moment où l’astragale est à peu près constitué d’une façon définitive pour nous arrêter à ce point.

En raison de ces considérations, on peut, sans crainte de faire erreur, se ranger à opinion d’Audry, et envisager l’astragale en quelque sorte comme une épiphyse, lorsqu'on songe à son ossification active, compliquée, et aux changements incessants qui se passent dans sa structure intime. Ces changements entraînent des modifications circulatoires importantes, un courant sanguin plus actif. Ici, nous rencontrons les mêmes dangers qu'aux extrémités épiphysaires des os longs. Qu'un traumatisme vienne à se produire, il y a là comme un foyer d’irritation continue qui peut aboutir à la production d’inflammations diverses.

Dans les observations où l’on ne peut incriminer aucune cause traumatique et où des douleurs prémonitoires se produisent brusquement sans motif appréciable, on peut remarquer qu'il s’agit le plus souvent d’une ostéite primitive, la synoviale étant au début complètement indemne. Il se fait alors une « trépanation spontanée de los », avec déversement des produits morbides dans la jointure voisine. Dans ce cas, si l’on explore au stylet une fistule qui se sera fait jour au dehors, on arrivera sur une partie d'os dénudée. Mais les mouvements de flexion et d’extension seront parfaitement libres. Un point douloureux limité révèlera seul l'existence de l’ostéite.

Ces considérations anatomo-physiologiques sur lossi fication et le développement de l'astragale pourraient presque nous autoriser à conclure au siège préféré des lésions. Rappelons cependant qu’elles ont avant tout une

prédominance marquée pour la tête de l’os et la surface

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articulaire scaphoïdienne. Un second point, tout aussi souvent intéressé, c’est la partie postéro-inférieure, là où nous avons signalé ce cartilage à développement très lent par rapport à ceux des autres articulations voisines. Quand en effet le cartilage de l’articulation tibio- tarsienne estenvahi, c’est surtout, quelquefois même exclusivement, dans ce segment postérieur qu’on le trouve décollé, séparé de la surface de l’os par une abondante suppuration.

Quant à la forme de la lésion elle-même, elle est ordi nairement limitée. On rencontre alors un séquestre inclus au sein d’une masse caséeuse blanc jaunâtre, qui tranche par sa coloration plus claire sur le tissu osseux sain, lequel présente une teinte beaucoup plus foncée. La con sistance de ces points malades est d’une friabilité excessive. Le séquestre a des dimensions variables, mais ne dépasse pas en général celle d’un noyau de cerise.

On observe rarement la forme infiltrée. Il s’agit alors d’une ostéite raréfiante. Les trabécules osseuses plusfines, circonscrivent des loges à larges mailles remplies d’un liquide purulent. Ce sont là des lésions inflammatoires aiguës au premier chef, ayant trait à l'ostéite infectieuse, ou consécutives à des arthrites traumatiques.

La tuberculose, elle aussi, peut envahir l’astragale en entier. On n’a plus alors l’aspect de ces masses caséeuses dont nous parlions tout à l'heure. C’est une altération bien caractéristique donnant à l’astragale un éclat graisseux sur toute sa surface, pendant que sa substance se ramollit à un degré plus ou moins prononcé.

Souvent aussi, lorsque l'affection est très ancienne, à l'ostéite raréfiante, succède une phase condensante. Le tissu osseux devient éburné, d’une dureté considérable, et

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au milieu de ces couches épaisses, évolue lentement ce qui reste de l’ancien foyer tuberculeux.

Que deviennent maintenant les cartilages?... Celui de l'articulation tibio-tarsienne est le moins. fréquemment atteint. Le cartilage scaphoïdien est soulevé par des fongosités, ulcéré même, dans tous les cas présente un aspect terne bien différent de l’état normal; c’est le cartilage calcanéo-astragalien qui occupe le premier rang. Le professeur Gaujot dans ses cliniques du Val-de-Grâce avait déjà insisté sur ce fait.

Voilà pour ce qui concerne les observations dans lesquelles l’astragale seul est malade. Mais à côté de ces cas dont le pronostic est relativement bénin, le processus morbide a parfois une marche envahissante, inhérente à l’évolution naturelle de l’affection tuberculeuse, et qui fait que l’extension du mal aux os de la jambe n’est pas souvent très rare. C’est toujours la même forme, cavité creusée dans le tissu osseux, canal central de la moelle occupé par des produits de nature tuberculeuse. Nous n'avons signalé qu’une seule fois uneinfiltration purulente sous-périostique de l’extrémité inférieure du tibia ayant nécessité l’évidement de cet os sur une hauteur assez considérable.

Si nous nous sommes étendu aussi longuement sur la nature des lésions que le chirurgien peut rencontrer, cette longue étude est justifiée par le pronostic différent qu’elles comportent dans les deux cas, au point de vue du. fonctionnement du pied opéré.