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Mais quand nous nous plaçons au point de vue des suites éloignées, nous entendons revoir ces mêmes malades, six, neuf mois, et même plusieurs années après l'opération. Pendant ce laps de temps, en effet, des récidives peuvent survenir, qui compromettent singulièrement les excellents résultats constatés au début. Et même l’état des réséqués varie notablement avec la croissance du sujet, si bien que les suites éloignées devraient être envisagées à deux époques différentes, d’abord dans un temps relativement assez rapproché de la date de lopération, en second lieu dans une période beaucoup plus éloignée. Il est bien difficile de scinder cette étude en deux chapitres distincts, mais on peut tout au moins en faire ressortir quelques données intéressantes.

Nous allons maintenant considérer le pied opéré luimême au point de vue de sa forme, de sa direction et des services qu'il peut rendre dans la station et dans la marche.

Forme. — À première vue, on ne rencontre aucune dé- 1ormation ni à la face plantaire, ni à la face dorsale. La voûte plantaire a conservé sa forme, et, chose curieuse, l’ablation de l’astragale, au lieu de la diminuer, a une tendance manifeste à l’accuser davantage. C'est principalement du côté interne que cette exagération est marquée. Vu de profil, le pied paraît là comme plus cambré. Le fait est facile à comprendre : à l’état normal, la tête de l’astragale, encastrée entre le calcanéum et le scaphoïde, forme, sur le bord interne du pied, la portion la plus élevée de la voûte. Après extirpation de los, la portion externe s’oppose à son affaissement, par suite de la présence en ce point, du calcanéum qui s’emboîte solidement

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avec le cuboïde, et de la tendance qu’a le scaphoïde à se rapprocher de la petite apophyse calcanéenne.

Une déformation bien singulière, et que l’on observe assez fréquemment, c’est l’épaississement de la partie postérieure du talon, dont le diamètre transversal s’élargit considérablement. Toute cette région semble très souvent œdématiée, et la disparition plus ou moins complète des deux méplats latéraux du tendon d’Achille est presque de règle. :

L’élargissement transversal s'explique par la présence du calcanéum, qui vient se placer entre les deux malléoles. Cet os ayant une largeur plus considérable que l’astragale, il faut, pour que la nouvelle articulation se constitue, un écartement des piliers de la mortaise. La malléole externe, la moins résistante, cède à cette pression qui s’exerce de dedans en dehors. Elle se trouve ainsi déjetée en arriere et en dehors où elle forme une saillie très accusée.

Quelques auteurs ont signalé une augmentation de volume du cou-de-pied. Trouillet y insiste longuement dans sa thèse. Nous ne voulons pas parler de l’œdème consécutif au traumatisme qui a été la cause occasion nelle de l’ostéo-arthrite, ni de celui qu’on peut observer un certain temps après l'opération. Mais quand la cicatrisation est définitive, « on trouve parfois, dit-il, à la mensuration, une circonférence de plus grand rayon du côté opéré que du côté sain { ». Cela tient peut-être à l’abaissement de la mortaise, qui donne au pied une apparence de tassement sur lui-même.

Quand on veut se rendre compte des détails par la

. 1 Trouillet, loco citato,

palpation, on reconnait aisément les saillies osseuses que nous venons d'indiquer. La place de l’astragale est occupée par une masse peu distincte, donnant des sensations tres confuses. Il semble que là tous les os formant le squelette du pied soient comme fusionnés entre eux.

Du côté interne, le creux calcanéo -astragalien se trouve comblé par du tissu fibreux de nouvelle formation. Bref, chez les jeunes sujets, les reliefs musculaires se conservent, et l’on arrive à voir se reconstituer la forme de la région avec une telle netteté, que l'illusion est complète.

Direction du pied. — Nous abordons ici un point capital de la question, les directions vicieuses du pied opéré étant peut-être une des complications auxquelles le chirurgien peut remédier le plus facilement, dans de certaines limites tout au moins. Ces directions vicieuses sont au nombre de deux principales, l'équinisme: et le varus : elles peuvent d’ailleurs se combiner l’une à Pautre.

À quoi sont dues ces déviations, et d’abord comment s'expliquer l’attitude en varus? Si l’on se rappelle la disposition des muscles fléchisseurs du pied, lesquels sont en même temps adducteurs, on comprend que les tendons de ces muscles puissent à un moment donné être intéressés plus ou moins dans les lésions. Il se produit alors une inflammation des gaines tendineuses, et consécutivement, des rétractions cicatricielles qui fixent le pied dans la direction vicieuse donnée. Telle est l’explication admise par Verneuil.

Ollier reconnaît une prédominance d’action du groupe des fléchisseurs sur celui des extenseurs. -

Peut-être les modifications consécutives à lablation

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de l’astragale, dans l’arrangement des os du pied, doiventelles aussi entrer en jeu dans la production du varus.

M. Vallas nous en donne la raison dans son excellent mémoire. « Lorsque l’astragale est enlevé, dit-il, le tassement qui se produit dans les os du pied tend à les rapprocher les uns des autres pour combler l’espace vide, ce tassement s’effectuera plus librement en dedans qu’en dehors, et le pied s’enroulera sur son bord interne. Si en effet on considère attentivement un squelette du pied, on peut voir que, sur ce bord interne, la place occupée par l’astragale est bieu plus considérable que sur le bord externef. »

Si l'opinion de Verneuil est juste, le varus ne devrait se rencontrer que dans les cas où les lésions ont atteint la partie inféro-interne de l’astragale ou la tête de cet os. Or, combien de fois ne se trouve-t-on pas en présence d’un séquestre caséeux central ou d’un foyer d’ostéite pouvant siéger partout ailleurs que sur la face interne.

Nous ne nous jugeons pas assez autorisé pour trancher cette discussion d’une manière définitive, mais nous croyons qu’il faut réellement chercher la cause du varus dans la situation normale antéro-interne de lastragale, sur laquelle M. Vallas insiste avec tant de raison.

L’équinisme s’observe avec une fréquence bien moindre que le varus. Souvent ce n’est qu'une simple chute du pied, très légère, qui ne s’accuse nettement que lorsque, le sujet étant assis, on prend la précaution de lui faire placer les deux jambes pendantes l'une à côté de l’autre. On peut alors juger, par comparaison, de la différence.

1 Vallas, De l’ablation de l’astragale (Revue de chirurgie, 1891).

Quoi qu’il en soit, cet équinisme n'apparaît pas sensible ment pendant la marche, ou bien l’opéré se contente alors d'appuyer plus fortement sur l’avant-pied, et de soulever par cette pression tout le côté opposé du corps.

Quant à son mode de production, M, Vallas l'explique encore « par la tendance naturelle du pied à basculer en arrière par le fait de la pesanteur, quand les ligaments astragaliens ont été sectionnés au cours de l’opérationt ».

Chez les anciens opérés que nous avons pu examiner directement, nous n’avons jamais signalé un seul cas d’équinisme vrai; par contre un certain degré de varus était un fait à peu près constant. Souvent ce varus ne se manifestait qu'à l’occasion d’un mouvement, notamment dans celui qui consistait à exécuter un demi-tour.

Signalons, pour terminer ce qui a trait à ces directions vicieuses du pied, la déviation fréquente de la pointe en dehors.

Mouvements du pied. — M. le professeur Poncet a appelé bien souvent notre attention sur le fait suivant : c’est que, en ce qui concerne les résultats éloignés de l’astragalectomie, il fallait envisager deux groupes de malades. Les uns ont une lésion étendue seulement à l’une des synoviales voisines de l’astragale, ou même confinée à l’os seul. Ceux-là guérissent parfaitement avec une intégrité fonctionnelle presque complète des mouvements de la jointure. La seconde catégorie se compose de malades chez lesquels l'étendue des lésions a nécessité une intervention plus sérieuse, analogue à celles dont nous avons déjà parlé. C’est dans ce dernier cas que la question

1 Vallas, loco citato.

du pronostic acquiert alors toute son importance. Il est aisé de comprendre que, s’il y a eu inflammation des os de la jambe, du tibia de préférence, la soudure de ces os avec le squelette du pied va s’opérer très solidement, aboutissant ainsi à la production d’une ankylose plus ou moins marquée. [l est rare cependant que cette ankylose soit complète. Nous ne l’avons jamais constatée directement. Tout ce qu’on peut affirmer, c’est que, dans ces circonstances, les mouvements du pied arrivent à une limitation extrême.

Il ne faudrait pas croire cependant que cette limitation entraîne pour le malade une impotence absolue du membre. Les articulations de Chopart, de Lisfranc s’assouplissent, et suppléent par des mouvements de glissement, à l’immobilisation relative du cou-de-pied.

L'étendue.des mouvements dépendra aussi du fonctionnement plus ou moins parfait de la néarthrose tibio-calcanéenue. D’ordinaire ces mouvements sont trèsappréciables; lorsque le pied a été rigoureusement immobilisé, et dans une position favorable, il se constitue des trousseaux fibreux très serrés qui relient le calcanéum aux deux montants de la mortaise, reproduisant ainsi un type d’articulation voisin du type normal, en ce sens que les mouvements de latéralité y font défaut.

Station debout. — Le pied opéré, nous venons de le voir, à donc la qualité première, indispensable d’être un pied mobile. Mais il Lui faut encore acquérir un degré suffisant de solidité. Ce résultat est obtenu dans la plupart des cas. La station debout s’effectue très bien, et ne fatigue pas le malade. Nous avons pu nous en rendre compte d’une manière péremptoire en examinant en détail la forme du

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pied de nos opérés, examen qui réclamait parfois de dix minutes à un quart d'heure.

Marche. — La station debout se lie d’une facon intime à la marche, qui nous présente bien des particularités intéressantes. C’est en effet pendant la marche que le varus se prononce, Le bord externe du pied repose sur le sol dans toute son étendue, pendant que le bord interne se relève, et que la plante offre une concavité exagérée regardant en dedans. On voit par nos empreintes, que ce bord externe trace une ligne continue, à peu près droite, tandis que, sur Le pied sain, il présente en son milieu une légère échancrure.

Dans certains cas, les malades appuient sur le sol tou d’abord la partie antérieure de la plante, le talon venant exercer ensuite une pression secondaire beaucoup moins accentuée. C’est là en quelque sorte un équinisme en miniature.

Ces déviations du type physiologique semblent à première vue devoir entraîner pour nos opérés de graves inconvénients. Il n’en est rien. Disons de suite que le varus est en général très peu prononcé, du moins à l’époqu e relativement éloignée où nous sommes appelés à revoir nos malades : ce n’est guère alors qu’une simple tendance à cette direction vicieuse.

Quant à la pression exercée sur le bord externe du pied, c'est là évidemment une des conditions les plus avantageuses pour la solidité de la station. Tout le poids de la jambe vient en effet se reposer sur la face externe du cal canéum, face convexe, beaucoup plus résistante que la fase interne, creusée de la gouttière profonde des fléchis seurs. La malléole externe, qui descend plus bas que l’épi-