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Des troubles de la croissance après l’astragalectomie. — Nous avons vu les modifications apportées à la forme du pied par la résection de l’astragale, nous avons étudié les mouvements de la nouvelle articulation tibio-calcanéenne. [l nous reste à envisager les troubles de la croissance du squelette du membre inférieur, et plus partieulièrement du pied de nos opérés. Ge sont là des recherches fort intéressantes, que nous avions spécialement en vue dans notre travail, puis que nous nous sommes limité aux- suites éloignées de l’astragalectomie chez les enfants.
Les dates de la plupart de nos opérations ne sont malheureusement pas assez anciennes pour nous permettre d'arriver sur ce point à des conclusions sérieuses.
Il importe de séparer l’aecroissement du tibia, du fémur, de celui du squelette du pied. D’après les mensurations pratiquées par M. Poncet et par nous-même chez un certain nombre d’opérés, il ne semble pas que la résection de l’astragale modifie d’une facon appréciable la longueur des os sus-jacents.
M. Poncet a cependant observé dans quelques cas une hyperostose de la malléole externe, qui, non seulement est plus volumineuse, mais plus longue aussi que celle du côté opposé. Get allongement s'explique par lirritation du cartilage d’accroissement de l’extrémité inférieure du péroné, se trouvant au voisinage immédiat des lésions inflammatoires anciennes.
Mais d'ordinaire, les différences que lon peut constater entre le côté opéré et le côté sain ne se chiffrent que par millimètres. Ges différences sont peut-être curieuses pour qui se place à uu point de vue purement physiologique, mais en clinique, 1l n’y a pas lieu de leur attacher une
importance réelle, car elles ne sont pas suffisantes pour provoquer une gêne fonctionnelle prononcée.
Quant à l'influence de l'astragalectomie sur le dévelop pement du pied, 1l est beaucoup plus aisé de s'en rendre compte, et c’est plus particulièrement sur cette extrémité qu'elle doit agir, puisque l’opération a déjà pour effet de diminuer naturellement sa longueur. |
Il ressort de nos observations que le pied opéré conserve sa forme normale et que, plus on s'éloigne du moment de l'intervention, plus les différences apparentes entre les deux pieds tendent à s’atténuer. Là où les résultats sont les plus brillants, c’est lorsque l’opération a été pratiquée chez de très jeunes enfants. Vers quinze ou seize ans, ces résultats s’améliorent, et en même temps que l’enfant grandit on constate que la claudication diminue peu à peu.
Les néoformations fibreuses dont nous allons parler, qui viennent occuper la place de la tête de l’astragale, ont peut-être une part active dans ce curieux phénomene.
Des phénonomènes post-opéraloires. — Apres lextirpation de l’astragale, on voit se combler plus ou moins rapidement la cavité artificielle créée par l'opération ellemême. Dans les cas où l’état local a permis d'intervenir par la méthode sous-périostée, on n’a jamais vu, pour l’astragale, de régénération osseuse. Cest à peine sil existe çà et là quelquès noyaux disséminés ayant subi une ossification incomplète. Ge qui prend naissance, c’est une masse fibreuse venant occuper de préférence la place de la tête de l'astragale. Gette reconstitution ad integrun de l’os enlevé n'existe pas d’ailleurs chez les animaux: les expériences de M. le D° Mondan sur le lapin en sont la démonstration la plus évidente.
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Pourquoi n’y a-t-1il pas ici régénération osseuse comme : pour le calcanéum par exemple ? L’explication de ce fait se trouve facilement dans la constitution même de l’astragale, recouvert de cartilage sur presque toute son étendue. En tenant compte de cette vaste surface cartilagineuse, on voit qu'il ne reste plus pour le périoste que le col et une rartie des deux faces latérales. Cette petite quantité n’est pas suffisante pour aboutir à une régénération osseuse vraie. On devra néanmoins conserver le périoste sain, en si faible proportion qu’il soit, car il aboutira toujours a la production de ces masses fibreuses, si utiles pour la solidité et le fonctionnement ultérieur du pied.
Complications. — A côté des accidents divers que nous avons passés en revue, accidents auxquels le chirurgien remédie en somme assez facilement, prennent place deux complications plus sérieuses, ce sont :
1° Le glissement du calcanéum en arrière ; 2° La chute du gros orteil.
Le glissement du calcanéum en arrière est peut-être dû a ce qu'il n’y à pas adaptation parfaite entre le tibia et le calcanéum. Peut-être aussi les productions fibreuses nouvelles trop abondantes contribuent-elles à produire ce refoulement ?... L'inconvénient le plus grave de cette situation nouvelle du calcanéum est de laisser le tibia venir appuyer sur un support insuffisant constitué uniquement par les os de la première rangée du tarse. Nous avons fait remarquer en outre que la marche s’effectuait fréquemment sur la partie antérieure de la plante : c’est là que vient s'exercer tout le poids du corps. Le glissement du calcanéum en arrière a pour effet immédiat de réduire
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considérablement l'étendue de cette surface d’appui, et de diminuer en conséquence la solidité de la station.
Cette complication est relativement rare. Notre maitre M. Poncet ne l’a jamais observée. Ce qui est plus fréquent, c’est de constater au contraire la diminution de la saillie talonnière, le cheminement du calcanéum s’étant opéré en avant.
Le deuxième accident consiste dans la chute du gros orteil. Ce n’est pas une ankylose, mais une position favorite, vers laquelle il tend toujours à revenir. Nous en rapportons un fait bien remarquable dans l’observation XXVI. Ollier fait intervenir, pour expliquer ce phénomène, la rétraction du tendon du fléchisseur propre, dont la gaine a pu être intéressée plus ou moins dans les lésions.
Cette chute du gros orteil n’a pas seulement le désavantage de nuire à la perfection du pied au point de vue de sa forme : elle peut causer au bout d’un certain temps de la gène et des douleurs assez vives. Les massages répétés, l’extension progressive, les mouvements prolongés seront les premiers moyens à mettre en usage.
