MONTRE
vinet ans, ce qui nous paraît devoir faire pencher les chirurgiens en faveur de l’astragalectomie hâtive chez les enfants ou les très jeunes sujets.
OBSERvATION IX, résumée.
(Recueillie dans le service de M. le professeur Ollier.)
Ostéo-arthrite tibio-tarsienne. — Résultats au bout d’un an.
Irma G..., douze ans et demi. Entre le 31 octobre 1891. Deux frères morts en bas âge. Pas de signes de scrofule dans l’enfance.
Après deux entorses successives, des douleurs se manifestent au niveau de l'articulation tibio-tarsienne et du scaphoïde ; six mois après, apparition d’une fistule en avant de la malléole interne. Rien aux poumons.
14 décembre 1891. — Ouverture de l'articulation. Fongosités abondantes, Ablation totale de l’astragale, lequel est presque soudé avec le scaphoïde. Masse graisseuse au niveau de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, occupant également la tête de l’os en entier. Rien du côté des cartilages, ni du côté des articulations sous-astragaliennes.
Février 1892. — Bon état général. Amélioration sensible.
19 novembre 1892. — Plus de suppuration depuis quatre mois. La malade boite très peu : elle peut marcher sans le secours d’aucune canne. Santé parfaite.
OBSERVATION X, personnelle,
(Recueillie dans le service de M. le professeur Poncet).
Ostéite tuberculeuse de l’astragale droit. — Résultats au bou
de vingt mois.
Marie C:..., septans. Pas d'antécédents personnels. Trois frères bien portants dont un a eu des adénites cervicales en bas âge. Père
ayant eu des bronchites répétées.
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Au mois de mars 1890, la petite malade se fit une entorse. Au bout de quelque temps, elle s’aperçut que son pied enflait par moments, surtout quand elle avait marché. Le repos faisait disparaître ce gontlement. Pas de douleurs spontanées, pas d’abcès ayant tendance à se former en un point quelconque.
Ces phénomènes persistant, la malade entre à l'hôpital. On constate un gonflement énorme du cou-de-pied. La marche est douloureuse. On diagnostique une ostéite de l’astragale. M. Poncet pratique la résection de cet os par le procédé habituel, le 16 février 1891. Astragale complètement entouré de fongosités. Cartilages des diverses articulations astragaliennes ulcérés et soulevés par des fongosités.
Immobilisation pendant quinze jours dans un appareil silicaté. La cicatrisation ne se fait pas bien : la marche est encore douloureuse; il persiste des fistules par où l’on fait sourdre du pus. Nouvelle intervention en juillet 1891.On racle les surfaces articulaires voisines malades.
À partir de ce moment, la guérison marche sans aucun accident. En septembre, la cicatrisation est complète. La malade peut marcher, avec une légère claudication. Depuis ce moment, santé excellente au lieu de la grande faiblesse et du mauvais état général qui existaient avant l'opération.
18 novembre 1892. — Nous examinons nous-mêmes la malade et nous pouvons constater l’état suivant :
Forme du pied.— Le pied a bonne forme. La voûte plantaire est bien conservée. Saillie très marquée de la malléole externe, qui est plus basse que celle du côté sain. Rétrécissement transversal du cou-de-pied. À la partie postérieure, disparition des deux méplats latéraux du tendon d'Achille.
Direction du pied. — Le pied est légèrement dévié en dehors par sa pointe, Les points d'appui sont très solides, Le pied repose bien à plat sur le sol.
Mouvements. — Les mouvements s’exécutent très bien, sans douleur, ils sont cependant un peu limités. Les doigts de pied sont parfaitement mobiles. Pas de chute du gros otteil.
Marche. — La petite malade marche très bien, sans boiter.
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Elle n'appuie pas sensiblement sur le bord externe de son pied ; mais elle présente un type assez caractéristique de démarche, en ce sens qu’elle porte d’abord sur le sol toute la surface du talon, projetant pour ainsi dire devant elle tout l’avant-pied à la façon des ataxiques.
La malade peut également courir sans éprouver de douleur, mais en sautant sur une jambe, Elle fait sans fatigue un trajet de 5 kilomètres.
Mensurations : longueur du pied : côté sain, 18cm,5.
— — — côté opéré, 16cm,5.
Hauteur du pied, côté externe : côté sain, 4cm,5.
— — — côté opéré, 3cm,9.
Côté interne : côté sain, 4cm,5.
— — côté opéré, 4cm.
Circonférence du cou-de-pied : côté sain, 16 em.
— —- — côté opéré, 14cm,5.
Mensurations des deux mollets : côté sain, 25cm.
— — — côté opéré, 21cm,5.
Mensurations des deux cuisses : côté sain, 28cm.
— — — côté opéré, 25cm.
Pas de différence sensible entre les longueurs des deux tibias, ni pour la distance du rebord du plateau articulaire à la pointe du gros orteil.
OBSERVATION XI, personnelle.
(Recueillie dans le service de M. le Professeur Poncet.)
Ostéite tuberculeuse de l'astragale droit. Résultats au bout de deux ans.
Claude F..., quinze ans, clerc de notaire. Antécédents héréditaires nuls ; un frère mort de convulsions à l’âge de seize mois.
Aucun signe de scrofule dans l’enfance. Le malade n’a jamais toussé.
Début de l'affection actuelle en 1889. A la suite d’un refroidissement, gonflement du pied au niveau des malléoles, cependant le
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malade continue à marcher. Application de pommade belladonnée, qui ne produit aucun effet. Sur l’avis d'un médecin, le malade entre à l’'Hôtel-Dieu.
M. Poncet pratique l’ablation de l’astragale le 18 septembre 1890. Les cartilages articulaires ont disparu ; une couche abondante de fongosités entoure l'os. Le tissu central est raréfé, éburné en quelques points, sans tubercules apparents. Sur le bord externe et supérieur de l’astragale, à l’union du col et du cartilage, cavité remplie de fongosités de la dimension d’un gros grain de blé. C’est là, sans doute, que la lésion a débuté. Rien du côté des os de la jambe. |
Depuis l'opération, le malade n’a ressenti aucune douleur.
À la date du 14 novembre 1892, voici dans quel état se trouve lopéré.
Claudication très légère. Mouvements de flexion et d'extension s’exécutant facilement, avec une amplitude suffisante. Le malade se tient facilement sur le pied opéré. Il peut faire environ 4 à 5 kilomètres.
La longueur du pied a diminué de 2 centimètres. Il y a également une différence de 2 centimètres entre les deux mollets, et de 1 centimètre entre les deux cuisses. Le malade se porte bien et son pied opéré lui rend encore de grands services.
OgsERvATION XII résumée, (Thèse de Trouillet.)
Ostéite tuberculeuse de l’astragale (résultats au bout de deux ans).
Ferdinand P..., quatre ans, pas d’antécédents héréditaires. Entré en 1885. Maux d’yeux antérieurs, adénites.
L'année dernière, gonflement ayant apparu au niveau du cou-depied droit. Application de pointes de feu, pas d'amélioration. Coude-pied gonflé livide, avec plusieurs fistules à la partie interne. L’ablation de l’astragale est pratiquée.
21 décembre 1886. — Bon état général. Le pied est en bonne voie de cicatrisation, a bonne forme et suppure peu.
Rétablissement des mouvements. Un peu d’équinisme que l’on combat facilement par des tractions élastiques.
8 juin 1887. — Du rebord du tibia à la pointe du talon, on note :
Côté sain 245 millimètres.
Côté opéré40 millimètres.
La mobilité antéro-postérieure de l’interligne s’accentue de plus en plus. L'état général reste bon. Il y à toujours un peu de raccourcissement de longueur du pied.
Longueur du pied sain 155 millimètres.
Longueur du pied opéré 149 millimètres.
Pas de varus, mais encore un peu d’équinisme pendant la marche. Le mollet est diminué d'environ 3 centimètres.
OBSERvVATION XIII, inédite. (Communiquée par M. le Professeur Poncet.)
Ostéo-arthrite tibio-tarsienne. Résultats au bout de deux ans
et demi.
Mademoiselle S..., dix-sept ans, commença à ressentir, il y a cinq ans, à la suite d’un refroidissement, de vives douleurs dans le cou-de- pied droit. Gonflement de toute la jointure. Un médecin consulté, applique des pointes de feu, pas de soulagement.
La malade entre à l'hôpital. Comme antécédents personnels, son père est mort d’une péritonite dont la nature reste indéterminée.
M. Poncet, en présence de la persistance du gonflement et de la douleur pratique la résection de l’astragale le 14 juin 1890.
On trouve l'os entouré de fongosités sèches et blafardes ; à la coupe, son tissu est raréfié, pas de tubercule apparent. Le cartilage de la surface articulaire tibiale a disparu.
Depuis l'opération, la malade va très bien ; plus de douleur, ni au repos, ni pendant la marche. Elle peut même faire 8 kilomètres, mais remarque après cela une légère enflure du pied. Claudication très peu prononcée. Le pied appuie bien sur le sol dans toute son étendue, les orteils remuent facilement. Mouvements de flexion et d’extension un peu limités.
OBsERVATION XIV, inédite.
(Communiquée par M. le Professeur Poncet.)
Ostéo-arthrite tibio-tarsienne tuberculeuse gauche. Résection de l’astragale. Guérison sans claudication. Résultats définitifs parfaits au bout de trente-quatre mois.
Mademoiselle L. C..., âgée de sept ans et demi, a commencé à souffrir dans le pied gauche, il y a trois ans environ. Pendant ce temps, traitement médical sous toutes les formes, nombreuses séances d’électrisation.
M. Poncet, appelé auprès de l’enfant, constate les signes d’une ostéo-arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne suppurée.
Résection de l’astragale pratiquée par M. Poncet, le à février 1890. Aucun accident opératoire. Les lésions occupent surtout le col de l’astragale, qui est dénudé. Le cartilage astragalo-scaphoïdien a disparu. Les fongosités s'étendent en haut à l'articulation tibio-tarsienne. Abcès avec contenu séro-caséeux occupant la face interne de l’astragale, il sort une grande cuillerée de pus. L'astragale, scié suivant son plus grand diamètre, est dur, éburné.
Dans les premiers jours d'avril, la cicatrisation était complète, l’état général meilleur, et la malade commençait à marcher. A partir de cette époque, amélioration fonctionnelle progressive.
À la date du 10 novembre 1892, trente-quatre mois après l’opé ration, pas de claudication, état fonctionnel parfait. L'enfant marche, court, saute et danse, comme si elle n’avait jamais subi d'opération. De temps à autre, lorsqu'elle est levée, elle parait marcher un peu sur le bord externe du pied.
Le pied a sa forme normale, aucune déformation des orteils, entre autres, du gros orteil. Le pied paraît simplement raccourei. En arrière, les méplats de chaque côté du tendon d'Achille sont seuls moins accusés que sur le pied sain.
Mensurations : Pied gauche (opéré), longueur 0",17.
Pied droit — — 0,19.
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De la pointe de la malléole externe au bord externe de la plante du pied, on note :
Pied gauche : 2cm,5.
Pied droit : 4cm,5.
Du rebord du plateau articulaire antérieur du tibia à l'extrémité du gros orteil :
Pied gauche : 12 centimètres.
Pied droit : 14
Circonférence du pied en avant de l’articulation tibio-tarsienne :
Pied gauche : 18 centimètres.
Pied droit : 19 —
OBSERVATION XV, résumée.
Recueillie dans le service de M. le Professeur Ollier.
Ostéite de l’astragale. Arthrite fongueuse astragalo-scaphotdienne. Résultats au bout de trente-deux mois.
Clotilde M..., onze ans, entrée le 8 mars 1888. Pas d’antécédents d’aucune sorte.
Il y a dix-huit mois, apparition d’une ‘douleur sourde et continue au niveau de l’astragale gauche, exaspérée par la marche. En même temps, tuméfaction au niveau du point douloureux, s’étendant jusqu’au scaphoïde. Le point le plus saillant et le plus sensible correspond exactement à l’interligne astragalo-scaphoïdien. Compression ouatée insuffisante.
5 juillet 1888. — On ouvre l'articulation malade et on enlève la tête de l’astragale qui était atteinte, Pansement antiseptique, attelle plâtrée.
20 septembre. — Mouvements actifs de flexion et d'extension. Une masse fibreuse nouvelle occupe la place de la tête astragalienne.
27 février 1890. — A la suite d’un faux pas, apparition d'une douleur aiguë au niveau de la malléole interne. Tout l’astragale est douloureux à la pression.
28 février. — Nouvelle intervention. On enlève le reste de l’astragale ; fongosités abondantes, Aspect graisseux de l'os : lésions nettement tuberculeuses à sa surface.
14 avril. — Bon état général, bonne position du pied, pas de douleur.
6 novembre 1892. — Voici ce que la malade nous répond ellemême à un questionnaire que nous lui adressons : « Je me porte très bien, je ne tousse pas, je n’ai pas maigri. Quand je suis au repos, je ne souffre pas. Quand je commence à marcher, mon pied est engourdi, mais il ne me fait pas mal, et je puis faire facilement 3 kilomètres sans fatigue: je boite un peu. Mon pied s'étend et se fléchit bien, la pointe est légèrement déviée en dehors. Je descends les escaliers au galop, mais je ne puis rester longtemps sur la pointe du pied opéré: j’étends facilement les orteils du pied malade, Le pied gauche a 1cm,5 de moins que l’autre en longueur. »
OBsERvVATION XVI, résumée.
(Thèse de Trouillet.)
Louis P..., six ans, entre le 16 mars 1885. Ostéo: arthrite tibiotarsienne ; coxalgie gauche.
30 mars, — Cou-de-pied tuméfié et douloureux. Une fistule en arrière de la malléole interne, une autre en avant de la malléole externe conduisant sur la partie postéro-supérieure de l’astragale. Extirpation de l’os.
10 juin 1886. — Cicatrisation parfaite, pas de déformation, plus de fistules ni de suppuration.
3 octobre 1888. — [Je malade n’a jamais présenté pendant ce temps de symptômes pulmonaires. Il a grandi, a bonne mine, bonne santé. Le pied opéré n’est pas douloureux : il repose bien à plat sur le sol.
La pointe est légèrement déviée en dehors pendant la marche, mais la station debout est parfaite. La flexion s'exécute aussi assez bien.
Le petit malade marche tous les jours sans béquilles et se livre
OU
aux mêmes exercices que ses autres camarades. Il ne s'est pas encore plaint. Il saute la hauteur de deux marches d’escalier, et peut se tenir sur la pointe du pied, sans éprouver aucune douleur, pendant quatre ou cinq secondes environ,
OBSERVATION X VII, résumée.
(Recueillie dans le service de M. le Professeur Ollier.)
Ostéo-arthrite tibio-tarsienne gauche. Infiltration tuberculeuse généralisée de l'astragale. Résultats au bout de cinq ans et demi.
Jules D..., seize ans, écrivain, entre le 26 avril 1887.
Aucun antécédent héréditaire. Jamais le malade n’a eu de maux d'yeux ni d’adénites cervicales. Au mois d'août 1886, douleurs rhumatismales aux membres supérieurs. En décembre, des douleurs apparaissent dans le cou-de-pied gauche. Tuméfaction notable de la jointure ; impossibilité d'appuyer le talon à terre. Mouvements douloureux. A l’entrée on constate deux abcès au niveau de chaque malléole. Santé générale bonne cependant.
Le 13 mai 1887, M. Ollier pratique l’ablation de l’astragalé. Fongosités abondantes dans toutes les articulations voisines. Cartilages relativement peu altérés, décollés cependant sur une certoine étendue. L’os est d’une friabilité excessive, ramolli et graisseux. Se laisse facilement couper au couteau.
2 septembre 1887. — Le malade quitte l'hôpital, cependant la plaie suppure encore.
Février 1888, juin 1888. — Le malade est revenu au service.
24 oetobre 1888. — La cicatrisation est complète. Le pied a bonne forme, la région calcanéo-astragalienne est volumineuse : pied à angle droit sur la jambe. Mouvements spontanés de la nouvelle articulation très étendus. État général excellent.
21 novembre 1892. — Voici ce que nous écrit le malade: « Un grand mieux s’est opéré dans mon état, je ne tousse pas, je n’a pas maigri. Mon pied ne me fait souffrir que si je suis fatigué. Il
ne s’est pas formé de nouveaux abcès, la suppuration a disparu depuis longtemps. Je me tiens facilement debout pendant un quart d'heure énviron. Le pied ne repose pas complètement à plat, il ne touche le sol que par le côté externe. Je puis me promener pendant une heure ou deux sans fatigue.
« Je puis fléchir et étendre le pied, mais pas autant que du côté sain : je remue facilement les orteils, le gros orteil en particulier.
« Depuis l’opération, je me porte de mieux en mieux. »
Mensurations :
Longueur du pied : côté sain 26cm,5.
— côté opéré 25cm.
Circonférence des deux mollets : côté sain, 37 centimètres. — — côté opéré, 31 — Circonférence des deux cuisses : côté sain, 46 centimètres. — — côté opéré, 40 —
OBservATION XVIII, résumée.
Verneuil (Bull. Soc. Chirurgie, 1887).
Enfant de six ans, arthrite tibio-tarsienne tuberculeuse fistuleuse, astragale réduit à un séquestre. Guérison au bout de quatre mois, complétée par une station à Berk. Marche facile, mais pied en varus.
OBSERVATION XIX, résumée.
Traduite de l'allemand, Dumont (Deutsche Zeitschrift [ür Chirurgie, 1882).
Enfant de quatre ans. Ostéo-arthrite tibio-tarsienne. L’astragale malade est enlevé. Abrasion de la malléole interne. Guérison rapide et bon résultat fonctionnel ; tendance au varus. Mouvements normaux, pas de raccourcissement de la hauteur du pied.
