BE SE

donner la préférence à une opération plus complete et faire le sacrifice du membre‘. » En effet dans ces cas, comme le fait très justement remarquer Vogt, «à l’ostéite succède la synovite, et les lésions prennent une marche envahissante. Ici les antécédents du sujet, le milieu où il vit, tout cela acquiert la plus haute importance. Chez un individu où ce foyer tuberculeux sera local, l’ostéite ou la synovite se limitera facilement? ».

Nous insisterons davantage sur ce point quand nous aborderons la question du traitement post-opératoire de ns réséqués.

Un grand nombre de chirurgiens ne se déclarent pas partisans de l’opération que nous proposons chez les enfants, donnant ici la préférence à des interventions moins radicales telles que évidement, le raclage, interventions qui, disent-ils, suffisent la plupart du temps et enrayent facilement le processus morbide.

Il est bien évident que l’ablation de l’astragale n’est pa le moyen à employer dès le début.

C’est ici que nous devons envisager l’état local. Dans les cas d’ostéite simple, sans tendance à la nécrose, l’immobilisation et les pointes de feu répétées donneront de très bons résultats. « Les véritables indications de l’astragalectomie relèvent de l’ostéite chronique d’essence tuberculeuse, de lostéite fongueuse étendue et de l’ostéite suppuréeÿ. »

S’il s’agit d’un cas rebelle aux traitements de douceur, si la marche est douloureuse pour le malade, il ne faut pas

1 Ollier, Lyon médical, 1883. *

2? Centralblatt fur Chirurgie, 1883.

3 Dumont, Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, 1882.

y far

s'arrêter à une thérapeutique insuffisante qui laisse à la tuberculose tout le temps de se propager à distance. De pareilles circonstances réclament une opération complète et « il est dangereux dans ces cas de laisser un os malade dont les altérations retentissent toujours sur les articulations tarsiennes, auxquelles il participe {. »

L'ignipuncture employée seule a l'inconvénient de w’avoir qu'un effet purement palliatif. Le malade, soulagé pour un moment, paraissant même quelquefois guéri d’une facon radicale, est toujours sous le coup d’une récidive pouvant survenir à échéance plus ou moins éloignée.

Ollier obtenait, il y a quelques années, de brillants succes chez les enfants, en se contentant de pratiquer des tunnellisations ignées allant d’un bord du pied à l’autre. Aujourd’hui l’auteur du 7’raité des Résections penche en faveur d’une intervention radicale. « Dès qu'il y a du pus ou des fongosités dans la synoviale, dit-il, il faut extirper l’astragale. Cette opération se rapproche de l’am putation en ce qu’elle enlève les tissus malades : elle a lesavantages des opérations économiques en ce qu’elle conserve au membre ses fonctions essentielles. Les résultats obtenus montrent que l’on n’a pas à hésiter envers elle?, »

Les cautérisations profondes intra-articulaires avaient leur raison d’être avant la période antiseptique ; le pansement iodoformé actuel met le chirurgien à l’abri de toute chance d'infection. Enfin nous ne croyons les tunnellisations ignées rationnelles que dans les cas où l’astragale,

1 Ollier, Traité des Résections, t. TT. 2 Ollier, loco citato.

PR Lee

ramoili dans toute sa substance, permet au fer rouge de se frayer un passage et de pénétrer là comme au milieu de fongosités molles: nous verrons plus loin qu’il n’en est pas toujours ainsi.

L’évidement n’est pas à recommander ici comme au calcanéum où une coque périostique suffisante va faire les frais de la réparation osseuse. A l’astragale, la cicatrisation est longue et difficile.

Quant aux ablations simultanées de l’astragale avec le calcanéum, ou avec le scaphoïde, opérations dans l’espèce plus ou moins atypiques, et qui comportent un pronostic tout différent, nous les avons systématiquement écartées de notre sujet.

Nous rapportons cependant quelques faits de résection de l’astragale complétée par le raclage, la tunnellisation des malléoles, l’évidement, sur unehauteur variable, de l'extrémité inférieure du tibia, mais alors que dans tous ces cas l’extirpation osseuse ne s’adresse qu’à l’astragale seul, ménageant pour amsi dire avec un soin jaloux les autres parties constituantes du squelette du pied. Ces faits mettront mieux en relief la supériorité de l’astragalectomie seule, pratiquée dès le début, lorsque les lésions tuberculeuses n'ont pas encore intéressé les os susjacents.

Mais comment justifier dans tous les cas l’astragalectomie ?.. Nous avons souvent entendu M. le professeur Poncet insister sur le fait suivant, à savoir que les malades qui se présentaient à l’hôpital avec des lésions astragaliennes étendues au plateau articulaire tibial ou aux malléoles, appartenaient à la catégorie de ceux ayant été soumis à uu traitement expectatif trop longtemps prolongé.