D'APRÈS LES STATISTIQUES

Comme nous l’avons montré dans le précédent chapitre, deux méthodes se disputent actuellement la faveur des chirurgiens pour l’exérese du cancer du rectum : méthode basse et méthode combinée. Au congrès de chirurgie M. Gaudier, rapporteur pour les premières, a cherché à préciser à l’aide de statistiques leur mortalité opératoire et la fréquence des récidives après leur emploi. De son côté, M. Schwartz a défendu brillamment la cause des voies combinées. La conclusion logique de son exposé est que les chirurgiens doivent tendre à ne plus employer que cette dernière méthode et dans presque tous les cas opérables. Il n’est du reste pas le seul à soutenir cette théorie ; M. le professeur Villard qui s’est beaucoup occupé du traitement du cancer du rectum, écrit dans le «Lyon chirurgical » de mai 1925 : « Il nous faut encore une fois poser en principe la nécessité de pratiquer toujours l’amputation abdomino-périnéale ». On le voit, les méthodes basses reçoivent chaque jour de chirurgiens éminents des coups décisifs, et la lecture des revues modernes pourrait faire croire que nous nous acheminons vers une époque où l’on ne parlera pas plus de l’exérèse du cancer du rectum par les voies basses que de l’opération du cancer de l'utérus par

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l’hysterectomie vaginale. Or, la question est plus complexe encore pour le rectum que pour l'utérus, et il existe beaucoup de chirurgiens qui ne délaisseront pas complètement une méthode, qui dans certains cas leur a donné de réels succès. Ils continueront à user de l’une et de l’autre selon les circonstances, car en chirurgie comme ailleurs il est souvent sage d’être éclectique.

Pour prendre parti pour l’une des deux méthodes il faudrait pouvoir les juger. Bien des auteurs qui pratiquent également les unes et les autres évitent de le faire, pensant qu'il ne peut y avoir de comparaison possible entre deux procédés dont les indications ne sont pas les mêmes. Mais depuis qu’on préconise l'emploi à outrance des abdomino-périnéales, la question change ; il devient nécessaire de faire une étude d'ensemble.

Pour apprécier une méthode chirurgicale, il faut en considérer la mortalité opératoire et les résultats éloignés, c’est à-dire la survie qu’elle procure aux opérés. Mais que de difficultés, et que d'erreurs possibles dans cette étude ! Nombre de malades quittent les cliniques sans plus jamais donner de leurs nouvelles, ou bien des chirurgiens, plus soucieux de leurs succès opératoires que des résultats lointains, négligent de garder contact avec leurs opérés.

D'autre part, il est nécessaire de pouvoir juger sur un assez grand nombre de cas, et pour cela force nous sera de compulser les statistiques. Or, pour bien des raisons, et principalement pour le sujet qui nous occupe, l'étude de ces statistiques n’est pas exempte

de critique. Une statistique ne vaudrait vraiment que d’un seul chirurgien, qui, également entrainé aux deux méthodes opératoires en discussion, les aurait pratiquées dans un nombre de cas à peu près égal, et qui connaîtrait tous ses résultats éloignés, ou en tout cas, ne ferait entrer en ligne de compte que ses résultats connus. Une telle statistique n'existe pas.

Nous ne leur demanderons donc que ce qu’elles peuvent nous donner, c’est-à-dire des renseignements numériques nous permettant bien plus d'établir un parallèle entre les deux méthodes que de les juger.

Pour ce qui est des voies basses, leur emploi datant d’une trentaine d’années déjà, il nous est relativement facile de trouver des statistiques. Nous les empruntons surtout à MM. Chalier et Mondor, et au rapport de M. Gaudier.

En comptant à partir de 1900, époque à laquelle les techniques se sont perfectionnées, les auteurs trouvent que la mortalité opératoire moyenne pour l’ensemble des méthodes basses est environ 20 %. La cause de cette mortalité ne nous retenant pas, voyons les chiffres qu’on trouve pour les guérisons durables. A ce sujet, il nous faut préciser ce que l’on entend par là. Lorsqu'il s’agit de cancer, il est impossible, du moins actuellement, de parler de guérison définitive, et cependant on observe surtout pour le rectum des survies de 10, 15, 20 années et même plus ; tous les chirurgiens ont des observations de ce genre. Par guérison durable, on entendra une survie de trois ans après l'opération avec absence de récidives et de métastases. Cette durée de trois années a été choisie évidemment

assez arbitrairement ; cependant après cette époque il semble bien que les récidives deviennent de moins en moins fréquentes.

A la clinique des frères Mayo de 1900 à 1910, les résultats durables ont été de 12 à 16 % ,tandis que de 1910 à 1920, ils sont de 20 à 25 %. Donc, résultats meilleurs après 1910, que les auteurs expliquent par une meilleure technique, une opération plus précoce et une exérèse plus large des tissus envahis.

Si on considère la mortalité opératoire et la survie suivant les procédés employés, on trouve :

Mortalité Résultats

opératoire durables % % 1TvVoie périnéale 2m 20 19 2ONVOIC COCOYSICRDON EC ee 16 24 DOPNOIC SAC ETERE RRRES 17 4 32

Comme le fait remarquer M. Gaudier, à considérer les chiffres, on voit que les résultats deviennent meilleurs à mesure qu’on s'éloigne de 1900, et que les résultats éloignés sont d’autant plus brillants que l’opération a été plus large. C’est ce que montre la méthode dorsale qui constitue le procédé d’exérèse par voie basse le plus vaste, et cependant ne donne pas une mortalité plus grande que les autres.

Nous sommes généralement moins documentés sur les résultats des méthodes combinées. M. Chalier trouvait pour la mortalité opératoire des chiffres assez impressionnants, mais ces chiffres dataient de quel-