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d’après M. Schwartz, les méthodes combinées, au nombre des guérisons durables des méthodes périnéales et coccygiennes : 13 à 24 %, la supériorité des premières est manifeste. Mais si on le compare à celui donné par les opérations dorsales qui paraissent bien constituer la meilleure des méthodes basses, alors on trouve qu’il y a bien peu de différence puisqu'on obtient le chiffre de 32%.

Nous pouvons du reste, continuant notre comparaison entre les deux méthodes, demander plus encore aux statistiques que la mortalité et les résultats éloignés : nous voulons parler du pourcentage des récidives suivant les voies utilisées. Il est en effet bien connu que le cancer du rectum s'étend plus volontiers autour de lui qu’il ne se généralise. Les métastases sont assez rares et doivent être bien peu influencées par l'opération puisqu'il est souvent difficile de dire si elles sont survenues avant ou après. Il en est tout autrement des récidives, qui dépendent de la largeur de l’exérèse et par conséquent des méthodes opératoires employées.

Or, que trouvons-nous à ce propos dans les statistiques ? Pour les voies basses, M. Chalier donne 60 % de récidive dans l’ensemble. M. Gaudier qui se base sur des cas plus modernes, arrive aux chiffres meilleurs de 30 à 40 % seulement, ce qui s'explique par la pratique d’une exérèse plus large.

Pour les voies combinées on a 10 % de récidive avec M. Mocquon et 12,5 % avec M. Schwartz, par conséquent une différence énorme entre les deux méthodes. Mais M. Schwartz qui cite ces derniers chiffres

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a paru les calculer sur le nombre total des malades opérés. Ainsi pour son propre compte sur 16 abdominopérinéales il a eu 6 morts, 6 guérisons durables, et deux récidives, ce qui lui donne en effet, 12,5 % de récidive

Il semble plus logique de les calculer sur les seuls malades qui ont guéri de l’opération. En comptant de cette façon on obtient 21 % pour M. Mocquot et 20 % pour M. Schwartz.

Nous ignorons du reste comment MM. Chalier et Gaudier ont calculé leur pourcentage pour les voies ‘basses. Mais il faut bien l’avouer, modifié ou non le nombre des récidives après les méthodes combinées reste nettement inférieur à celui des méthodes basses- C’est là un sérieux argument que font valoir les dé. fenseurs de la voie abdomino-périnéale à outrance, puisqu'il montre très .suggestivement qu’elle constitue un procédé d’exérèse plus complet.

En somme les statistiques nous prouvent qu'avec les opérations combinées on court moins le risque de voir survenir des récidives précoces, qu'avec les voies basses. Donc, supériorité certaine sur ce point des premières méthodes. Mais lorsqu'on compare, pour ces deux procédés les résultats éloignés, qui eux, dépendent de la mortalité opératoire et des récidives, on trouve que s'ils sont encore meilleurs pour les abdomino-périnéales que pour les périnéales, la différence est. moins grande, et ce fait s'explique aisément : avec les méthodes combinées mortalité plus grande mais récidives moins nombreuses ; avec les méthodes basses exactement l'inverse.

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Ce qui nous permet finalement de penser que l’opération abdomino-périnéale, n’améliore pas tellement le pronostic éloigné, et que si l’étude des statistiques lui accorde de sérieux avantages, ils ne sont pas suifisants pour faire rejeter complètement la voie basse.

IMPRESSIONS SUGGÉRÉES par la STATISTIQUE DES OPÉRATIONS DE M. LECLERC

(Voies basses)

Aux statistiques empruntées à la littérature médicale, nous tenons à ajouter celle‘de M. Leclerc ; elle ne compte que 15 cas, mais il ne s’agit que d’opérations par voies basses, antérieures à 1922, provenant, soit du service de clinique chirurgicale, soit de ville. De plus, tous les opérés ont été suivis. Si elle ne comporte malheureusement pas d’observations d’abdomino-périnéales, c’est que celles qui ont été pratiquées par notre maître, sont trop récentes pour qu’on puisse en faire état.

Nous relevons :

2 Opérations économiques

O8s. 1. — M. P.., néoplasme ampullaire débutant à 6 centimètres au-dessus du sphincter, très mobile, vu au début. Résection en médaille, par voie coccypérinéale en 1911. Récidive 8 ans après l’opération.

O8s. 2. — Mme L..., néo-ampullaire et sus-ampullaire débutant au niveau du sphincter, et étendu à 7 centimètres, mobile. Ablation en médaille sans anus en 1919. Actuellement sans ricidives. Bien portante.

5 Opérations coccy-périnéales

2 quérisons durables :

Os. 3. — M. J..., néo-ampullaire et sus-ampullaire

Lors

mobile. Amputation coccy-périnéale en mars 1911. Le néc est dépassé en haut de deux doigts. En 1918, fermeture de l’orifice périnéal : le malade préférant un anus iliaque : pas de récidive jusqu’à présent.

Ogs. 4 — M. C.…, néo-ampullaire et sus-ampullaire, amputation en février 1913, fermeture du bout inférieur et anus iliaque définitif. Bonne nouvelle . jusqu’en 1918. Mort fin 1918.

3 récidives au bout d’un an environ :

Os. 5. — M. J.…., néo-ampullaire débutant au sphincter. Amputation en 1919, précédée d’anus iliaque. Fermeture du bout inférieur. Mort 6 mois après.

OBs. 6. — M.C.., 73 ans, néo de l’ampoule et de l’anus. Amputation avec anus préalable et fermeture du bout inférieur. Néo dépassé en haut de deux doigts. Récidive au bout d’un an.

O8s. 7. — Mme G..., néo-ampullaire et sus-ampullaire, amputation en 1920 après anus iliaque préalable : récidive au bout d’un an et mort.

6 Résections par voie sacrée

2 guérisons durables :

O8s. 8. — M. S.., néo-ampullaire débutant 2 centimètres au-dessus de l’anus. Sur demande formelle du malade, résection sans anus préalable. En mars 1912. Rayons X post opératoire. Actuellement pas de récidive.

Ogs. 9. — M. R.., néo-sus-ampullaire petit et mobile, anus préliminaire, mais qui ne fonctionne pas. Résection en 1912 d’un segment de 6 centimètres du

rectum dépassant peu la lésion. Suture bout à bout en bas au ras du cancer. Guérison constatée en 1918 et qui se maintient actuellement avec intégrité du sphincter.

À récidives au bout de 1 à 2 ans.

Ogs. 10. — M. G.., ampullaire haut (5 cent. de l’anus environ) résection sans anus iliaque préalable, bout à bout. Récidive 2 ans après et mort.

OBs. 11. — M. D.., ampullaire et sus-ampullaire. Résection après anus préalable. Opération irrégulière dépassant peu les lésions. Récidive constatée au bout de 2 ans. k

Ogs. 12. — M. V..., ampullaire et sus-ampullaire. 5 centimètres. anus, mobile, anus préalable. Résection en 1918, de 6 centimètres près du néo en haut. Généralisation au péritoine constatée à l’opération. Récidive précoce.

Enfin 2 morts opératoires : 1 amputation ; 1 résection.

Au total, sur 15 malades, la voie basse a permis à M. Leclerc d’obtenir 6 guérisons durables, soit 40 0 }.

Sur ces 6 malades, 4 sont actuellement sans récidives

un après 14 ans, ue free Es FEES —— 3 1/2 et deux ont présenté des récidives tardives : un au bout de 6 ans un au bout de 8 ans

Nous ne voudrions pas attacher à cette statistique, une importance qu’elle n’a pas, elle est trop restreinte et ce que nous avons dit des statistiques en général, nous interdit d’en tenir plus compte qu'il ne faut.

Cependant, on ne peut manquer d’être frappé des bons résultats que la méthode basse a donnés à M. Leclerc. Nous ne conseillons pas évidemment les ablations économiques consistant à n’enlever qu’une portion de la paroie rectale, en médaille. Il n’est pas dans les habitudes du service de clinique de Dijon d’être si modéré quand il s’agit de néoplasme. Notre maître dans les deux observations que nous rapportons aurait voulu faire davantage, mais l’étroitesse de l’exérèse, ainsi que l’absence d’anus contre nature lui furent quelque peu imposés par l'entourage des malades. Dans les deux cas pourtant, la survie était très longue, puisqu’une des malades vit encore au bout de 6 ans, ce qui nous porte à croire qu’il faut quelquefois savoir modérer l'étendue de son intervention. |

Nous citons également deux cas où des résections furent pratiquées dans des conditions assez peu favorables, soit que le néoplasme ait siégé trop près du sphincter ; soit que les sutures aient été faites à peu de distance de la tumeur. Malgré ces opérations en apparence trop étroites, les opérés ont très bien guéri et ont même conservé longtemps le bénéfice d’un sphincter continent. ù

À la lecture de telles observations nous sommes donc en droit de nous demander si de parti pris il faut renoncer à des méthodes peu graves, les amputa-

tions basses, renoncer également aux procédés conservateurs, les résections, pour ne pratiquer que des amputations abdomino-périnéales. Nous ne le croyons pas, car nous ne sommes pas sûrs que si les cancers amputés par M. Leclerc par la voie basse, l’avaient été par voie combinée, il n’aurait pas perdu plus de malades et si la guérison de ceux qui auraient survécu eut été beaucoup plus durable.

Il en aurait été peut-être autrement pour les résections. Certains des cas cités dans notre statistique, étaient assez difficiles et il se peut bien que l’amputation ait donné des survies plus longues ; mais il nous semble que dans ces cas encore, la voie basse était préférable à l’autre. L’impression que nous laissent les observations de M. Leclerc est donc la même que celle que nous avons retirée de la critique des chiffres : ne pas exagérer l'utilité de la voie combinée, et ceci malgré les arguments anatomo-patologiques que nous allons exposer maintenant.