ARGUMENTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES

en faveur de l’abdomino-périnéale

Avec les progrès de l’anatomie-pathologique, progrès dus en grande partie au nombre croissant des interventions chirurgicales, le traitement radical des cancers s’est modifié et précisé. L'idéal actuel de cette chirurgie est de pratiquer des ablations très larges, enlevant à la fois la tumeur, les tissus voisins qu’elle a envahi et tous les ganglions malades. C’est ainsi que pour les cancers du sein, il est devenu habituel de faire un Halsteed très étendu, et que pour l'utérus on pratique de plus en plus le large curage du paramêtre à la Wertheim..

Mais si pour beaucoup de cancers, ceux que nous venons de citer entre autres, 1l est le plus souvent facile de se rendre compte avant l’opération de l’extension du néoplasme il n’en est malheureusement pas de même pour le cancer du rectum, qui non seulement, par sa situation se prête mal aux examens précis, mais encore est entouré d’organes assez nombreux : prostate, vésicules, vessie, utérus, intestins, dont il est quelquefois difficile de dire s’ils sont ou non envahis.

Or, pour mener à bien cette exérèse du cancer du rectum, il est absolument nécessaire de connaître les limites de l’envahissement, afin d'employer une méthode qui s'adapte au cas observé et permette à l’opérateur de se livrer à toutes les manœuvres utiles

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sans être gèné et sans inconvénients ultérieurs pour

le malade. Il est certain que si on se trouve en face d’un rectum rendu adhérent à l'intestin grêle voisin, par des métastases péritonéales, on sera bien empêché de faire quelque chose d’utile par la seule voie périnéale ; on risquera même en voulant décoller, de perforer une anse ce qui n'ira pas sans de sérieux ennuis pour les suites opératoires. Une situation à peu près semblable pourrait se présenter dans le cas où le cancer aurait envahi une partie de la vessie sans donner aucun symptôme d'alarme.

Nous pourrions citer beaucoup de cas encore, montrant que le chirurgien peut-être fort embarrassé au cours d’une extirpation périnéale, parce qu'il n'avait pas prévu les difficultés et qu'il avait cru opérable un cancer qui ne l'était déjà plus. Il faut avouer cependant, que de tels faits sont rares et sont plus théoriques que réels.

Si rares solent-ils, il faut pourtant être en mesure de les éviter et pour cela prendre toutes les garanties nécessaires. Or c’est justement, disent les partisans de l’abdomino-périnéale, un des avantages de cette méthode de permettre une rapide exploration de la région malade avant que le bistouri n'ait rien commencé d'irréparable. Nous lisons à ce sujet dans le livre de Chalier et Mondor : «la voie abdominopérinéale permet le mieux de voir... Dans de nombreux exemples de laparotomie initiale a seule permis d’apprécier l’opérabilité de la tumeur et de découvrir la lésion dans ses limites exactes. Et que de fois au cours des opérations périnéales classiques le chirurgien a-t-i]

Me RS dû renoncer à tout enlever de la lésion qu'il sentait trop haut ».

1 semble en effet, à beaucoup de chirurgiens et probablement pour les raisons que nous donnions plus haut, que les examens ne soient pas suffisants. Le toucher, même sous anesthésie, la rectoscopie permettent bien de sentir et de voir la hauteur de la tumeur, sa mobilité, quelquefois ses dimensions, mais nous renseignent fort mal sur l’extension du cancer en largeur et en profondeur. C’est ce qui serait pourtant le plus intéressant à connaître.

Les symptômes accusés par le malade sont également très infidèles ; ils varient suivant le sujet et même sans cela 1l est possible que la prostate, la vessie, l'intestin grêle, l’utérus ou le péritoine, soient en partie envahis, sans que rien cliniquement ne nous en avertisse. M. Chalier parle de cas nombreux d’exérèse où le chirurgien découvrit des adhérences vésicales latentes, jusqu’à l'intervention, non révélées par le toucher et la cystoscopie. Il est de même à peu près impossible de se renseigner par les moyens usuels d'exploration sur l’état du péritoine qui est souvent lésè. On risque alors de commettre de gros dégâts sur des anses immobilisées dans un cul-de-sac de Douglas envahi.

La laparotomie au contraire est susceptible de nous éclairer de façon certaine. Elle autorise la vue, le palper et même la biopsie, grâce à laquelle un examen histologique nous permettra de savoir si des adhé-

rences sont néo-plasiques ou simplement inflammatoires.

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. Elle dicte au chirurgien sa ligne de conduite, lui montrant que tel cas est opérable, que tel autre ne l’est plus, et quelle méthode il doit utiliser pour obtenir les meilleurs résultats.

La nécessité de cette laparotomie est si certaine, semble-t-il, que depuis longtemps des chirurgiens l’avaient préconisée. Hochnegg partisan de la voie sacrée parlait déjà de l'utilité d’une brèche sacrococcygienne, qui, si elle montrait un néo-plasme opérable constituait le premier temps d’une opération dorsale à la kraske. Il faut l’avouer, même si on est partisan acharné des méthodes sacrées il s’agit là d’un moyen d'investigation qui peut fort ennuyer le patient, si on ne l’opère pas ultérieurement. Il est donc bien probable qu'Hochnegg fut un des rares chirurgiens à pratiquer ce qu’il conseillait. Quenu proposa la laparotomie latérale gauche. Cette incision permet assez bien d'introduire la main dans le bassin et de l’explorer ; elle a en outre l’avantage de pouvoir être le premier temps d’un anus temporaire ou définitif.

La laparotomie médiane pratiquée par Sonnenburg donne évidemment plus de jour et permet de se rendre compte mieux que la précédente, mais si le cancer est reconnu inopérable, elle est peu propice à l'établissement d’un anus. Par contre si on a décidé l’exérèse, elle ne retarde en rien le chirurgien puisqu’elle devient la première phase d’un abdominopérinéale. Ce sont ces deux avantages qui la font préférer aux autres par la plupart des chirurgiens.

M. Schwartz pousse même l'exploration plus loin

ET OSNEES

dans les cas douteux. Après laparatomie médiane, il incise longitudinalement le méso-rectum et s'ouvre ainsi une voie d'accès sur la concavité sacrée. Il s’agit là d’un procédé très complet, très anatomique, mais sans vouloir le critiquer on pourrait peut-être lui reprocher d’être plus qu’un simple procédé d’investigation ; si on se limite en eflef à une opération paliative, on aura fait subir au malade une opération déjà sérieuse. - :

Quoiqu'il en soit, tous ces procédés d’exploration tendent à nous prouver que le diagnostic de l’opérabilité est généralement difficile et que théoriquement la laparatomie exploratrice est seule susceptible de le préciser. C’est donc dire que si l’on emploie les méthodes basses sans autre examen préalable que le toucher et la rectoscopie on risque de s’exposer à des accidents ou tout au moins à faire mal une extirpation qu'on aurait peut-être mieux réussie par une autre voie. :

L’abdomino-périnéale est au contraire l’opération de choix parce que le premier de ses temps est précisément cette laparotomie, qui suivantles circonstances est uniquement exploratrice ou bien permet l’exérèse idéale.

Nous verrons dans le prochain chapitre ce qu'il faut pratiquement en penser. Nous voudrions nous occuper maintenant du second argument anatomopathologique en faveur de la voie combinée : la topographie des ganglions lymphatiques dans le cancer du rectum.

Le choix des procédés d’exérèse dans n'importe