D JU

nerveuses pour plaies de guerre a été faite souvent longtemps après la section.

Dans nos observations, l’espace de temps écoulé entre la date de la blessure et la date de l’intervention pour suture atteint toujours plusieurs mois et parfois même dépasse un an. Est-ce l’époque trop tardive de ces sutures qui ont donné des résultats médiocres comme nous le verrons, je ne le pense pas, car chez les blessés chez qui nous avons constaté quelques signes de restauration, la suture n’avait pas été plus précoce que chez les autres. Tinel écrit à ce sujet : « La précocité de l'intervention ne paraît pas une condition indispensable, on a vu réussir des sutures, pratiquées treize à quinze mois après l’interruption nerveuse et il est possible que la suture puisse être tentée bien au delà de ce terme, mais il est certain que les sutures précoces sont suivies de régénération plus rapides. »

Nous diviserons les sutures en deux catégories : 1° Sutures précoces ;

2° Sutures tardives.

1° Sutures précoces. — Parmi celles-ci, il: faut envisager encore deux catégories :

Les sutures primitives qui pourraient être faites quelques heures après la blessure.

Les sutures précoces retardées qui sont pratiquées dans les trois mois qui suivent la section.

Les sutures précoces qui ont été faites pendant la guerre sont toutes des sutures précoces retardées, car

Lr00

malgré la bonne organisation de notre service de santé, les blessés n’arrivaient pas assez rapidement dans les centres chirurgicaux pour que cette suture soit pratiquée immédiatement. Pendant les longues heures que le blessé passait à être transporté, l’infection de la plaie avait le temps de se développer et, lorsque le blessé arrivait dans les mains du chirurgien, il fallait passer un long temps à désinfecter et aseptiser la plaie. Il y aurait lieu d'étudier s'il ne serait pas possible d'établir des postes chirurgicaux avancés où les blessés arrivant plus rapidement, retireraient un bénéfice plus certain de l'intervention plus prompte.

Lorsqu'on ne pourra faire autrement que d'envoyer les blessés au loin et qu'ils arriveront avec leur plaie infectée, on devra combattre énergiquement l'infection par tous les moyens (esquillotomie, extraction de corps étrangers surtout, débris vestimentaires, ablation des tissus mortifiés, lavage des plaies avec des liquides antiseptiques).

2° Sulures tardives. — C’est la grande majorité des sutures nerveuses qui ont été pratiquées pendant la guerre. Toutes celles relatées dans nos observations entrent dans cette catégorie. Elles sont dues aux causes énoncées ci-dessus (évacuation lente des blessés, infection de la plaie, qui doit être aseptisée avant la suture).

D'ailleurs, pendant la guerre, l'opinion était que les sutures précoces n'étaient pas avantageuses et qu’il

fallait attendre trois à quatre mois pour voir si le

nerf ne se régénérait pas tout seul. Or, nous savons que cette régénération ne peut se produire que dans les cas où la solution de continuité du nerf n’est pas interrompue, c’est-à-dire lorsque le nerf est simplement lésé et non sectionné. Dans le chapitre précédent, nous avons vu que l’attente mettait le nerf dans des conditions de régénération plus précaires, les extrémités du nerf sectionné se sclérosant et les troubles des organes voisins ne faisant que s’accentuer (sclérose des muscles, rétraction ou allongement des tendons, ankylose des articulations). Nous concluerons donc que la suture doit être faite le plus rapidement possible pour avoir le maximum de chances de succès.

Technique opératoire. — 1° Peut-on opérer en milieu septique ? Nous avons dit plus haut qu’une condition primordiale à réaliser pour avoir des chances de succès dans les sutures nerveuses était d’opérer en milieu complètement aseptique et avec une asepsie des plus rigoureuses, pour éviter les suppurations ultérieures de la région opérée.

Le Docteur Rosnoblet, dans sa thèse sur la suture du radial, cite l’observation d’un malade du Docteur Villard, suturé de son radial dans un milieu en pleine suppuration avec un succès réel. Ce résultat est une exception et nous donnerons comme règle qu’il faut opérer en milieu complètement aseptique.

2° Lorsqu'on est en présence d’un syndrome de section complète et que l’on tombe sur un nerf dont la continuité n’est pas détruite par le moyen de fibres cicatricielles, que doit-on faire ?

sa ==

Pendant la guerre, le médecin principal Delorme proposait les exérèses larges et il pratiquait celles-ci sur les deux extrémités du nerf jusqu’à ce que la section du nerf lui donne l’aspect de fin granulé du nerf sain. Cette méthode bonne dans les cas de sections complètes et qui devra être mise en pratique sur les névromes terminaux, comme nous le verrons plus loin, présente de graves inconvénients lorsque la continuité du nerf n’est pas détruite. En effet, dans ce cas, on est jamais sûr que la cicatrice ne renferme pas déjà des cylindres -axes néoformés qui rétabliront prochainement la conductibilité à l’influx nerveux. Comment se rendre compte si des fibres nerveuses existent dans la cicatrice ? L’inspection à l’œil et au doigt ne donne rien. Différents moyens ont été proposés.

Sicard indique la biopsie extemporanée, mais celleci ne donne d'indications que sur la parcelle prélevée et si par hasard on a prélevé un bout de nerf où existent des cylindre-axes néoformés, ce procédé aura le grave inconvénient de traumatiser des fibres en voie de régénérescence.

H. Meije et Gosset ont proposé l'excitation faradique du nerf dans la plaie. Celle-ci n’a encore de valeur que lorsqu'elle est positive. Lorsqu'elle est négative, on ne peut conclure au non-passage dans la cicatrice de cylindre-axes, car, comme nous l’avons dit plus haut, l’excitabilité électrique du nerf est le signe le plus tardif de régénération de celui-ci. Aussi abandonnant tous ces moyens, sera-t-il plus sage de s’en tenir à des examens cliniques approfondis et répétés et lorsqu’au bout d’un certain temps on aura

— Ji

constaté une régénération nulle ou défectueuse, il faudra pratiquer l’exérèse de la cicatrice nerveuse.

L’indication de l'intervention étant posée, nous allons voir comment elle doit être pratiquée.

Découverte du nerf. — L'incision sera faite le long du trajet du cubital ou du médian, suivant le nerf touché. Au niveau du bras, l’incision sera à peu près la même, les deux nerfs cheminant côte à côte à ce niveau. On doit pratiquer une incision longue qui donne beaucoup de jour. L’hémostase devra être pratiquée avec soin car la moindre artériole saignant après la suture de la peau provoquera des hématomes qui pourraient être facteurs de suppurations secondaires ou de néoformations fibreuses préjudiciables au nerf.

On ne dénudera pas le nerf sur une trop grande étendue, car cette manœuvre lèse les fins rameaux nerveux émis le long du trajet du nerf.

De plus, cette manœuvre a pour effet de détruire les petits vaisseaux nourriciers qui cheminent dans le

névrilemme.

L’asepsie la plus rigoureuse sera évidemment observée et pendant la durée de l’opération on arrosera le champ opératoire avec du sérum chaud pour éviter le désséchement du nerf.

On doit éviter les tiraillements trop forts des deux bouts du nerf sectionné, le tissu nerveux étant un tissu très fragile ne se prête pas aux plus légers traumatismes. Dans les cas d’éloignement par trop accen-

tué des deux bouts, pouvant atteindre jusqu’à six à sept centimètres, on obtiendra une meilleure coaptation des deux bouts en fléchissant à angle droit l’avant-bras sur le bras. Avivement des deux bouts du nerf. Lorsqu'on pratique une suture pour une section complète d’un nerf, celle-ci étant produite le plus souvent depuis un certain temps, on trouve toujours les deux bouts sclérosés. Ils sont, la plupart du temps, terminé par un névrome formé par du tissu fibreux ou bien l’une des deux extrémités ou toutes les deux se perdent dans une bande de tissu cicatriciel où il est impossible de retrouver leur terminaison. Dans ce cas, on sera obligé d’aller rechercher le nerf plus haut ou plus bas que la section, suivant qu’on a affaire au bout central ou au bout périphérique, et de le disséquer aussi loin que possible. De toute façon il faudra sectionner tout le tissu cicatriciel qui termine les deux bouts du nerf jusqu’à ce qu’on arrive à du tissu sain, car l’on doit mettre en contact des cylindre-axes sains et réguliers. Pour cela on pratiquera des sections perpendiculaires à l’axe du nerf, jusqu’à ce qu’on obtienne une section présentant à la coupe l’aspect finement granuté des fibres nerveuses.

Comment affrontera-t-on les deux bouts ? Le procédé employé par M. le Professeur Bérard réalise un affrontement très exact des deux surfaces de section. Le bout supérieur est fendu longitudinalement en deux parties égales, sur une longueur d’un centimètre environ, le bout inférieur est taillé en pointe et viendra s’encastrer dans la fourche réalisée par l’hémisec-

tion du bout supérieur. C’est ce qu’on appelle la suture

Rd

en fourche. Il ne restera qu’à suturer ces deux bouts qui sont encastrés l’un dans l’autre.

A cet effet, on pratiquera la suture névrilématique, c’est-à-dire qu’on reconstituera autour du nerf une enveloppe analogue à la séreuse qui enveloppe le poumon ou l'intestin. Cette suturé névrilématique réalise l'isolement idéal du nerf et le met à l’abri des adhérences secondaires. Cette suture ne devra porter que sur le névrilemme, c’est-à-dire le tissu conjonctif enveloppant le nerf. Il ne faut pas toucher au tissu nerveux. Les points enfouis dans ce tissu sont causes des néoformations fibreuses au sein du tissu noble. Les points doivent être très espacés et non serrés, ce qui aurait pour effet d’étrangler les fibres nerveuses et de s’opposer à leur reconstitution. On emploiera ‘pour ces sutures soit de la soie très fine ou mieux, du catgut 00, qui a l’avantage de se résorber et de ne laisser aucun corps étranger au contact du nerf.

Isolement du nerf. — Le nerf étant suturé, l’opération n’est pas terminée et le dernier temps consiste à reconstituer au nerf une loge où il sera à l’abri de tout contact avec un milieu cicatriciel et à lui éviter des adhérences secondaires qui, en le comprimant, entraverait la néoformation des jeunes fibres.

Le Professeur Bérard reconstitue au médian et au cubital une loge creuse dans le brachial antérieur. On a proposé, pour remplacer ces lits musculaires l’emploi de différentes substances. Sicard et Imbert emploient des corps gras (vaseline). Eve et Woods du

péritoine de bœuf, Persiol, du sac herniaire; Bérard du péricarde de veau. |

Pour éviter l’adhérence du nerf à la cicatrice externe, on pratiquera rapidement des massages et une légère mobilisation.