CHAPITRE IIT

Etude critique des causes qui tont varier

les résultats opératoires.

Que doit faire le chirurgien mis en présence d’une paralysie du cubital et du médian avec syndrome d'interruption complète ?

Bien que les résultats ne soient pas jusqu'ici très favorables, les statistiques données par les auteurs, que nous publions dans un chapitre suivant, ne répondent pas aux résultats que nous avons collationnés dans les observations relevées dans le service de M. le Professeur Bérard, l'hésitation n’est pas permise, la suture doit toujours être tentée lorsque le sujet se trouve placé dans des conditions favorables. Il ne peut qu’en retirer un certain bénéfice.

Nous allons étudier quelles sont les causes qui peuvent faire varier les résultats opératoires et quelles sont les conditions les meilleures dans lesquelles le blessé doit être placé pour être opéré.

Les travaux de guerre ont mis en évidence lin-

fluence qu'ont sur les résultats opératoires les causes suivantes :

1° Etat général du blessé ;

2° Gravité de la blessure du nerf et lésions assOciées.

3° Précocité et modalité de l'intervention.

I. — EraT GÉNÉRAL DU BLESSÉ. — L'état général du blessé et son âge ont une grande importance pour la régénération du nerf. En effet, la progression des cylindres-axes n'existe que chez les sujets jeunes et exempts de toute tare. Il a été montré que chez les vieillards et chez les sujets atteints d’alcoolisme, de syphilis, de tuberculose, d’affections du rein, du foie, la suture nerveuse avait presque toujours un résultat négatif. Par conséquent, avant de faire subir à un malade les risques d’une intervention, il faudra bien examiner si celui-ci peut en recueillir un bénéfice.

II. — La LÉésioN NERVEUSE. — Un autre facteur devra intervenir, c’est la lésion nerveuse elle-même. Les dégâts sur le nerf sont de plus ou moins grande importance. Les projectiles animés d’une grande vitesse causent en général des délabrements moindres. L’éclat d’obus avec ses bords déchiquetés occasionne de plus grands ravages que la balle. Et une chance de réussite de la suture est lPécartement peu prononcé des deux bouts du nerf sectionné et leur intégrité. Presque toujours, par suite de l’éloignement de l'intervention après la blessure ou à la suite de suppurations de la plaie, les deux bouts sont sclé-

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reux et on doit pratiquer l’exérèse des deux cicatrices, ce qui éloigne les deux bouts à rapprocher.

Lorsque l’écartement des deux bouts du nerf sectionné sera trop grand, on devra avoir recours à un procédé palliatif, c’est-à-dire procéder soit à l’anastomose à un nerf voisin, soit à la greffe nerveuse. On évitera la sclérose des extrémités en opérant le plus rapidement possible et en évitant l'infection de la plaie.

III. — Les LÉsIONS ASSOCIÉES. — Les lésions par projectiles de guerre sont fréquentes, elles entravent toujours la guérison et retardent l'intervention en provoquant souvent des suppurations de la plaie. Ces lésions peuvent ‘être soit d’ordre musculaire, osseux, nerveux, ou bien encore des lésions des vaisseaux.

Elles sont plus fréquentes au niveau du bras qu’au niveau de l’avant-bras.

a) Lésions musculaires. — Les plaies avec grands délabrements musculaires laissent presque toujours des cicatrices fibreuses qui englobent les extrémités du nerf sectionné comme dans une gangue où il est très difficile d’aller le rechercher.

b) Lésions osseuses. — Celles-ci sont aussi d’une grande importance. Si la fracture se consolide normalement, elle n’entravera nullement la régénération du nerf suturé, mais si on a une consolidation vicieuse de la fracture, soit avec esquilles, soit avec gros cal exubérant, nous pourrons avoir de graves

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désordres du côté du nerf. Les esquilles entretiennent la suppuration du foyer, laquelle provoque une sclérose plus rapide des bouts du nerf sectionné. Le cal exubérant, en faisant de la compression, entravera la régénération des jeunes fibres nerveuses.

Ces désordres sont encore aggravés en cas de pseudarthrose. Dans ce cas, les esquilles sont multiples, répandues tout autour du foyer de fracture et entretiennent une suppuration prolongée très nuisible à la régénération du nerf. D’ailleurs lorsqu'un blessé se présente avec une. pseudarthrose associée à une section nerveuse, c’est la première lésion qui domine la scène et dont le chirurgien se préoccupe tout d’abord.

c) Lésions nerveuses. — La section du radial coexiste rarement avec les sections du médian et du cubital. Sur nos trente-six observations, nous n’avons trouvés que deux fois le radial sectionné. Lorsqu'elle existe, elle frappe plus rapidement l'attention du chirurgien qui interviendra sur le radial, les statistiques des sutures nerveuses donnant de bien meilleurs résultats pour ce dernier nerf que pour le médian et le cubital.

d) Lésions vasculaires. — La blessure de l'artère humérale dans les plaies du médian et du cubital. | Nous ne l’avons trouvé signalée dans aucune de nos observations. Elle peut cependant exister et dans ce cas, c’est encore une chance de moins de récupération pour le nerf, la circulation collatérale n’égalant jamais l’apport sanguin de l'artère principale. Or, on sait que les nerfs sont nourris par des artérioles

cheminant dans la gaîne conjonctive qui entoure le nerf. Pour le médian et le cubital, ces artérioles proviennent d’artères musculaires. Il sera donc très important, et nous y reviendrons d’ailleurs, aussi bien dans les sutures bout à bout que dans les greffes nerveuses, de conserver soigneusement cette gaîne conjonctive entourant le nerf.

Nous voyons donc, d’après les notions que nous venons d'exposer brièvement, qu’une bonne chance de succès de la suture du médian ou du cubital sera de traiter, en même temps ou auparavant, les lésions associées, si toutefois celles-ci ne dépassent pas les

ressources de la chirurgie.

En résumé, avant de.tout tenter sur le nerf, …l faudra s'assurer d’une plaie aseptique dégagée de tout tissu fibreux et traiter les fractures s’il y en a. Si la perte de substance osseuse est trop grande, le chirurgien pourra en même temps, traiter la pseudarthrose par les plaques de Lambotte et la suture des deux nerfs.

Date de l'intervention. — La Conférence chirurgicale interalliée avait conclu que les résultats médiocres des sutures nerveuses résultent avant tout de l’époque trop tardive de l'intervention.

D’après cette conclusion, il faudra donc suturer les nerfs sectionnés le plus tôt possible, c’est-à-dire dès que le diagnostic en aura été fait et que le blessé sera placé dans les meilleures conditions pour l’intervention. Cependant la grande majorité des sutures