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Les malades, à ce sujet, sont assez prolixes et ceux que nous avons eu l’occasion d'interroger spécialement à ce point de vue, tout en trouvant une amélioration très sensible en comparaison de leur état antérieur, disent uriner encore assez souvent la nuit : cinq sont obligés de se lever toutes les deux heures, trois n’urinent que de 2 à 3 fois, deux n’urinent que 2 fois la nuit.

Mais l’unanimité se fait quand on leur demande de décrire leurs mictions nocturnes. Plus de longue attente, les pieds nus sur le parquet, plus de refroidissement si redoutable à craindre, plus de ces promenades fastidieuses le vase entre les cuisses, plus de ce goutte à goutte pénible, qui demande tant d'efforts pour si peu de résultats.

Si les malades se plaignent encore de mictions nocturnes relativement fréquentes, en revanche ils trouvent, comme nous l’avons déjà exposé, leur jet normal immédiat, puissant. |

Clarence Martin signale, parmi les prostatectomisés par voie haute, 13 % n'ayant aucune miction nocturne, 16 % se lèvent | à 2 fois, 2 se lèvent 3 fois, et 4 plus de 3 fois.

Pour les mictions diurnes, la fréquence est moindre ; 30 % ont des mictions normales, 5 % urinent toutes les 2 heures, | % toutes les heures, | % toutes les 30 minutes.

Les observations recueillies dans les thèses de Piollenc et Fouqué montrent que la fréquence des mictions diminue de moitié et, dans certains cas heureux, des deux tiers.

Bernard Ward, dans sa statistique, trouve que sur 75 malades : 8 ont retrouvé leurs mictions normales, 9 se lèvent | fois la nuit, 16 ont conservé des mictions fré-

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quentes le jour et la nuit ; 42 ont des mictions normales le jour, mais se lèvent la nuit plus d’une fois.

Cuthbert Wallace estime que le retour intégral est rare, que les mictions diurnes sont un peu plus fréquentes que la normale. Quant aux mictions nocturnes, il est très rare que le malade passe toute la nuit sans uriner.

M. Marion pense qu'il faut considérer comme constant un certain degré de pollakiurie relative ; le prostatectomisé urinant toutes les 3 heures le jour, et de 1 à 3 fois la nuit.

Macdonald, sur 1 13 opérés, a de beaux résultats puisqu'il en signale 57 ayant des mictions normales (5 le jour, 0 la nuit), 47 ont des mictions normales le jour; mais 27 se lèvent | fois la nuit (10 ont 2 mictions nocturnes, 5 se levent 3 fois et | malade, 4 fois la nuit) ; il a enfin 13 opérés qui présentent, la nuit comme le jour, des mictions fréquentes.

M. André et M. Grandineau, sur 102 prostatectomisés survivant, relèvent 23 qui présentent une pollakiurie nocturne, les obligeant à se lever 3 fois ; 1 1 ont une pollakiurie diurne et nocturne.

Enfin, dans la plupart des observations, on signale que les mictions sont toujours plus ou moins impérieuses et que le malade est, la plupart du temps, dans la nécesité d'y obéir sans trop tarder.

De tout cet exposé, 1l ressort que, dans la majorité des cas, il n'y à pas retour complet à la miction normale, que la pollakiurie persiste particulièrement la nuit, que les résultats sont plus heureux pendant le jour, et que, dans un grand nombre de cas, ces mictions fréquentes sont impérieuses.

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Que faut-il penser de tout cela et quels moyens employer pour y remédier ?

Il n’est tout d’abord pas douteux que le malade, en général, accepte fort bien l'obligation de se lever la nuit deux à trois fois, et que, lorsqu'on compare l’état du prostatique avant l'intervention et celui du prostatectomisé, on ne peut pas ne pas affirmer qu'il n’y ait une amélioration incontestable, équivalent presque à la guérison.

Pour rendre le pronostic encore plus favorable, il y a certaines causes de pollakiurie à rechercher et à supprimer.

Tout d’abord, il faut élimienr les pollakiuries dépendant d’une évacuation incomplète de la vessie. Le malade pisse souvent parce qu'il ne pisse pas tout. Ces cas seront étudiés dans un chapitre suivant.

Mais quand, après miction, on sonde un prostatectomisé, et qu’on trouve la vessie vide, il faut rechercher une autre cause au besoin fréquent d’uriner.

Il est, en premier lieu, incontestable que le plus souvent la pollakiurie nocturne tient à un certain degré de polyurie. Le malade pisse souvent parce qu'il pisse beaucoup. Si on recueille les urines ainsi émises, on constate que la quantité en effet dépasse la moyenne et que ces usines sont, en outre, moins concentrées. Qu'on attribue, à ce fait, une cause rénale, c’est possible; mais on ne peut pas intervenir bien efficacement, tout au plus restreindre l'absorption des liquides; certains chirurgiens au contraire, Pauchet, entre autres, font boire abondamment leurs prostatectomisés estimant retirer plus d'avantages par cette polyurie provoquée que d'inconvénients par une pollakiurie nocturne. Il

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est évident que si cette pollakiurie relève d’altérations rénales, elle est d'ordre secrétoire et peut persister indéfiniment.

Il est utile, à ce propos, de se rappeler que la pollakiurie nocturne, soit absolue, soit relative est, quand l’urine est trouble, un symptôme pathognomonique de pyélite ou de pyélo-néphrite, ou bien encore de tuberculose rénale (Bazy).

Si le besoin fréquent d’uriner la nuit dépend simplement d’un certain degré de congestion du petit bassin, sans lésions rénales, il peut, par contre, s’atténuer progressivement et finir par disparaître ; si le malade en souffrait trop, 1l pourrait suivre en partie le même régime hygiénique qui lui était imposé par sa maladie, avant son opération. Nous n'insisterons pas là-dessus. :

Une autre cause curable de pollakiurie réside dans un certain degré de cystite, associée ou non à l’urétrite postérieure et à de la spermatocystite (Luys).

= C'est ainsi que, parmi les 13 opérés de Macdonald se plaignant de pollakiurie persistante nocturne et diurne, 7 présentent des signes de cystite, et nous verrons, en étudiant cette complication, les cas où l’on peut incriminer la prostatectomie et ceux dont elle est innocente. De Smeth cite le cas d’un opéré dont la cystite, préexistant à l’intervention, avait été améliorée, non guérie : pendant quelques mois, ce malade s’astreignit à suivre un traitement par antiseptiques urinaires et lavages vésicaux. Il ne se plaignit pas de pollakiurie ; mais, perdant patience, il espaça les séances, et, un mois après, il revenait de nouveau, souffrant d’une pollakiurie nocturne qui l’obligeait à se lever 6 à 7 fois la nuit,

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La pollakiurie causée par une cystite peut s’améliorer et guérir avec la cause qui l’a produite ; mais les soins doivent être longs, car certaines formes d'infection vésicale sont tenaces et rebelles et parfois la prostatectomie en est responsable.

Certaines formes de pollakiurie sont causées, non pas tant par une infection vésicale, que par une infection légère persistante de la loge prostatique ; il y aura pollakiurie tant que les deux muqueuses, urétrale et vésicale, ne sont pas encore réunies, et tant que la loge d’énucléation est encore recouverte de tissu embryonnaire ; nous avons vu que, dans quelques cas, l’épithélialisation de l’antichambre vésical tardait à être définitive. Il faut traiter ces pollakiuries comme celles qui relèvent d’une cystite ; d’ailleurs, ces deux formes d'infection ont bien des points communs, il est difficile de les distinguer cliniquement, elles ne diffèrent que par la plus grande persistance de la cystite vraie.

On peut donc poser comme principe thérapeutique, cette loi, qu’en présence d’une pollakiurie tenace, il faut voir les urines ; si elles sont troubles, introduire une sonde après la miction, s'assurer ainsi qu'il ne persiste pas un résidu vésical et traiter cette infection par des lavages ou des instillations vésicales et urétrales postérieures au protargol, ou au nitrate d'argent, sans employer une solution trop concentrée ; en même temps, on fera de l’antisepsie interne. S1 les soins sont continués avec assez de persévérance de la part du médecin comme du malade, le prostatectomisé verra s'améliorer et guérir cette pollakiurie, qui le préoccupait.

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Une autre cause de pollakiurie est due à ce fait que la vessie n’a pas retrouvé sa capacité normale et que le réservoir devenu insuffisant ne peut conserver autant d'urine que lorsqu'il est sain. Dans ce cas le malade pisse souvent et peu à la fois ; nous étudierons dans le chapitre suivant cette pollakiurie par insuffisance du réservoir urinaire.

Il faut également songer, en face d’une pollakiurie que rien n'explique, à une cause non urinaire : telle que fissure à l’anus, ou hémorroïdes, ou varicocèle, ces lésions agissant par voie réflexe ; il suffira de les dépister, pour voir la guérison s’établir.

Il existe enfin des pollakiuries purement psychiques. Le malade pisse souvent parce qu'il en a conservé l’habitude, qu'il a peur de faire une crise de rétention, comme sa mémoire en a gardé le cruel souvenir.

Ces préoccupés de l'évacuation, monomanes de l’urinoir, ne manquent pas une occasion de vider leur vessie ; nous avons déjà parlé d’un aspect particulier de leur mentalité, nous aurons l’occasion de les signaler encore. Le caractère particulier de leur pollakuirie, c’est qu’elle est le : plus souvent exclusivement diurne. La nuit, ces malades oublient d’uriner, parce qu'ils dorment et si, au réveil, ils sont dans les transes et dans la consternation, un jet rapide et triomphant viént leur prouver que la cicatrice, qu'ils conservent à l’hypogastre, ne constitue pas l’unique bénéfice qu’ils ont retiré de l'intervention.

C’est pour ces malades, que le médecin doit être doublé d’un philosophe et d'un psychothérapeute et, peu à peu, par la persuasion ou des distractions, mais très rare-

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ment par le raisonnement, il arrivera, peut-être, à détourner le malade de l’étude trop attentive de ses organes et à lui redonner confiance dans son sphincter.

C.— DouLEURS A LA MICTION.— Si la dysurie et la pollakiurie disparaissent ou s’atténuent dans des proportions très apppréciables, les douleurs à la miction également disparaissent dans l'immense majorité des cas ; car, si les mictions restent souvent impérieuses, elles ne sont que tout à fait exceptionnellement douloureuses.

Ce résultat est d'autant plus goûté du malade que les premières mictions qui suivent la convalescence, sont toujours pénibles. Mais, quand la loge prostatique est entièrement cicatrisée, ces petits troubles disparaissent. Si la douleur subsiste, c’est qu'il se passe quelque chose d’anormal et 1l faut alors incriminer une cystite concomitante, dont nous avons déjà parlé, ou un calcul en voie de formation. Une cystoscopie fera très aisément le diagnostic.

I] existe, pourtant, certains cas de mictions douloureuses persistantes, particulièrement quand la prostatectomie a été pénible à exécuter et a été incorrectement ou incomplètement faite. Aux douleurs en urinant, s’associent alors des urines troubles, de la fièvre persistante, prolongée.

La loge prostatique irrégulière, avec des débris et des recoins provoqués par de fausses routes digitales, devient alors un danger redoutable et Pauchet, qui insiste sur ce fait, a réopéré deux malades dans ces conditions ; après détersion de la loge, il a vu les divers symptômes s’amender.

Ces faits, peut-être plus fréquents qu’on ne le pense, seront étudiés plus loin, mais confirment ce que nous avons

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déjà énoncé, c’est, d’une part la difficulté d'exécution que présentent certaines prostatectomies et, d’autre part, l’importance des soins post-opératoires prolongés plusieurs mois après l'opération, ou tout au moins une surveillance attentive.

L'étude de la miction après prostatectomie nous a donc montré que, dans la grande majorité des cas, les résultats étaient particulièrement brillants, et avaient sur l'esprit du malade, dont il faut toujours se préoccuper, la meilleure influence. Certains cas sont évidemment moins favorables, mais ils sont heureusement l’exception et paraissent pouvoir être évités soit par une technique soigneuse, soit par des soins consécutifs prolongés.

3° CAPACITE VESICALE

Nous avons étudié avec la miction, considérée surtout dans ses manifestations objectives, une des fonctions importantes de la vessie et de l’urètre dans leur rôle excréteur ; dans ce chapitre, nous envisagerons la vessie sous son aspect de réservoir temporaire de l’urine et, dans le chapitre suivant, nous complèterons les résultats éloignés de la prostatectomie sur la fonction vésicale, en étudiant plus particulièrement la contractilité vésicale, fonction nécessaire à assurer l’évacuation de la vessie.

Evidemment, il n’y a aucune cloison étanche entre ces divers aspects de la vessie, et l’étude de la miction ne saurait se comprendre sans l’étude de la contractilité du