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rectal ne fait rien sentir. La loge prostatique paraît déshabitée. Il n'y a pas de ganglions inguinaux, l’état général est bon, pas d’amaigrissement. La cicatrice hypogastrique est parfaite, pas d’éventration. Une exploration du canal ne révèle aucun obstacle à la miction et le passage d’une sonde béauille est facile. Les urines sont claires. IT a malheureusement été impossible de pratiquer une cystoscopie ou une urétroscopie. Aucun symptôme de tabès.

Au point de vue fonctions génitales, les érections sont conservées, les éjaculations, qui existaient avant l'opération, sont supprimées. Le malade est sondé quatre fois par jour, il quitte d’ailleurs l'hôpital ayant fait une demande pour entrer dans un asile de

vieillards.

Parmi les malades anciens opérés, récidivistes de la rétention, on peut distinguer ceux chez lesquels les résultats opératoires se maiïntinrent longtemps excellents, puis qui recommencent à faire de la rétention ; notre malade rentre dans cette catégorie.

D'autres conservent, même dans les premières semaines qui suivent la convalescence, un résidu plus ou moins important, qui peut, par la suite, diminuer et disparaître, ou, au contraire, augmenter jusqu'à amener une rétention complète, Le Professeur Escat cite le cas d’un de ses opérés qui, quelques mois après l'opération, présentait une rétention de 100 centimètres cubes, puis celle-ci s'élevait 6 mois plus tard à 400 grammes et obligeait à reprendre les sondages abandonnés jusque-là.

Pour apprécier les résultats que la prostatectomie peut avoir sur la rétention, et pour en tirer des conclusions ayant quelque valeur, il importe de connaître quel était l'élat du prostatique avant son opération, son degré de rélention et la durée de cette rétention.

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À. — RETENTION COMPLETE RECENTE

« Tous les procédés mis en usage, écrit M. Proust, ont guéri les rétentions aiguës ou certaines rétentions complètes récentes ; c’est que la crise de rétention n’est souvent qu’une menace pour l'avenir et pas encore une lésion définitivement installée ». On sait que la crise de rétention complète récente annonce bien souvent un certain degré de rétention complète antérieure non soupçonnée ; c’est particulièrement pour cette catégorie de malades que la guérison complète a une si grande importance ; il importe donc avant tout, dans ces cas, de ne pas laisser subsister après la prostatectomie un certain degré de rétention incomplète, qui, fatalement, tôt ou tard, serait cause, pour ces malades qui ne peuvent se défendre comme les autres prostatiques, d’une série de complications graves, aboutissant à l’infection des voies urinaires, à l'insuffisance rénale, à l’urémie, à la mort.

L'opération de Freyer guérit-elle complètement les prostatiques en état de rétention complète récente ?

Dans la grande majorité des cas, les résultats sont excellents et on peut dire que, si l’état général est bon, les malades retirent de l'intervention le plus grand bénéfice.

Il est certain, que cette crise aiguë de rétention, surtout si elle survient précocement, est un bienfait pour le prostatique ; celui-ci accepte alors plus facilement l’idée d’une intervention sanglante, qui réussit parfaitement, les reins n'étant pas encore altérés, la vessie possédant sa contractilité non encore affaiblie.

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Parmi les observations particulièrement démonstratives, nous avons relevé quelques cas publiés par le Professeur Harmann.

Un malade, âgé de 66 ans, est opéré par le Professeur Hartmann, le 29 mai 1905, pour rétention complète aiguë et miction par regorgement, datant de dix jours. Le malade, revu le 9 septembre 1906, avait de bonnes mictions, des urines claires, n'avait jamais été sondé. Le jet était « gros, fort, de longue portée ; la sonde béquille 16 passe facilement avec léger ressaut avant de pénétrer dans la vessie et ramène 4 à 5 grammes d'’urines claires, après miction spontanée ». On peut évidemment considérer le cas comme parfait, le résidu étant insignifiant.

Un autre succès est obtenu chez un malade en état de rétention complète de trois semaines, opéré le 31 mai 1905, revu le 12 septembre 1906 avec des mictions normales, des urines claires ; il n’a jamais été sondé et « le 26 juillet 1911, écrit qu'il n’a ressenti depuis ni gêne, ni douleurs et qu’il va toujours très bien. »

Un malade, âgé de 68 ans, en état de rétention complète aiguë datant de 6 jours, opéré le 23 juin 1905, revu le |” octobre 1906, présente « des urines claires, un urètre avec quelques irrégularités, une contractilité vésicale éveillée à 300 centimètres cubes » ; il conserve cependant un résidu de 15 centimètres cubes.

Ce résultat, moins heureux, coïncidant d’ailleurs avec une Incontinence diurne et nocturne, paraît être dû à une opération incomplète , « la prostate enlevée a la forme d’un lobe prostatique pesant 15 grammes... il s’agit là, évidemment, d'un seul lobe prostatique, à l’énucléation duquel s'est borné l'acte opératoire ».

Un autre malade, âgé de 73 ans, opéré le 13 septembre 1907 pour rétention complète récente, est revu le 7 juillet I9IT : « Va très bien, urine bien. Urine la nuit deux fois (dort bien, se réveille pour uriner). Urines claïres. Pas d’éventration. L’explorateur à boule n° 18 s’arrête tout d'abord au niveau de l’urètre membraneux, puis le franchit, mais s'arrête dans la traversée prostatique. Sonde béquille s'arrête au même niveau ; en la refoulant en avant avec un doigt rectal on peut la faire passer dans la vessie. Pas de résidu ».

Un malade de 53 ans entre pour une crise de rétention complète datant de 40 heures ; opéré le 13 décembre . 1907 ; revu le 3! octobre [911 « n’a jamais eu de troubles de la miction depuis l'opération. Urines claires. Explorateur à boule arrêté en arrière de la région membraneuse, béquille passe librement. Pas de résidu. Au toucher rectal, coque souple dépressible. En 1910 et 1911 a eu des coliques néphrétiques ».

Un autre prostatique, âgé de 67 ans, atteint de rétention complète datant de l’avant veille de son entrée à l’hôpital, présente de l’incontinence vraie, et un mauvais état général. Le cathéterisme ramène « deux litres d'urine trouble, un peu sanglante ». Opéré le 29 janvier 1909, revu le 30 juin 1911, « la vessie est complètement vide quand le malade a uriné », il n’y a aucuns troubles vésicaux ; l’état général est parfait.

Un malade, âgé de 75 ans, présente une rétention complète récente avec Incontinence vraie, la sonde retirant 4 litres environ d'urine rouge, trouble, nettement purulente à la fin de l'évacuation. L'état général est franchement

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mauvais : température, troubles dyspeptiques, congestion des bases. Opéré le 19 juillet 1909, revu le 30 juin 1911. L'état général est excellent, les urines sont claires, la vessie se vide complètement.

Nous avons choisi, parmi les observations, celles qui nous paraissaient les plus typiques et nous avons vu que, même dans les cas qui paraissaient les plus mauvais, les résultats de l'opération sur l'évacuation de la vessie étaient excellents. Il y a parfois des cas moins heureux, nous les étudierons plus loin.

B. —— RETENTION COMPLETE CHRONIQUE

Les malades de cette catégorie se font sonder régulièrement, leur vessie ne dégénère pas, aussi les résultats opératoires sont-ils bons, quoique moins constants que dans la rétention complète récente. Il est évident que le résultat le plus frappant, c’est le rétablissement de la miction spontanée.

« Quand on voit des malades qui, depuis des années, étaient hors d'état d'émettre eux-mêmes une seule goutte d'urine, avoir des mictions faciles et spontanées, il est impossible de ne pas rendre justice à la prostatectomie ». (Proust).

Mais, en considérant uniquement la question de l’évacuation de la vessie, on voit que, fréquemment, il subsiste un résidu appréciable. Cependant, ce qu’il importe de dire tout de suite, c’est qu’il est fréquent de voir ce résidu s’atté-

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nuer et finir par disparaître sous l’effet de sondages et de lavages réguliers.

Dans ce cas, la sonde qui devrait être proscrite de la vie du prostatectomisé, complète l’œuvre opératoire et permet à la vessie de retrouver peu à peu sa contractilité. Ainsi Proust cite le cas d’un opéré de Pauchet qui présentait, 3 mois après l'opération, un résidu de 60 grammes, lequel disparaissait entièrement 3 mois plus tard.

Parmi les observations publiées par le Professeur Hartmann, nous relevons celle d’un malade, âgé de 68 ans, en rétention complète depuis 3 ans et demi et ayant les urines troubles. Opéré le 19 novembre 1910, sorti guéri le 19 janvier 191}, revu en juin 1912 : Les mictions sont normales, aucun résidu.

Mais les résultats ne sont pas toujours aussi parfaits : le résidu persiste et, au bout d’un an, on peut, avec Albarran, le considérer comme définitif. On peut évidemment rapporter ces insuccès au fait que ces rétentionnistes complets ne se sondaient ni régulièrement, ni proprement, et laissaient leur vessie se distendre et s’infecter. Malgré tout, en présence d’un prostatique en rétention complète, à vessie largement tolérante et non infectée, qui n’est obligé de recourir au sondage que 3% à 4 fois par jour, parfois même deux fois seulement, l'intervention sanglante peut se discuter et il faut, avant de chercher à convaincre le malade de sa nécessité, mettre en parallèle la gravité de l’acte opératoire, son pronostic toujours réservé, parfois incertain, et la légère infirmité imposée par cet esclavage de la sonde, qui peut, malgré tout, toujours provoquer une infection. Chaque chirurgien résoudra cette question suivant son tem-

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pérament ; mais des éxemples illustres, certains historiques, nous ont montré, et nous montrent encore, qu’un prostatique, en rétention complète et non infecté, est celui qui, dans cette affection, profite le plus des sondages à heures fixes.