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Nous allons considérer, tout d’abord, les prostatectomisés pyuriques avant l’opération, non améliorés par elle, puis, nous envisagerons le cas des malades qui, à la suite de l'intervention, sont devenus des pyuriques.

1° PROSTATIQUES .INFECTÉS, NON GUÉRIS PAR L'OPÉRATION. — Le plus grand nombre des prostatectomisés, qui conservent après leur opération des urines troubles, sont également atteints de rétention. Nous nous sommes trop longuement étendu sur les causes de cette rétention persistante, les moyens de l’éviter et de la guérir, pour en parler à nouveau ici.

a) La pyurie persistant après l'opération peut tout d’abord avoir une ORIGINE RÉNALE ; nous en parlerons quand nous étudierons l’état des reins du prostatectomisé. Cependant il importe de dire quelques mots ici sur cette cause de l'infection persistante, car la prostatectomie ne peut le plus souvent en être tenue responsable.

M. Chevassu écrit « Derrière toute cystite non expliquée, cherchez l'infection rénale ; c’est elle qui neuf fois sur dix, est la cause de la cystite. La vessie crie sa douleur, tandis que le rein sait la taire ».

L'urétéro-pyélite, la pyélonéphrite peuvent provoquer, soit de la polyurie véritable, soit simplement de la bacillurie.

Si cette infection rénale est commandée par l’hypertrophie prostatique, elle peut, à la longue, disparaître, si elle était diagnostiquée avant l’intervention, elle bénéficierait de la cystostomie longtemps maintenue avant de recourir à l’adénomectomie.

Chez le prostatectomisé, le diagnostic se fera par la cystoscopie des orifices urétéraux et le cathéterisme urétéral. On pourra lutter contre l'infection rénale par des lavages du bassinet.

Ce qu’il importe de savoir, c’est que cette infection d’origine rénale, ne peut, dans la grande majorité des cas, être attribuée à l’opération. Bien au contraire, grâce à la prostatectomie, cette pyélonéphrite peut disparaître et, si elle persistait, elle aurait un bien moins grand retentissement sur l’état général. On ne peut donc, dans ce cas, porter un pronostic trop grave, et on peut conclure avec Pas-

teau : « L’ablation de l’hypertrophie met toujours les ma-

lades dans les conditions les meilleures pour arriver à l’amélioration de l'infection rénale ».

C’est déjà un beau résultat.

b) La pyurie persistante peut avoir une ORIGINE VÉSICALE ; elle peut être due à la présence d’un diverticule vésical ou à la persistance de cellules ; nous en avons observé un beau cas que nous avons cité dans l'étude des diverticules après prostatectomie.

La pyurie peut être provoquée, ou du moins entretenue par un corps étranger vésical et notamment par des calculs vésicaux.

Nous en avons observé un cas, nous en parlerons dans l'étude des résultats de la prostatectomie sur les calculs.

L'infection de la vessie peut être due à la persistance du bas-fond vésical, que la prostatectomie ne sera pas parvenue à supprimer, Cette infection, liée à la rétention, a

les mêmes causes que cette dernière, nous n’y reviendrons pas.

La pyurie peut être due à une cystite chronique. Dans certains cas, l'intervention peut la faire rétrocéder ; dans d’autres, elle peut au contraire être aggravée par l'opération (observation de Hartmann). On trouve alors des lésions de cystite végétante, fongueuse, ulcéreuse, leucoplasique même, des concrétions phosphatiques, des lésions de sclérose de la tunique moyenne. On comprend que, dans ce cas, l'opération ne peut faire des miracles. Mais on s’efforcera de désinfecter, autant que possible, la vessie avant l’intervention par lavages et instillations ; on profitera de l'intervention pour traiter à ciel ouvert ces lésions chroniques par le curettage, la cautérisation, la haute fréquence ; après l'opération, on continuera pendant longtemps de traiter la cystite et, si on ne la guérit pas, on aura malgré tout la satisfaction de penser que, de même que pour les lésions rénales, on a mis son opéré dans les meilleures conditions pour résister à ses lésions infectieuses et les vaincre, si elles se peuvent.

Enfin, la pyurie persistant après l'opération peut également dépendre des causes que nous allons étudier maintenant.

2° PROSTATIQUES NON INFECTÉS, PYURIQUES APRÈS L'INTERVENTION. — Nous avons dit qu'il était fréquent de voir les urines rester troubles après l'opération, mais, que dès la cicatrisation, elles doivent à nouveau s’éclairair,

Malheureusement, la pyurie peut persister et c’est alors un gros ennui pour l'opérateur. Si, à cette pyurie, se joignent des signes fonctionnels de cystite, c’est alors la catastrophe et l’opéré ne tardera pas à accuser son chirurgien d'être responsable de cette infection vésicale.

IT est donc une question importante à résoudre: celle de l'infection vésicale provoquée par l'intervention.

A. — L'infection peut avoir son point de départ dans la loge prostatique. Cela se voit surtout, quand l’énucléation de l’adénome a été pénible, entravée par de la périprostatite et a laissé après elle une loge anfractueuse, hérissée de saillies, semée de recessus dans lesquels l’urine circule mal, stagne et s’infecte. Et alors, les signes d'infection peuvent être ou très graves, ou très bénins. Très graves ; et ce sera alors le cas de malades qui ne se rétablissent jamais complètement à la suite de l'intervention, présentent las intermittences, des mictions fréquentes, douloureuses, sanglantes ; l’état général s’altère, il y a de la fièvre, la dyspepsie urinaire apparaît, la barrière rénale est franchie, puis tout rentre dans l’ordre ; à quelques semaines d'intervalle, le malade fait un frisson, claque des dents, c’est un accès de l’ancienne fièvre urineuse, ou bien c’est une douleur au mollet, le membre inférieur qui enfle, c’est une phlébite. Vossidlo a ainsi signalé 1 cas de phlébite 6 mois après la prostatectomie. De la loge prostatique, vrai laboratoire de l'infection, partent des embolies septiques qui vont coloniser, et le malade meurt par cachexie, s’il n’est pas emporté

plus rapidement par une complication.

Les accidents peuvent être bénins et se borner à des signes d’urétrite postérieure, le premier jet est trouble. M. Hartmann en a rapporté un cas ; l’état général était très bon. Cette urétrite postérieure s’amende en général rapidement par des lavages de la région au nitrate d'argent et ré-

gularisation du trajet aux béniqués.

Les signes peuvent être plus graves et l’affection plus tenace s’1l y a coexistence de prostatite et de périprostatite. Cette inflammation de la prostate laissée en place, et qui peut évoluer vers la suppuration, sera étudiée ultérieure-

ment.

Pour éviter cette infection persistante de la loge prostatique qui peut produire de si redoutables complications, il est indiqué de désinfecter soigneusement le malade avant l'opération, d'éviter de l’opérer en poussées inflammatoires aiguës et de se borner, s’il y a urgence, à une cystostomie. On soignera l'énucléation de l’adénome et on essaiera de créer une loge à parois aussi nettes que possible, bien ouverte dans la partie postérieure, toutes les brides muqueuses bien sectionnées.

M. Chevassu, dans certains cas, modèle avec le doigt la cavité prostatique avant de refermer la cystostomie. Il a, ainsi, l'impression très nette de nettoyer réellement les

parois de la loge.

Enfin on ne cherchera pas une occlusion hâtive de la plaie hypogastrique, et la crainte de la fistule ne fera pas oublier qu'un foyer septique peut se constituer et devenir le point de départ de complications multiples ; on ne se hâtera pas de mettre la sonde à demeure, véritable épine irri-

tative, on la laissera le moins longtemps possible ; on y renoncera même si on craint une infection de la loge.

Pour Pauchet, l'infection consécutive est due le plus souvent au décollement de la vessie lors des manœuvres d'énucléation et à des débris de tumeur adénomateuse que l'opération laisse flotter dans la cavité prostatique.

Afin de l’éviter, il faudra, avant d’inciser la vessie, la soutenir près de la paroi par deux fils suspenseurs, et, après énucléation, toujours vérifier la loge, afin de s’assurer que l’on n’a rien laissé en place. Comme on le voit, la technique de la prostatectomie comprend un grand nombre de petits soins dont l'importance est primordiale, non seulement pour les résultats immédiats, mais encore pour les résultats futurs.

Nous ne parlerons pas des cas de cystite provoquée par l'opération, on y retrouve le streptocoque et le staphylocoque.

La désinfection sera souvent difficile à obtenir et à

maintenir.

B. — Une cause d'infection persistante peut être une spermatocvstite chronique.

Le Professeur Legueu cite le cas d’un prostatectomisé, chez lequel l’urétroscope révéla un gros abcès s’évacuant au niveau de l’orifice du véru montanum. L’autopsie de ce malade, mort 15 mois après l'opération, montra l’existence d’une vésiculite suppurée.

Ces cas d'infection de la vésicule séminale pourraient expliquer, peut-être, d’après M. Legueu, les poussées d’or-

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chite que l’on voit quelquefois chez les prostatectomisés et que nous étudierons ultérieurement.

Enfin, dans certains cas, on ne trouve aucune cause pour expliquer la persistance de l'infection, certains individus conservent des urines troubles, on ne sait pourquoi ?

De même, parfois un prostatectomisé, qui avait depuis plusieurs mois des urines claires, fait soudain de la pyurie sans qu’une lésion rénale, vésicale, ou urétrale puisse expliquer ce fait. Il est ici, comme pour la rétention des inconnues que l’on ne peut élucider.

M. Pousson cite le cas d'un homme âgé de 79 ans, opéré en 1914 par la voie haute, dont l’état général fut parfait jusqu’en 1917. Il fit alors une brusque rétention avec pus. Après sondages et lavages, l'amélioration survint rapidement.

L'importance des soins post-opératoires nous est démontrée par la plus grande fréquence des insuccès dans la clientèle hospitalière que dans la clientèle privée. Le fait est reconnu par tous les chirurgiens et les peu brillantes statistiques de Macdonald concernaient des malades d’hôpitaux.

On a trop de tendance à abandonner trop vite les opérés après fermeture de leur plaie hypogastrique. Un certain nombre d’entre eux, surtout ceux qui ont battu les records de la cicatrisation, ne sont pas encore tirés d'affaire et demandent à être surveillés de près, pendant quelques semaines à quelques mois. On se méfera particulièrement des prostatectomisés qui, avant leur opération, avaient des urines troubles. Ces malades sont souvent atteints d’une

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infection latente, non encore terminée, qui ne demande qu’à se réveiller.

M. Marion conseille de surveiller les opérés suspects pendant 2 mois au moins et de leur faire des instillations et de la dilatation aux beniqués.

Quant aux prostatectomisés atteints d'infection rebelle, il faudra, sans se lasser, les traiter pendant de longs mois en variant les antiseptiques et en ayant recours à la vaccination. S'il est des cas incurables, on gardera quand même l'espoir de les guérir et Casper cite le cas d’une cystite dont la guérison fut obtenue au bout de 12 mois de traitement.

Tous les opérés bénéficieront de l’absorption longtemps continuée d'Uroformine et de ses dérivés.

L'étude des résultats éloignés de la prostatectomie hypogastrique sur la désinfection de la vessie, nous a montré que, de même que pour la miction, il y avait à côté de brillants succès, des résultats moins heureux. Nous avons vu que toute pyurie subsistant au bout de 6 mois relevait d’une cause pathologique. L'étude de ces causes nous a montré qu'à côté de celles dont la prostatectomie était innocente, il y en avait d’autres dont on pouvait l’accuser ; l’étude de ces insuccès nous a, de nouveau, prouvé l'importance d’avoir une bonne technique opératoire et la nécessité de soins pré-opératoires, si on veut obtenir un bon résultat. Nous avons vu, en outre, qu'il était souvent prudent, sinon nécessaire, de continuer à exercer sur les opérés une surveillance prolongée et des soins assidus. L'opération, là aussi, a besoin d'être complétée.

Enfin, nous avons dit que, même dans les cas les plus

mauvais, rebelles à toute thérapeutique, on avait au moins mis l’opéré dans les conditions optima pour résister à son infection.

Les cas les plus fâcheux pour le bon renom de l’opération de Freyer sont ceux où l'infection, inexistante avant l'opération, s’est dévoilée dans la suite ; nous avons particulièrement insisté sur ces cas et les moyens de les éviter.

À la question de la désinfection de la vessie se rattachent deux questions qui ont avec elle des rapports étroits ; la prostatite post-opératoire, et les calculs vésicaux après

la prostatectomie.

6° PROSTATITE POST-OPERATOIRE

Nous avons vu que la pyurie persistant après prostatectomie pouvait, dans certains cas, être due à une infection tenace de la loge prostatique. Or, les parois de la loge sont, en grande partie, formées de la prostate plus ou moins déformée par l’adénome ; quand la loge est infectée, il y a toujours un certain degré de prostatite. Cette prostatite, qui peut se compliquer, comme nous l’avons vu, de vésiculite, peut exister avant la prostatectomie. Nous avons décrit alors les difficultés que pouvait présenter l’énucléation de l’adénome au milieu de tissus enflammés et d’adhérences unissant la tumeur aux tissus voisins et à la prostate. Au milieu de cette périprostatite, le plan de clivage peut être difficile à suivre et la loge prostatique, une fois l’adénome énucléé, est anfractueuse, encombrée de débris et de

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tissus plus ou moins déchiquetés ; du tissu prostatique en plus ou moins grande quantité a été enlevé avec l’adénome, et on peut s’en rendre compte par l’examen histologique des fragments.

C’est dans ces cas, où l’on observe alors après l’opération des rétentions persistantes et une infection tenace.

Nous avons montré que, pour éviter ces insuccès, il fallait, de préférence, opérer en dehors de poussées inflammatoires aiguës et qu'il était préférable de faire précéder la prostatectomie d’une cystostomie qui puisse ainsi permettre à l’inflammation de s’atténuer.

Mais la prostatite peut également survenir après l’opération, alors qu’il n’y avait aucun signe d’inflammation de la glande avant l'intervention. Gauthier la définit : une inflammation chronique du reliquat de prostate laissé par l’énucléation de l’adénome. Il a observé, ainsi, 6 cas de prostatite, sur 40 prostatectomies hypogastriques.

M. Marion a publié, dans le Journal d'Urologie de Juin 1912, un cas de prostatite aiguë chez un prostatectomisé.

Nicola Carraro, en avril 1918, a également signalé une observation d’abcès de la prostate chez un malade précédemment opéré de la prostatectomie sus-pubienne.

Cette infection de la prostate, quoique rare, mérite cependant d’être signalée, car, de son traitement, dépend souvent la complète guérison du prostatectomisé. Les signes qui permettent de la dépister sont, tout d’abord, une pyurie qui résiste aux lavages vésicaux. Le toucher prostatique, par la douleur qu’il peut provoquer et la sensation d'empâ-

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tement de la région qu’il donne, dirige le diagnostic vers la possibilité d’une infection de la loge. Le massage de la prostate à vessie pleine montre, au moment du rejet du liquide, les gros filaments purulents de la prostatite chronique ordinaire.

Cette prostatite peut, également, provoquer des abcès de la loge et Ertzbischoff a signalé un cas d’abcès de la cavité prostatique 8 mois après l'intervention.

Il faut donc y penser, et, de même que Guyon disait : « Il est aussi urgent de toucher fréquemment la prostate d’un urinaire que d’ausculter le cœur d’un rhumatisant », il est prudent, après prostatectomie, s’il subsiste une infection rebelle, de tâter la région prostatique, afin de dépister la prostatite, cause des troubles observés et prévenir les abcès qui pourraient se former.

Pour prévenir cette complication, il est nécessaire, avant l'opération, de tenter la désinfection de la région prostatique et de la vessie, et la cystostomie apparaît le meilleur remède. Après l'intervention, on continuera la désinfection tout en étant ménager de la sonde qui,-par son passage trop fréquent, peut réveiller une infection assoupie de la glande prostatique.

Enfin, en face d’une prostatite, il sera indiqué de la traiter par des massages de la glande associés à des lavages de l'urètre postérieur. Cette thérapeutique a permis à Gaurthier de guérir 4 prostatites sur 6. Les 2 autres cas ont été rebelles et Gauthier a même dû, dans un cas, recourir à l’extirpation de la prostate par le périnée.