V. — RECIDIVES ET PSEUDO - RECIDIVES

Voici comment, en général, les faits se présentent : un prostatique a été débarrassé de son adénome par l’opération de Freyer. L’énucléation a été plus ou moins aisée, l'opérateur, en général, a l'impression qu’il a tout enlevé et, en effet, un gros adénome, soigneusement mis dans de l'alcool, témoigne, par sa présence, de la réussite et de la nécessité de l’intervention. La convalescence a été plus ou moins longue. Le malade sort guéri, en général fort satisfait : les mictions sont revenues spontanées et normales et il n’a pas l'impression d’être génitalement amoindri.

Quelques mois, ou quelques années après, le chirurgien, qui avait parfois oublié son malade, le voit revenir moins triomphant, quand, fait plus fréquent, il ne va pas chez un confrère exprimer ses inquiétudes. Le prostatectomisé se plaint, en effet, d’éprouver les mêmes signes de prostatisme que ceux dont il souffrait avant qu'une opération J'en ait débarrassé. Les mictions sont redevenues fréquentes ; la nuit, le malade se lève plus souvent ; les urines sont troubles ; l’état général est moins bon, ou bien, les signes sont encore plus manifestes et un opéré, en pleine santé apparente, fait une crise de rétention complète.

Le chirurgien l’examine, le sonde, il y a un résidu plus ou moins important, le toucher rectal peut montrer

une prostate bombant dans le rectum, ou, au contraire, ne rien déceler du tout. La cystoscopie peut montrer une saillie prostatique ou rester muette. Cependant, comme les symptômes ne s’amendent pas, le chirurgien pense à l’existence d'un obstacle à la miction : brides cicatricielles, éperon postérieur, diaphragme muqueux, le malade résigné, consent à la réouverture de son hypogastre et le chirurgien énuclée un deuxième adénome parfois plus gros que le premier, 1] y a parfois des calculs, mais, ce qui domine la situation, c'est la récidive d’un adénome primitivement extirpé.

Nous avons eu l’occasion d'observer un fait de ce genre qui nous a été signalé par M. Papin :

C. J.., âgé de 71 ans, a été opéré en 1906, par prostatectomie périnéale, d’un adénome prostatique de la grosseur d’une petite mandarine ayant provoqué des crises de rétention incomplète. La convalescence fut très longue, une fistule périnéale persista 3 mois, pas d’incontinence. Le malade, bien que vidant mieux sa vessie, conserva un résidu, et des urines troubles ; il faisait, de temps en temps, quelques poussées fébriles.

En 1913, il fait une crise de rétention complète et le même chirurgien lui enlève, par l'hypogastre, un adénome sensiblement égal au précédent. Au bout d'un mois et demi, le malade sort guéri. Mais il conserve toujours un résidu et des urines troubles qui l’obligent à se faire régulièrement laver la vessie toutes les semaines. Chaque lavage provoque une orchite droite avec fièvre, orchite souvent modérée, mais, certains jours, le testicule est gros, douloureux et oblige à garder le lit.

Les malaises continuant à s’aggraver et la rétention augmentant, le malade subit une troisième prostatectomie, et, pour la deuxième fois, par l'hypogastre. L'intervention est faite par

M. Papin, le 14 octobre 1921, qui énuclée un adénome typique de la grosseur d’une noix. L’histologie confirme le diagnostic clinique. La convalescence est rapide, le malade sort le 14 novembre et, pour la première fois, se déclare absolument soulagé. Les urines sont claires, il n’y a qu’un résidu insignifiant. Sur les conseils du chirurgien, le malade vient, chaque année, se faire passer quelques béniqués. Revu le 30 avril 1924. L'amélioration se maintient : l'état général est excellent. Les mictions ne sont, ni fréquentes (1 fois la nuit), ni douloureuses, ni impérieuses, le jet est normal :; mais il y a une légère incontinence diurne qui oblige le malade à porter un suspensoir garni de coton ; quelques gouttes d’urine s’échappent parfois de sa verge, principalement à la fin de la miction. Le toucher prostatique ne fait rien sentir, le canal paraît normal, une béquille 19 passe facilement et ramène un résidu de 10 centimètres cubes nullement purulent. Les urines sont, d’ailleurs, claires. Un béniqué 60 est facilement introduit. La capacité vésicale est normale. Le malade ne donne pas de renseignements

précis sur l’état de ses fonctions génitales.

Nous avons eu l’occasion d'observer, à la clinique de Necker, un cas également intéressant qui a été, d’ailleurs, présenté par le Professeur Legueu à l’occasion d’une

de ses cliniques :

C. J.…., âgé de 70 ans, a été opéré par la voie hypogastrique, pour un adénome de la prostate, le 1° janvier 1919, par un chiturgien de province, non spécialisé. Cette opération, sur laquelle, il ne donne aucun renseignement, avait été précédée d’une longue série d'accidents de prostatisme, le malade étant en rétention chronique incomplète depuis de longs mois ; il n'avait jamais eu de crises de rétention complète. La convalescence fut longue, la plaie hypogastrique lente à fermer, il y eut des hémorragies fréquentes, la cavité prostatique n'avait pas été tamponnée. Trois mois et demi après l'intervention, le malade était guéri et ne présentait plus aucun

die

trouble de la miction. Cette guérison se maintint pendant environ trois ans. Le malade commença alors à éprouver les mêmes signes qui nécessitèrent sa première opération ; la pollakiurie nocturne, particulièrement intense, le forçait à se lever huit à dix fois par nuit. Le chirurgien, consulté, fit des lavages de la vessie, qui n'amenèrent aucun résultat, Cependant, l’état s’aggravait. Le malade, atteint de rétention chronique incomplète, était obligé de recourir à la sonde. Nous l’examinons le 14 mai 1924, soit 5 ans et 4 mois après sa première opération. Malgré qu’il se plaigne d’un amaigrissement accentué, le malade paraît, pour son âge, bien constitué. La cicatrice hypogastrique est déprimée, elle est très basse, l’extrémité inférieure atteint le pubis, pas d'éventration. Une béquille 18 pénètre facilement dans la vessie, mais elle doit être profondément enfoncée pour que l'urine s'écoule. Gros résidu très louche, sans odeur. Le cystoscope pénètre assez difficilement : on a l'impression que le bec est obligé de se frayer un chemin, il doit être très enfoncé pour pénétrer dans la vessie ; on y parvient difficilement. On note une déformation considérable du col donnant l'impression d'une masse solide. Le bord supérieur du co! est horizontal, les bords latéraux convexes en dedans, le bord inférieur très difficile à voir parce qu'on ne peut en éloigner le cystoscope à distance suffsante. Sur tout le pourtour, végétations irrégulières, arrondies, rosées, sans ulcérations. Il s’agit vraisemblablement d'un très volumineux adénome, il n'y a aucun signe positif de dégénérescence néoplasique (1).

Le toucher rectal fait sentir une très grosse tumeur bombant dans le rectum à consistance élastique, et uniforme sans points particulièrement indurés ; on peut facilement délimiter la prostate sur les côtes, mais il est très difficile d’en atteindre le bord supérieur, en raison de son volume. Le malade, d’ailleurs, se plaint d'éprouver

(1) Nous remercions ici particulièrement le docteur Flandrin qui a bien voulu interpréter les indications fournies par le cystoscope, au cours d'un

examen particulièrement difficile,

plus de gêne rectale actuellement, qu’il n’en éprouvait avant d’être opéré. Pas de ganglions. Rien dans les testicules. En résumé, on a l'impression très nette qu’il existe un très gros adénome, que cette tumeur ne paraît pas un néoplasme et que, n’était la notion de la prostatectomie antérieure, on pourrait poser le diagnostic ferme

d’adénome prostatique typique.

Des faits semblables, tout aussi démonstratifs, ont été publiés par quelques urologues.

Macdonald cite le cas d’un opéré sur lequel il dut faire à nouveau une deuxième prostatectomie 14 mois après la première, pour une rétention nécessitant l’usage de la sonde. La deuxième énucléation extirpa un adénome plus petit que le premier.

M. Pauchet, dans 2 cas, sur 152 opérations, dut intervenir à nouveau pour un nouvel adénome.

M. Le Fur, chez deux anciens prostatectomisés, enleva 5 ans et 2 ans après la première opération, un nouvel adénome dont la présence s'était révélée par la reprise progressive des accidents de prostatisme et d'infection.

M. Gayet cite le cas d’un prostatique qui subit une première prostatectomie hypogastrique, puis, six mois après, une deuxième intervention pour calculs vésicaux. Un an après, il vient consulter pour cystite calculeuse et M. Gayet « trouve une très grosse prostate avec un calcul du volume d’un œuf de dinde. Un Freyer très complet l’en débarrasse ». Un an plus tard, « résidu de 25 grammes, urines encore opalescentes, miction facile, engraissement de 3 kilogrammes. Au cystoscope, vessie à colonnes, très grosses cellules, pas de calculs, ni de saillie prostatique. »

M. Hartmann cite le cas d’un prostatique, qui subit

une prostatectomie transvésicale, le 22 octobre 1904, par le Docteur Roux, de Lausanne. Le 30 septembre 1905, Freyer lui fait une nouvelle prostatectomie transvésicale et enlève 3 morceaux de prostate et 3 calculs.

M. Noguès cite le cas d’un malade qui fut opéré par le périnée, par Albarran, en 1906. La rétention se reproduisit quelques mois après. En 1910, M. Noguès l’opère à nouveau, par l’hypogastre ; ablation d’un adénome de 20 grammes. Résultat parfait pendant 9 ans ; puis, le malade revint consulter : il était rétentionniste complet, et était obligé de se sonder quatre à cinq fois par jour. La sonde passait facilement. Le toucher rectal ne donnait pas l'impression d’un néoplasme. Le malade, âgé de 80 ans, refusa une troisième intervention.

M. Pousson a relevé 7 cas de récidives après prostatectomie hypogastrique.

Ces diverses observations, que nous avons choisies parmi les plus démonstratives, nous montrent donc, qu’après l’adénomectomie, même exécutée par des urologues particulièrement qualifiés, on peut voir survenir à nouveau des signes de prostatisme et, particulièrement, de la rétention avec toutes ses conséquences.

En éliminant toutes les causes de rétention post-opératoire que nous avons étudiées, causes vésicales, causes urétrales, par un examen attentif et par une deuxième intervention, on observe que le retour des signes de prostaüsme est dû à un nouvel adénome, et qu'une deuxième opération, parfois une troisième, en supprimant la tumeur, guérit à nouveau le malade. |

Comment peut-on expliquer ces récidives ?