FAUSSES RECIDIVES DUES AU DEVELOPPEMENT D’'UNE TUMEUR MALIGNE

Ces faits, sur lesquels a particulièrement insisté M: André, peuvent se répartir en plusieurs catégories :

À. Le néoplasme prostatique, cliniquement diagnostiqué, récidive après l’extirpation de la tumeur. — Ce fait banal ne nous retiendra pas.

B. — On énuclée un adénome que l’histologie révèle être une tumeur maligne. — Il est, en effet, fort difficile de diagnostiquer cette dégénérescence maligne de la prostate, cet épithélioma adénoïde circonscrit.

Hurry Fenwyck estime que, dans 15 % des cas, on a affaire à un cancer que l’on prend pour une hypertrophie, et 1l décrit un certain nombre de signes très précoces qui se remarquent par le toucher rectal. Les difficultés que l'on rencontre au moment de l’énucléation, l’aspect du tissu prostatique, les adhérences qui masquent le plan de clivage, les hémorragies importantes peuvent faire soupçonner la nature maligne de la tumeur que l’histologie vient confirmer.

Il faut, d’ailleurs éviter, dans le diagnostic anatomopathologique, de confondre ces lésions avec des lésions de prostatite se traduisant par une infiltration embryonnaire. Dans le cas d’épithelioma adénoïde, à côté des culs de sac glandulaires normaux, on trouve, par places, des amas de culs de sac beaucoup plus petits que l’on prendrait, s'ils étaient moins nombreux, pour des canaux excréteurs.

Albarran et Hallé ont trouvé 14 fois cette lésion épi-

théliomateuse sur 100 pièces de prostate traitées comme hypertrophie simple ; on comprend que si le diagnostic histologique n’est pas fait, on peut prendre pour une récidive de l’hypertrophie ce qui n’est, en somme, qu’une évolution normale d'un néoplasme malin incomplètement extirpé. M. André en a rapporté 2 cas très démonstratifs. M. Legueu estime qu'un grand nombre de cas publiés sous la rubrique récidives ne sont que des adénomes dégénérés.

Cette tendance de l’adénome à subir la transformation maligne doit faire formuler le principe que toute hypertrophie prostatique constatée doit être opérée, et, dans les cas douteux, on ne devra pas se borner à une simple énucléation qui est fatalement teujours incomplète

C. — Après énucléation d'un adénome bénin, la prostate, ou un petit adénome laissé en place, subit la dégénérescence maligne. — I] ne faudra pas confondre ce

cancer avec une récidive de l’adénome ; en général, le toucher rectal et l’exploration urétrale mettent sur la voie du diagnostic.

Pour M. Marion, le développement d’un cancer dans la région prostatique sur les malades prostatectomisés est exceptionnel. On en a pourtant signalé quelques cas et nous relevons, dans la pratique de M. Hartmann, l'observation suivante

« R..., âgé de 62 ans, a commencé à éprouver des ioubles de la miction en janvier 1903 : série de crises de’ rétention complète depuis le mois d’avril de la même année. Depuis 5 semaines, obligé de se sonder... 5 mai 1905 : Prostatectomie transvésicale par M. Hartmann.

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Prostate enlevée en un seul morceau, pesant 90 grammes. L'examen histologique, fait par M. Lecène, ne montre pas de cancer, mais un adénome à cavités kystiques avec végétations épithéliales, le tout typique.

« Suites immédiates. Guérison sans incidents. Suites éloignées. Le 15 octobre 1905, urine bien, pas de résidu ; l'explorateur à boule pénètre dans la vessie après avoir donné la sensation de refoulement d’une sorte de valve mobile. Au toucher rectal, on sent une induration pierreuse en un point. Ce malade a été revu en fin mars 1907, souffrant d’une sciatique double avec coulées de lymphangite cancéreuse dans la cavité pelvienne ; en un mot, le type de la carcinose prostato-pelvienne de Sons »

Mais, si on peut expliquer quelques cas de recre apparentes par la présence d’une tumeur maligne, 1l est des cas indiscutables où la clinique et l’histologie sont unanimes à affirmer que le nouvel adénome énucléé est bien un adénome typique.

On peut alors expliquer ce fait, soit parce que l’adénome primitif, incomplètement énucléé, a continué à évoluer, et c’est alors encore une pseudo-récidive, soit par la formation d’un nouvel adénome entièrement distinct du précédent, et c’est alors une vraie récidive.

2o FAUSSES RECIDIVES DUES AU DEVELOPPEMENT ULTERIEUR DE L’ADENOME INSUFFISAMMENT ENUCLEE

L'énucléation de l’adénome peut être incomplète, et laisser subsister de petits adénomes qui vont, peu à peu, se

développer et reproduire les signes de la maladie prostatique. Cette opération incomplète peut être due à l’adénome, ou à l'opérateur.

À. — Opération incomplète due à des circonstances anatomiques spéciales. — Nous allons retrouver dans cette catégorie un certain nombre de causes qui provoquaient la persistance d’une rétention post-opératoire. Toutes les fois en effet que, pour une raison ou pour une autre, le plan de clivage aura été difficile à trouver et à suivre, l’énucléation de l’adénome, tout en créant une loge anfractueuse, risque souvent d’être incomplète.

a) L'hypertrophie prostatique peut, tout d’abord, se présenter sous l'aspect de petites tumeurs plus ou moins volumineuses réunies entre elles par du tissu cellulaire lâche et dont certaines se prolongent à l’intérieur de la glande prostatique. Dans ce cas, le plan de clivage n’est pas net et le doigt énucléateur s'égare souvent au milieu de ces petits adénomes. Il est aisé de laisser un ou plusieurs adénomes plus ou moins enchâssés dans la prostate, et la preuve en est dans la fréquence, lors de la vérification de la loge, de petits adénomes que l’on retrouve alors qu'on avait l’impression d’avoir tout enlevé.

b) Le plan de clivage fait également souvent défaut quand l'hypertrophie prostatique se complique de prostatite et de périprostatite. On peut même trouver des abcès de la prostate et, tout autour d’eux, les tissus enflammés sont intimement unis par des adhérences ; l’adénome est souvent si difficile à séparer de la prostate que l’on est dans l'obli-

gation de la sculpter parfois même avec une paire de ciseaux courbes, et on retrouve alors, à la périphérie de l’adénome, du tissu prostatique.

Il est, dans ce cas très facile de faire une énucléation incomplète. Quand on soupçonne l'existence d’une périprostatite, il est préférable, si on n'intervient pas dès le début, de retarder l’adénomectomie et de la faire précéder d'une cystostomie ; le temps, en apparence perdu, est vite regagné par la suite et on évite, en même temps qu’une récidive, toutes les complications de rétention et d'infection

si fréquentes dans ce cas.

c) Une autre cause d’énucléation difficile est l’existence de calculs prostaiiques ou périprostatiques qui viennent meurtrir le doigt énucléateur et entraver son travail ; il y a, d’ailleurs, souvent aussi, des adhérences inflamma-

toires.

d) Touté une catégorie de malades, depuis ceux qui n’ont qu'un adénome petit, fibreux difficilement isolable, jusqu’à ceux qui n’ont pas d’adénome du tout (atrophie de la prostate) avec, comme catégorie intermédiaire, les prostatiques avec petits adénomes minuscules (prostatiques sans prostate) ne bénéficient pas de l'énucléation typique, car il n’y a le plus souvent pas grand’chose à énucléer et c’est sur le col vésical que siège surtout la lésion. Ces prostatiques récidiveront fatalement tant qu'on ne les aura pas débarrassés de l’obstacle véritable.

Après avoir énucléé tout ce qui est énucléable, le chirurgien devra s'attaquer au col vésical et soit l’énucléer après incision, soit le réséquer en enlevant particulièrement

le demi croissant postérieur, aux ciseaux. Dans ce cas, c'est une opération à ciel ouvert le plus souvent, et elle n'a plus, de la prostatectomie, que le nom. Le Professeur Escat a particulièrement insisté sur cette question que nous avons déjà étudiée précédemment.

e) L’énucléation peut également être facilement incomplète quand, lors de la prostatectomie en deux temps, l’adénomectomie n’est effectuée que longtemps après la cystostomie.

Il semble, en effet, que la prostatectomie en deux temps, indispensable dans certains cas, et dont les résultats immédiats sont si remarquables, remporte moins de succès dans les résultats éloignés. Pauchet a vivement combattu, non pas le principe de l'opération en deux temps, ni sa nécessité dans certains cas, mais l’abus qu’on en avait fait et le trop long intervalle entre la cystostomie et l’adénomectomie.

Il est certain, et nous l’avons déjà dit, que, après cystostomie, on assiste à une véritable fonte apparente de l'hypertrophie et que le toucher rectal qui montrait une grosse prostate ne trouve presque plus rien de sensible. En effet, sous l'influence du drainage hypogastrique, le bassin se décongestionne, l’œdème disparaît, les exsudats se résorbent et le plan de clivage, constitué par de petites cellules embryonnaires, s'organise et se transforme en tissu fibreux.

Quand, 3 à 4 mois plus tard, heureux de voir l’état général du malade grandement amélioré, on veut pratiquer l’adénomectomie on se heurte à de grandes difficultés. Le doigt ne se reconnaît plus dans ces tissus bâtis, la muqueuse

est difficilement entamée, le plan de clivage est introuvable, l’énucléation se fait par morceaux, il reste souvent un ou plusieurs noyaux adénomateux et la loge irrégulière et anfractueuse, qu'ont créée les fausses routes digitales, saigne et s’infecte. M. Pauchet a été obligé de réopérer trois malades quelques jours après l’adénomectomie faite en deuxième temps. Dans 4 cas, où il ne prit pas cette précaution, et où l’énucléation n’avaït abouti qu'à l’extirpation d’un seul lobe, les résultats furent désastreux.

La prostatectomie en deux temps est cependant une excellente méthode, car elle permet d'opérer des malades qui, sans cela, n’auraient pas pu supporter l’opération ; elle est nécessaire dans beaucoup de cas, indispensable dans d’autres. Mais, si on veut obtenir de bons résultats éloignés, il sera prudent de ne pas laisser un trop long intervalle entre les deux opérations, sans vouloir, comme Pauchet, réduire l'intervalle à 10 ou 15 jours au maximum. Ïl est bon, en effet, de penser aux résultats éloignés, mais il ne faut pas perdre de vue, pour cela, les résultats immédiats. C’est la vie ou la mort du prostatique qui se joue, en effet, et cela vaut bien quelques considérations.

Pauchet conseille également, si l’on a l'impression que l’on a laissé quelque chose, et si les symptômes sont mauvais, de réintervenir 15 jours au plus tard et, l’énucléation devenue plus facile, assure une guérison définitive.

B. — L'énucléation est incomplète par technique incorrecte. — Nous avons déjà souvent exprimé cette opinion que, dans la prostatectomie, tout est affaire de détails et que les détails les plus infimes ont leur importance.

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Nulle part, nous ne trouverons meilleure vérification de ce fait.

L’énucléation de l’adénome ne se voit pas, c'est un doigt aveugle qui travaille, mais sensible, et, si sa besogne est variable, suivant le cas rencontré, il doit cependant travailler suivant certains principes. M. Escat et M. Carlier ont particulièrement insisté sur ce point.

Pour M. Escat, si on veut éviter les récidives par. énucléation incomplète, il faut pratiquer « l’énucléation monobloc par clivage postéro-externe, de dehors en dedans, de la tumeur prostatique ».

__ Certains chirurgiens, en effet, préconisent, afin de trouver facilement le plan de clivage, d'aborder l’adénome par l’urètre que l’on fait éclater en exerçant une pression sur sa paroi supérieure.

M. Escat a démontré que cette méthode, si elle aboutit à l’énucléation de deux lobes latéraux réunis par la commissure postérieure, laisse subsister une coque épaisse fibromusculaire, le plus souvent infiltrée d’adénomes et qui constitue la loge de l’adénome ; « ce vrai nid musculo-fibroadénomateux, laissé en place, est la source de nécrose, d’infection, d’incrustations et de récidives ». Pour éviter ce faux clivage intra-adénomateux, et pour extirper la tumeur complète avec ses deux commissures antérieure et postérieure, il faut attaquer l’adénome de dehors en dedans, derrière la commissure postérieure, au point où l’adénome est enserré par l’anneau cervical.

Une fois le plan de clivage trouvé, il n’y a plus qu’à le suivre et le doigt rectal, véritable correctif, a un rôle très

important car, par son action conjuguée avec celle du doigt énucléateur, 1l révèle les oublis et présente l’adénome.

Enfin, un autre précepte à suivre dans la technique de l’énucléation, c’est de ne jamais quitter le plan de clivage, une fois qu'il est amorcé. Si, au cours du travail, on change de doigt et de côté, on s’égare dans l’adénome et on laisse de petits fragments, causes ultérieures de récidives.

On n'oubliera jamais, une fois la tumeur extirpée, d'effectuer une vérification soignée de la loge, non seulement, pour en régulariser les parois et sectionner les brides muqueuses qui pourraient subsister, mais pour s'assurer également que l’on n’a pas laissé subsister un fragment d’adénome ; on sera souvent fort surpris de constater la présence d’un ou plusieurs adénomes restés adhérents, particulièrement dans la glande prostatique.

Ces pseudo-récidives par extirpation incomplète se voient surtout dans la prostatectomie périnéale, qui, là encore, a sur la voie haute une infériorité marquée.

Parmi les pseudo-récidives qui peuvent induire en erreur, nous citerons la formation de KYSTES PROSTATI- QUES et la RÉGÉNÉRATION DE LA PROSTATE que l’on peut constater au toucher rectal, mais dont la présence ne peut plus tromper, puisqu'on sait maintenant que la prostatectomie sus-pubienne enlève l’adénome péri-urétral, mais laisse subsister la prostate en totalité ou en partie.

Si l’énucléation de l’âädénome a été incomplète, on est souvent, comme nous l’avons vu, dans la nécessité d'intervenir à nouveau et cela est fort ennuyeux si la plaie

hypogastrique est cicatrisée ; c'est pour éviter une nouvelle opération, que Pauchet conseille, dans les cas douteux, d'intervenir alors que la vessie est encore ouverte.

Dans les cas où l’ablation incomplète ne laisse pas subsister de gros adénomes on peut, afin d'éviter au malade une nouvelle intervention, détruire lentement par électro- coagulation les fragments oubliés et cette intervention sera

très facilement acceptée par le malade.