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fameux plan de clivage n’est pas constitué par l’aponévrose de Denonvilliers, mais par un tissu lâche conjonctivo-vasculaire séparant l’adénome de la prostate proprement dite.

Au nom d’une donnée anatomique inexacte, un chirurgien a eu l’audace de créer sur des malades peu résistants, âgés, plus ou moins infectés, une vaste plaie, anfractueuse, exécutée sans le contrôle de la vue, par l’intermédiaire de deux indexs. Et il a abandonné cette plaie en la laissant au contact continu de l’urine plus ou moins purulente, drainée seulement par une voie que tous les principes jusqu'alors établis auraient dû sévèrement condamner, puisque le drainage au point déclive était et continue à être un dogme en chirurgie.

Non content de commettre ces hérésies chirurgicales, Freyer se souciait peu des dangers d'hémorragies qui pouvaient survenir et laissait ainsi ces opérés, vieillards emphysémateux et aux tissus à vitalité affaiblie, plusieurs semaines au lit, la peau plus ou moins baignée par l’urine, attendre que la brèche creusée par ses soins se réparât d'elle-même dans ce milieu infecté.

Malgré tout ce bouleversement des anciennes habitudes, ses opérés guérirent et ses statistiques furent, dès le début, des meilleures — de 10 % de mortalité, il aboutit à 3 % seulement, résultat remarquable quand on songe qu'il opérait tous les malades qui se présentaient et, le plus souvent, sans aucune préparation. Ceci prouve l’excellence de sa technique initiale, qui sût, du premier coup, éviter les tâtonnements.

Cunéo, dans un travail sur le siège anatomique de l’hypertrophie prostatique, écrit :

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« Îl est curieux de constater qu’une fois de plus l'instinct chirurgical, ou, plus exactement, l’esprit d’observation d’un opérateur avisé, a eu raison contre les données fournies par une anatomo-pathologie traditionnelle. Si celle-ci n’eût pas été entachée d'erreur, l’énucléation de l'adénome périurétral par la voie haute, au lieu d’appa- raître comme une méthode révolutionnaire, eut été considérée depuis longtemps comme le procédé de choix. »

Actuellement que l’opération de Fuller-Freyer a définitivement gagné droit de cité dans la chirurgie urinaire, il nous à paru intéressant d'envisager une question qui, depuis plusieurs années, a beaucoup préoccupé l'esprit des opérateurs : celle des résultats éloignés de la prostatectomie transvésicale. Il est très utile, en effet, quand une intervention a été pratiquée avec succès un grand nombre de fois, de dresser le bilan de ses résultats et, en chirurgie urinaire, cet inventaire est d'autant plus intéressant que l’opération a pour but de porter remède à une véritable infirmité.

Nous avons vu, et tout le monde connaît la triste situation du prostatique.

À ce malade qui vient nous voir et nous demande de le soulager, que répondrons-nous ? La prostatectomie transvésicale, en effet, est et restera toujours une opération grave et dont le pronostic immédiat est toujours réservé ; il faut nécessairement connaître le profit que le malade peut en tirer avant de lui en faire subir les risques, et se demander dans quelles limites l'opération tient ses promesses, comment se maintient la guérison.

Cette question a fait l'objet d'importantes communi-

cations et a donné lieu à de très instructives discussions, soit au deuxième Congrès de l'Association internationale d'Urologie de Londres en 1911, soit plus récemment à la XX: session de l'Association française d'Urologie à Paris en 1920.

La question n’est pourtant pas épuisée et le débat définitivement clos, car, au milieu du chœur de louanges, certains faits défectueux furent signalés et certaines voix discordantes se firent entendre. )

De plus, en présence d’observations malheureuses, un certain courant d'opinion s'était formé en faveur d'opérations moins sanglantes et partant, moins périlleuses ; aussi le Docteur Pasteau pouvait-il s’écrier :

« En écoutant les divers opérateurs qui se sont succédés ici, il m'a paru que l'impression qui se dégagerait volontiers de notre discussion serait celle-ci : une prostatectomie bien faite pour hypertrophie simple de la prostate ne peut donner que de bons résultats tant immédiats qu'ultérieurs ; toujours les urines restent claires ou le deviennent après l'intervention, et l'évacuation complète de la vessie est presque absolument certaine ; la prostatectomie prolonge la vie dans des conditions extraordinaires ; elle n’est jamais suivie de récidives car si on trouve plus tard un nouvel adénome, c’est qu’il a été oublié lors de la première opération et il s’agit alors, à proprement parler, d'une continuation, non d’une récidive ; la faute en est seulement à l’opéra‘eur ; enfin, le développement ultérieur d’un néoplasme malin doit être considéré comme impossible et M. Marion a pu conclure qu’ « après la prostatectomie, l: cancer de la région prostatique disparaît ».

« Tel que, ce tableau est trop beau. Il me rappelle une discussion restée fameuse dans une autre enceinte, où un de nos plus fougueux professeurs déclarait ex cathedra : « On ne meurt plus d’appendicite >». Hélas, on en meurt moins, sans doute, mais on en meurt encore ; et cela n’est pas toujours par la faute des chirurgiens.

« À la vérité, les opérations paraissent, parfois un peu trop belles dans les congrès, chacun de nous ayant tendance à prendre ses exemples pas tout à fait au hasard : les conclusions s’en ressentent et, si elles sont trop absolues, outre qu’elles deviennent exagérées pour les malades, elles peuvent aussi devenir dangereuses pour les chirurgiens euxmêmes à bien des points de vue. Il faut éviter de laisser entendre ou même de faire entendre que ce qui est possible en réalité, ou même fréquent, devient toujours la règle. ».

Nous n’envisagerons dans cette étude que les résultats éloignés de la prostatectomie hypogastrique totale pour hypertrophie prostatique, l’adénome étant cliniquement diagnostiqué et autant que possible histologiquement vérifié.

Nous laisserons donc entièrement de côté la question de la mortalité opératoire et des suites immédiates pour n’envisager les résultats de la prostatectomie que quand ils sont définitivement acquis.

Quelle date peut-on fixer pour cette étude ?

Evidemment, on peut, le plus souvent, admettre avec le Professeur Escat que : « lorsqu'un prostatique quitte la clinique ou bien l'hôpital, bien guéri, vidant bien sa

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vessie et ayant des urines claires, il est à l'abri de toutes surprises du fait de son ancienne maladie »; mais nous verrons que, d'une paït, il n’en est malheureusement pas toujours ainsi et que, d’autre part, certaines séquelles sont susceptibles de disparaître par la suite. Nous prendrons donc comme date limite le délai de six mois, qui est évidemment un peu arbitraire, mais, au delà duquel, la situation du malade ne risque guère de se modifier.

Il est malheureusement souvent fort difficile de retrouver les anciens opérés et dé se livrer sur eux à des recherches instrumentales qui, évidemment, donnent plus de ceïtitude qu’une réponse aux questions posées ; de plus, les observations, pour être vraiment instructives, devraient être complètes : mentionner l’état du malade avant son opération, l'opération elle-même avec tous les détails désirables, l'analyse histologique de la tumeur enlevée, la convalescence avec tous ses incidents, les soins post-opératoires, l’état futur du prostatectomisé avec l'examen clinique et endoscopique de l'appareil génito-urinaire et enfin l'examen post-mortem de la région prostato-vésicale.

En parcourant, d'ailleurs, la communication d’Ertzbischoff, sur les complications éloignées de la prostatectomie, on se rend compte des difficultés auxquelles s’est heurté l’auteur pour l'étude des 1573 cas qu'il a pu recueillir et qui se répartissaient entre une trentaine d'opérateurs.

En outre, un grand nombre d’anciens opérés ne viennent plus trouver le médecin et ne donnent plus signe de vie. Faut-il en conclure que ces abstentionnistes s’estiment fort satisfaits du résultat de leur opération, et qu'ils ne viennent plus voir le chirurgien parce qu'ils n’ont plus besoin

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de lui ? Le cas doit être assez fréquent et Cuthbert Wallace définit bien la mentalité du prostatectomisé quand il écrit :

« Souvent, le chirurgien estime que l'opération a réussi, alors que le malade, b'en que paraissant guéri, a l'impression que tout ne va pas bien. Dans la prostatectomie, c’est le malade qui se croit guéri, alors que le chirurgien craint toujours qu’il n’y ait pas un complet retour à la normale. Il n’y a pas d'opération en chirurgie sur les. résultats de laquelle les malades soient aussi enthousiastes et 1l leur est difficile de noter les suites fâcheuses qui restent. »

Dans d’autres cas plus rares, mais qui existent, comme nous avons pu personnellement nous en rendre compte, le prostatectomisé est de l’avis du fabuliste quand il dit « pourvu qu’en somme je vis, c’est assez, je suis plus que content ! ». Ces malades, en général prostatiques de longue date, rétentionnistes complets avant l'intervention, estiment qu'ils ont perdu le droit d’être exigeants, ils n’ont pas tiré de l'opération tout le résultat qu’on leur en avait fait espérer, mais ils sont, en somme, améliorés, ont échangé leur infirmité contre une autre moins désagréable, et, ayant dans le fond conservé un fâcheux souvenir des quelques semaines passées au lit, l’hypogastre ouvert, et la vessie à l’air libre, ils ne tiennent aucunement à faire de nouveau connaissance avec les tubes de Freyer ou avec les indexs énucléateurs ; leur ambition modeste se contente de recourir de temps en temps à la sonde, ou aux conseils intéressés de pharmaciens ou d’herboristes compétents.

Enfin, dans un grand nombre de cas, le prostatectomisé, déjà d’un certain âge, est mort pour une cause, ou

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une autre, urinaire ou non, et comme le dit Escat : « Dans cette chirurgie de la vieillesse, les recherches et les appréciations des suites éloignées sont difficiles, la survie naturelle à cet âge étant naturellement réduite. »

Nous réunirons, dans cette étude, les faits les plus démonstratifs qui ont déjà été publiés, les quelques observations inédites qu’on a bien voulu nous communiquer et les résultats des recherches personnelles que nous avons pu faire sur d’anciens opérés, qui ont accepté de subir à nouveau le contact brutal des explorateurs divers, certains, parmi eux, bénéficiant d’ailleurs d’un traitement prolongé pour compléter l’œuvre opératoire.

Nous aurons d’ailleurs l’occasion de signaler un certain nombre de résultats défectueux, car c'est fatalement ceux-là qui nécessitent une nouvelle hospitalisation et, par conséquent, nous permettent de reprendre contact avec les anciens opérés.

Devant ces insuccès, nous serons amené à nous demander le pourquoi, et nous rechercherons les moyens de les rendre plus rares.

Nous nous efforcerons ensuite de démontrer que ce que l’on est convenu d'appeler hypertrophie prostatique peut être dû à un certain nombre de causes autres que le développement d'un adénome périurétral et que, à ces causes diverses, il paraît judicieux de ne pas opposer, si l’on veut un succès, une thérapeutique unique, maïs assouplir la technique de Freyer et la rendre apte à résoudre toutes les difficultés.

Enfin, nous montrerons que l’on s’est peut-être jeté sans discernement à la suite de Freyer, qu’on est devenu un

peu trop hardi en présence des succès enregistrés, qu'une cause des insuccès réside peut-être dans la croyance parmi les chirurgiens que la prostatectomie transvésicale est une opération facile, à la portée de tous, et qu'un chirurgien, qui enlève brillamment un utérus dans le délai minimum, peut, sans apprentissage aucun, enlever un adénome.

« L'opération de Freyer, écrit Pauchet, restera tou jours entre les mains de tous les chirurgiens, même entre les mains de ceux qui pratiquent peu de prostatectomies,. l'opération de choix, parce que simple, facile. »

Or, si on considère l'opération, comme nous le faisons, du point de vue des résultats éloignés, nos conclusions seront tout autres.

Nous estimons, en effet, que les urinaires sont des malades tout à fait différents des malades ordinaires, candidats à une opération chirurgicale quelconque. Chez eux, l’état général est souvent plus atteint que l’état local et si celui-ci conditionne évidemment celui-là, par contre, c’est bien plus souvent du premier dont il faut tenir compte que du second. 3

De plus, chez les urinaires, une énorme complication surgit et un grand point d'interrogation doit toujours être posé devant le pronostic, quelle que soit la bénignité de l'opération, par ce seul fait qu'il faut que le malade pisse ou meure. On peut ne pas alimenter par la voie buccale un opéré des voies digestives supérieures, on peut constiper un opéré du rectum ; un opéré urinaire doit pisser, et pisser beaucoup et pisser quand même, et nul, même le plus savant, ne peut jamais prédire quel sera le résultat

de ce contact de l'urine avec une plaie fraîche, ou quel sera le contre-coup de l’opération sur un rein déficient.

Comme l'écrit le Professeur Legueu, dans sa préface du Traité chirurgical d’'Urologie, « toutes les affections des voies urinaires sont dominées par une influence supérieure, étrangère à la localisation qu’elles affectent. La maladie qui les atteint est bien moins ’ Te Ge d’un organe que la maladie d’un appareil. »

Nulle opération, comme celle de Freyer, n’exigera plus de minutie, plus de patience, plus d’ingéniosité et surtout moins de brio. Pour aucune autre, les soins pré ou post-opératoires n'auront plus d'importance, comme nous tâcherons de le mettre en valeur ; pour aucune autre comme pour celle-ci, le chirurgien, après l’acte opératoire, aura le devoir de ne pas se frotter les mains de contentement, ni de partir d’un cœur joyeux ; car, c’est seulement après elle que les soins minutieux, complétant l'intervention, pareront à toute éventualité et, tout en modifiant par une surveillance incessante le pronostic immédiat, travailleront ainsi à l'amélioration des résultats éloignés.

Et nous terminerons ce long exposé, rendu pourtant nécessaire par la complexité de la question et la nécessité, en déblayant les accessoires, de bien serrer l’essentiel, car en matière de prostatectomie, on ne saurait être trop précis, en citant le début d’une communication du Professeur Escat, le 8 octobre 1920, à l'Association française d'Urologie, qui illustre d’une manière saisissante les quelques idées que nous avons l’intention d'exposer au fur et à mesure que nous étudierons les divers résultats éloignés de la prostatectomie transvésicale,

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« L’inocuité et la valeur thérapeutique de la prostatectomie transvésicale dépendent, non seulement des conditions de résistance du malade avant l'opération, mais encore de la technique opératoire utilisée et des soins post-opératoires.

« Plus on pratique cette intervention, plus on se rend compte qu'elle n’est pas l'opération simple et aveugle où la dextérité et la force physique de l’opérateur solutionnent tout le problème thérapeutique en amenant, dans le ternps le plus rapide, aux yeux du spectateur émerveillé, la tumeur prostatique.

« L'ouverture de la vessie en un temps, vrai coup de poignard pour certains chirurgiens, le chvage et l’extraction ultra-rapide de l’adénome, le placement du gros drain de Freyer, tel devait être le nouveau coup de maître garantissant les suites. Si la complaisante nature s’accommode dans bien des cas des conditions les plus fâcheuses et guérit quand même, je n’ai pas à insister cependant sur les risques qui attendent une technique trop simpliste.

« La physiologie pathologique des prostatectomisés, l'interprétation des accidents et des insuccès commandent une technique attentive et complète. Nulle intervention n’exige plus de précision dans la manœuvre, plus de soins rationnels dans les divers temps. La vie des opérés, comme l’évolution régulière et rapide des suites, tiennent ici à bien peu de chose.

« Sans sortir de la simplicité chirurgicale géniale que Freyer a donnée à cette intervention, il est indispensable d’en soigner tous les détails et de chercher sans cesse à les améliorer, car il faut l’avouer, le dernier mot de la techr::aue est bien loin d’être dit ».

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La première question que nous nous poserons sera celle des RÉSULTATS ANATOMIQUES de l'opération de Freyer et de ses conséquences sur le nouveau trajet que suivra l'urine. :

Nous appuyant ainsi sur ces premières constatations, nous demanderons ensuite à la clinique quels sont les RÉ- SULTATS FONCTIONNELS URINAIRES, éloignés ; puis nous envisagerons les RÉSULTATS FONCTIONNELS GÉNITAUX.

Nous verrons ensuite plus rapidement, parce que moins fréquents, les ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES ÉLOI- GNÉS. |

Nous nous arrêterons plus longuement sur l’importante question des RÉCIDIVES.

Enfin, conséquence de tous ces divers effets, nous étudierons les résultats de l'opération sur le PSYCHISME, L'ÉTAT GÉNÉRAL et la SURVIE.

Nous chercherons, chemin faisant, appuyé sur des faits précis, le POURQUOI DES INSUCCÈS et nous résumerons les différentes méthodes ou détails de technique particuliers qui nous paraîtront susceptibles d'améliorer les divers résultats éloignés de l'opération de Fuller-Freyer.